硬膜外联合臭氧及注射消炎镇痛液在治疗带状疱疹后神经痛中的应用
硬膜外联合臭氧及注射消炎镇痛液在治疗带状疱疹后神经痛中的应用
赵松阳1，倪家骧2（1.郑州大学第五附属医院中医科；2.首都医科大学宣武医院疼痛科）
目的：评价应用硬膜外联合注射消炎镇痛液和臭氧治疗带状疱疹后神经痛的效果。
方法：选择40例带状疱疹后神经痛患者随机分为两组，分别为消炎镇痛液组（Ａ组）和联合臭氧治疗组（Ｂ组），记录相关时间点的视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评分。
结果：B组治疗后的VAS评分明显降低。
结论：硬膜外联合注射消炎镇痛液和臭氧治疗带状疱疹后神经痛有效。
关键词：硬膜外；消炎镇痛液；臭氧；带状疱疹
带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是带状疱疹皮疹结痂愈合后持续1个月及以上的皮损区域疼痛，是带状疱疹常见并发症，是难治的病理性神经痛的一种。PNH的临床表现为皮损部位针刺样、烧灼样、电击样、刀割样、撕裂样等神经病理性疼痛，严重者出现痛觉过敏、痛觉超敏和感觉异常。老年患者中出现PHN的比例较高，疼痛持续时间甚至可达数十年，多数由于疼痛剧烈严重影响睡眠及生活质量，部分患者有自杀倾向，是目前疼痛学界广泛关注的问题之一。PNH完全治愈率较低，患者的治愈率和年龄、病程及疱疹病毒对神经损伤程度关系密切，大多数治疗方法很难完全消除疼痛，硬膜外置管连续输注消炎镇痛液是治疗PNH的有效手段之一。本研究观察通过CT或C臂引导下硬膜外置管给予连续输注消炎镇痛液或联合臭氧注射，为带状疱疹后神经痛患者探索更多的治疗方法。
1.1 一般资料
选择2020年9月至2021年9月于宣武医院疼痛科确诊为带状疱疹后神经痛的住院治疗患者40例，其中男17例，女23例；年龄43～85岁；其中颈胸段36例，腰段4例；病程1个月～7年。采用随机分组法分为两组，Ａ组：硬膜外腔连续输注消炎镇痛液；Ｂ组：硬膜外腔连续输注消炎镇痛液联合臭氧注射。
1.2 选取标准
（1）疱疹皮损区结痂愈合后疼痛持续存在1个月以上；（2）视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评分5～10分，疼痛严重影响生活和工作，其他疗法均无显著疗效；（3）病变位（颈胸腰部及四肢）适合硬膜外置管；（4）疼痛范围在３个脊神经节段内。排除标准：（1）头面部疱疹；（2）轻度皮损的疱疹；（3）伴有较重器官损害及其他疾病不适合置管；（4）凝血功能异常；（5）具有智力障碍不能配合；（6）严重脊柱畸形及脊柱手术后不适合置管；（7）对神经阻滞药物过敏。
1.3 治疗方法
患者入院后全部签署知情同意书并完善各项术前检查，做好术前准备后，在手术室操作置管，A、B两组均在CT或C臂引导下取患侧向下侧卧屈膝屈髋位，选择疼痛部位的脊神经支配节段的下一个棘突间隙确定穿刺部位标记。常规进行消毒铺巾，给予定点部位局部浸润麻醉后，经患侧或健侧椎板间向患侧硬膜外腔穿刺，当穿刺针突破黄韧带成功进入患侧硬膜外腔后，将针尖斜面转向患侧45°，通过硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管到达病损节段，预先用25G注射器针头在硬膜外导管自头端每隔1cm扎1个孔，共5孔，有助于药液更好地扩散，CT或C臂确认导管在病损节段，置管成功后回抽无血和脑脊液，向导管内注入碘海醇注射液2～3ml，CT或C臂扫描显示造影剂均匀分布于相应患侧病损节段硬膜外侧间隙。再向硬膜外注入0.5％盐酸利多卡因5ml，20min后患者主诉疼痛感觉消失并出现麻木。硬膜外导管经皮下通道引到健侧合适位置固定，接导管接头后辅料覆盖，连接250m的电子输注泵，初始流速调整为5ml/h，追加5ml，锁定时间60min，后续根据患者疼痛缓解情况酌情调整。A、B组消炎镇痛液组成：浓度为2％的盐酸利多卡因50ml＋注射用甲波尼龙琥珀酸钠20ｍg＋硫酸庆大霉素注射液1ml，并用0.9％生理盐水稀释至250ml。Ｂ组患者每日持续泵入消炎镇痛液外，隔日经硬膜外导管缓慢注入臭氧，注入过程中询问患者感受，如有不适立即停止注入并注意观察，颈椎置管患者给予25μg/ml臭氧5～10ml，T3以下置管患者给予30μg/ml臭氧10～20ml。A、B组患者均给予连续硬膜外腔镇痛治疗，疗程2周后VAS评分≤3分为治疗有效，如患者自觉疼痛缓解不满意，则治疗满4周后结束治疗。两组患者治疗时间均为2～4周，拔出导管，停止治疗并出院。
1.4 疗效评判方法
以VAS评分评估患者疼痛变化，记录入院时、出院时、出院3个月、6个月VAS评分，从而评估两种方法的疗效。
1.5 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件进行分析，计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用theMann－Whitney检验法分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
两组患者对比入院时VAS评分，出院时均显著降低；两组患者出院3个月及6个月的VAS评分较入院时低；出院后、出院3个月和出院6个月VAS评分，B组均低于A组。见表1。
表1 两组不同时点VAS评分（分）
注：与治疗前比较，*P＜0.05；与同一时期A组比较，#P＜0.05
带状疱疹后神经痛发病机制目前尚不清楚，普遍认为病因为人体感染水痘－带状疱疹病毒后（Varicella-zostre，Virtus，VZV），当人体免疫力下降时，人体对病毒抵御能力下降，正常情况下潜伏在脊髓背根节内的病毒向神经远端蔓延至皮肤或近端侵犯中枢神经系统，引起外周及中枢神经系统损害产生一系列临床症状。虽然目前有带状疱疹疫苗上市，但由于疫苗刚上市，比较紧缺且昂贵，接种率较低，带状疱疹发病率居高不下。尤其体质较差的中老年患者，发生带状疱疹治疗不及时，抑或用药不规范导致症状较重，皮疹消退后神经损伤较重，此时的神经损伤较难恢复，遗留有一系列病理性神经痛。
临床上常用的治疗方法：（1）药物治疗，包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药、利多卡因贴剂、阿片类药物、营养神经药物。（2）微创治疗，包括神经介入治疗和神经调控治疗。（3）其他治疗，包括物理因子治疗、中医综合治疗、臭氧治疗。目前为止还没有针对PHN能起到根治性作用和远期疗效好的治疗方法，在临床上如何通过综合治疗缓解PHN患者疼痛、提高生活质量和消除焦虑抑郁症状，是相关领域医师关心的问题之一。常用治疗方法均可不同程度缓解疼痛，但是目前针对PHN采用一种药物或治疗方法疗效欠佳，在诸多治疗方法中，口服药物是基础治疗，但大量口服药物的患者，疼痛缓解过程较慢，不良反应较大，治疗时间较长，长时间服药机体会产生抗药性，治疗效果不理想。使用无水乙醇和酚甘油进行神经毁损治疗弥散范围难控制，毁损范围容易过大或欠缺，出现并发症较多，风险较大，逐渐被射频神经毁损取代。在神经毁损中，颅神经毁损一般能取得良好的疗效，但操作要求较高，难度较大，不利于广泛推广。在脊神经毁损过程中，神经毁损为不可逆的治疗，在神经支配区会产生感觉麻木甚至痛觉消失等去疼痛后综合征；另外病史较长的PHN患者，神经发生可塑性改变，病变不一定局限在背根神经节及外周神经，可能侵犯背根神经节以上的神经结构，单纯的外周毁损达不到止痛效果。鞘内药物输注和脊髓电刺激治疗在PHN治疗中疼痛缓解程度明显提高，由于治疗费用高，操作难度大，技术要求高，目前难以较大面积推广。
硬膜外置管连续阻滞是一种有效的治疗方法，特别是对病程在6个月以内的患者。本研究采用常用口服药物联合微创介入硬膜外持续输注消炎镇痛液与臭氧治疗，能提高PHN治疗的有效率，不但可以减少口服镇痛药物的用量，而且降低药物不良反应，还可明显改善患者生活质量。
本研究对PHN患者采用CT或C臂引导下患侧硬膜外腔侧间隙精确穿刺置管，连续2～4周长时间的连续输注消炎镇痛液加上臭氧注射联合治疗，将药物直接连续注射到病变部位的背根神经节周围。这些药液一方面阻断了交感神经传导，改善病变区域脊神经血液循环及营养状况，缓解神经根炎性水肿，促进受损神经的修复；另一方面阻止了病毒逆行侵入中枢神经系统引起中枢神经损害。再者药液阻断了疼痛向中枢传递，既能达到镇痛效果，又对神经无损伤，阻断疼痛加重的恶性循环。两组患者出院时VAS评分较入院时均有明显降低，可以证明硬膜外背根神经节精确给药疗效是明确的。出院后3个月和6个月以后VAS评分仍明显低于入院时评分，说明硬膜外连续给药治疗后效果比较持久，是治疗PHN比较有效的方法。
臭氧（ozone）亦称三氧、活性氧，性质很不稳定，会自动分解为氧气，20℃时其半衰期约为20～30min。在一定浓度下可激活抗氧化酶，清除自由基，氧化神经表面及周围粘连组织，可抑制致痛物质的释放，产生镇痛作用；臭氧抑制引起炎症的细胞因子及免疫抑制因子释放，扩张血管，改善局部血液循环和营养状况，促进炎症吸收，减轻神经根水肿。本研究中Ｂ组患者增加臭氧注射治疗后VAS评分均优于Ａ组，考虑其机制为臭氧注射至病变的背根神经节周围，既能产生镇痛作用，又能抗炎、氧化及免疫调节，减轻神经根的炎症及水肿，从而达到治疗效果。本研究中，对比两组患者出院3个月、出院6个月时疼痛减轻程度发现，B组患者疼痛减轻明显优于A组，说明连续硬膜外腔消炎镇痛液治疗带状疱疹后神经痛有效，同时增加臭氧注射后效果更佳。
综上所述，连续硬膜外腔消炎镇痛液联合臭氧输注治疗带状疱疹后神经痛，综合考虑了各种治疗方法的利弊，本治疗能有效缓解疼痛，是目前治疗PHN一种较理想的方法，在严格把握适应证时可产生积极的临床价值。
----本文摘自《内蒙古医学杂志》2023年第55卷第8期
臭氧也俗称三氧，是氧的同素异形体，分子O3，分子量48，是地球大气中的一种微量气体，在常温常压下，稳定性极差，可自行分解为氧气，分解周期为25分钟左右。在常温下，臭氧是一种天蓝色腥臭味气体，液态呈深蓝色，固态呈紫黑色。它存在于大气当中，自1840年德国化学家舍拜恩在电解稀硫酸时发现了以后，就陆续被广泛的应用于公共卫生及医疗卫生等领域。
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