脊柱内镜下腰椎管减压术后连续医用三氧椎管内注射治疗腰椎管狭窄的临床研究

王凤林¹ 刘圣莲² 李再宝³（1. 临沂市康复医院；2. 临沂市中医医院；3. 临沂市第四人民医院）

目的：探讨LSS的治疗方法。

方法：将60例LSS随机分为两组，各30例。两组均行UBE椎管减压术，术后对照组常规处置，观察组给予医用三氧。观察两组疼痛及刀口愈合情况。 

结果：观察组VAS、刀口肿胀及渗出评分改善程度就优于对照组（P＜0.01）。

结论：对行UBE椎管减压术的LSS患者术后给予医用三氧有助于增强镇痛效果，加快刀口愈合。 

关键词：腰椎管狭窄症；脊柱内镜技术；椎管减压术

腰椎管狭窄症（Lumbarspinestenosis，LSS）是老年人常见的一种慢性退行性病变，以腰部疼痛，下肢麻木、无力、感觉减退，间歇性跛行等为主要症状。其主要原因是随着年龄增长，腰椎及黄韧带增生、肥厚、退变，导致椎管或神经根管矢状径狭窄，压迫脊髓神经及周围血管，造成神经血管发生炎症粘连、充血、水肿，若并椎间盘突出则症状加重。目前，临床上常采用药物、针灸推拿理疗、椎管内注射、减压手术等治疗。但椎管减压术被认为是唯一的根治手段。近年来，随着微创技术的发展，脊柱内镜手术逐渐应用于该病治疗。2021年3月份以来，本院采用单侧双通道内镜技术（Unilateralbiportal endoscopic，UBE）治疗该病。该手术是于脊柱一侧入路，行双侧椎管减压，即脊柱内镜单侧入路双侧减压（Endo-ULBD）。有研究报道，脊柱内镜术后发生感染的机率为0.73%～3.20%。相比于脊柱开放式手术，微创脊柱内镜术术后手术部位感染因发生率低而一直未受到重视，加之腰椎管狭窄症患者多为中老年人，也容易出现伤口渗血、红肿、愈合时间延长情况。为此，笔者充分利用疼痛科优势，于术后对行ULBD患者给予医用三氧椎管内注射治疗，取得了良好的效果。 

1.1 一般资料 

选择本院2021年7月—2022年9月收治的60例患者。纳入标准：经临床症状及CT、MRI检查确诊；单一节段腰椎管狭窄；DR过伸过屈位不存在节段不稳或滑脱；保守治疗3个月以上无好转。排除标准：有腰椎手术史者；伴腰椎感染、肿瘤、强直性脊柱炎等无菌性炎症症状者；不能耐受麻醉者；失访者。将纳入患者随机分为两组，各30例。对照组：男12例，女18例；年龄45～78岁，平均（64.03±12.54）岁；病程1.5～12年，平均（4.37±0.87）年；发病部位：L4/5椎管狭窄21例，L5/S1椎管狭窄9例。观察组：男10例，女20例；年龄46～80岁，平均（63.87±11.85）岁；病程1.5 ～12年，平均（4.59±0.31）年；发病部位：L4/5椎 管狭窄19例，L5/S1椎管狭窄11例。两组一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具可比性。本研究经伦理委员会审批，所有患者签署知情同意书。 

1.2 方法 

两组均行UBE椎管减压术，即：患者全麻后俯卧位于手术台上，放置U型软垫，腹部悬空，于治疗椎管一侧建立内镜观察通道（切口长0.5cm）及操作通道（切口长1cm）；常规灌注冲洗保持清晰手术野，据狭窄情况适当去除两侧上椎板下缘、下椎板上缘、上下关节突内侧缘，去除两黄韧带，显露硬膜囊、神经根，并用神经剥离子行椎管两侧及神经根管探查，以达到充分松解粘连、挤压，最后探查止血，减少渗出，缝合刀口。观察组术后经操作通道植入一次性使用无菌硬膜外导管距硬膜囊后约1cm处，刀口缝合时使用缝合线固定，以防止导管进出；两刀口均缝合后，经硬膜外导管回抽无血、无液后，缓慢注入30μg/mL医用三氧10mL，注射完毕，导管端打结，盘曲导管，覆盖在无菌敷料下，再于术后第1～5天每天分别重复上述注射一次，6次后拔除导管，每次注射严格无菌操作；常规每日刀口消毒，更换无菌敷料。对照组常规刀口缝合、覆盖无菌辅料，术后每日刀口消毒，更换无菌敷料。 

1.3 指标评定 

腰腿痛VAS评分：采用视觉模拟量表（VAS）评定，总分0～10分，分数越高表明疼痛程度越重。刀口症状评分：术后刀口有无肿胀、渗出，各自计0～4分，分数越高表明症状越重。 

2.1 两组VAS评分比较 

经 Mauchly's检验，两组患者手术前后不同时点VAS评分满足球形假设（x²=7.33，P=0.197)，治疗方法、时间存在交互效应（F=24.85，P＜0.001），需分析治疗方法、时间的单独效应。两组VAS评分在术前1天差异无统计学意义，术后第1天、第5天、第12天差异均有统计学意义，观察组评分均低于对照组。两组组内VAS评分球形假设条件满足（x²= 10.44，7.04；P＞0.05），VAS评分不同时点间差异均有统计学意义（F=529.86，181.76；P＜0.01)。两两比较表明，各时点间VAS评分比较均有统计学意义（P＜0.01），随时间延长VAS评分呈下降趋势。见表1。

表1 两组治疗前后腰腿痛VAS评分比较（`x±s，分）

2.2 两组刀口愈合情况症状评分 

2.2.1 两组刀口肿胀评分 

经 Mauchly's检验，两组术后不同时点刀口肿胀评分满足球形假设（x²=5.38，P=0.068），治疗方法、时间对刀口肿胀评分不存在交互效应（F=0.43，P=0.643），需分析手术方法、时间的主效应。手术方法对刀口肿胀评分的主效应具有统计学意义（F=5.25，P=0.026）。时间因素对刀口肿胀评分的影响具有统计学意义（F=200.94，P＜0.01），两两比较显示：术后各时点刀口 肿胀评分比较有统计学意义（P＜0.01）。见表2。 

2.2.2 两组术后刀口渗出评分 

经 Mauchly's检验，两组术后不同时点刀口渗出评分不满足球形假设（x²=7.31，P=0.026），校正后ε=0.813，手术方法、时间对刀口渗出评分不存在交互效应（校正F=0.768，P=0.445），需分析手术方法、时间的主效应。手术方式对刀口渗出评分的主效应无统计学意义（F=2.32，P =0.139）。时间因素对刀口渗出评分的影响具有统计学意义（F=72.55，P＜0.001），两两比较显示：术后各时点间刀口渗出评分均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗后刀口症状评分比较（`x±s，分）

与单通道内镜技术不同，UBE需要建立两个通，即内镜通道和操作通道，两通道相距约3cm。内镜直视下通过操作通道植入等离子电极、磨钻、髓 核钳等器械，进行镜下手术操作，去除部分骨质、黄韧带或伴去除突出的椎间盘，从而扩大椎管内容积，去除神经根、硬膜囊受压因素，同时可行神经根粘连松解，达到根治目的。与开放性手术相比，UBE保留了椎旁肌，减少椎旁骨、关节和韧带的损伤，有利于减少患者（尤其糖尿病患者）感染和术后的应激性损伤。尽管手术期间谨慎操作，以避免神经、硬膜囊损伤并及时止血，但也难免对神经、硬膜囊刺激，加重其水肿，对术后康复产生影响。由于本手术切口为1类切口，临床上禁止使用抗生素预防感染，所以术后存在手术部位感染风险。虽然腰部皮肤血供丰富，属于多源性血管供血，切口一般容易愈合。但腰椎管狭窄症患者多为中老年人，体质较差，如果患者存在贫血、低蛋白血症及结核、糖尿病等，则可导致切口愈合障碍。手术期间使用等离子消融以消除皮下脂肪组织，可引起局部缺血、坏死，形成液体，积聚并从伤口内流出，不合并感染时切口多轻度发红，若存在感染则严重影响切口愈合。同时，因创伤引起局部血液循环障碍导致切口愈合所需要的养分和氧气减少，也影响切口愈合。另外，手术的技巧、手术前住院的时间、年龄等对切口愈合也产生影响。 

三氧是一种强氧化剂，易溶于血液和组织液中，改善局部缺氧，通过氧饱和作用生成的复合物是机体的重要组成部分；三氧在一定浓度下具有免疫激活、调节作用、激活抗氧化酶和清除自由基作用。目前，医用三氧局部注射已广泛应用于临床疼痛治疗。本研究将其应用于UBE术后，结果显示:观察组术后VAS评分、刀口肿胀及渗出评分均优于对照组。提示医用三氧椎管内注射治疗有利于疼痛缓解及刀口愈合。其机制可能为：①灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症；②抑制缓激肽的释放和炎性介质PGs的合成，可以减轻疼痛；③刺激细胞因子的释放来中和局部炎性介质，如：IL-1、IL-2、IL- 15、TNF，减轻炎症；④促进免疫抑制因子的释放，如：TGF-β1、IL-10，抑制免疫性反应；⑤三氧注射时可产生“化学针灸”的作用，起到止痛效果；同时，三氧可以抑制无髓伤害感受器并通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽来激活抗伤害系统产生止痛效果；⑥三氧可以使内皮细胞释放NO，使血管舒张减轻局部组织缺氧，促进炎症的消退。在安全性方面，德国医学界曾组织进行了医用臭氧治疗后回顾性分析，副作用为十万分之七，未有伤残、死亡报道。所以医用三氧是一种安全、有效、简单的治疗方法。 

综上所述，在脊柱内镜下椎管减压术治疗腰椎管狭窄症术后连续医用三氧椎管内注射，具有镇痛快、刀口愈合期间并发症少等优势，值得在临床上推广应用。

----本文摘自《山东医学高等专科学校学报》2023年第45卷第5期

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