椎间盘切除术与O3注射溶核术重叠治疗腰椎间盘突出症的临床观察
椎间盘切除术与O3注射溶核术重叠治疗腰椎间盘突出症的临床观察 （附87例报告）
李新民 苑青龙 姚勇 史进
（济南军区解放军456医院医学影像科，山东 济南；250031）
摘要：目的：观察PLD与POC重叠治疗腰椎间盘突出症的优势及不良反应。方法：第一步：经皮髓核摘除，钳夹髓核尽可能充分。第二步：超氧治疗，采用等压下饱和式循环氧化。结果：87例病人重叠治疗，一次治疗优良率达89.7%。结论：PLD与POC重叠治疗颈、腰椎间盘突出症，提高了一次治疗的成功率。扩大了两种方法单用的适应症范围。
关键词：腰椎间盘突出症；经皮髓核摘除；O3髓核消融；重叠治疗。
经皮穿刺椎间盘髓核摘除术(APLD)是国内上个世纪九十年代开展的微创技术，直到今天仍然是一种确实有效治疗方法。超氧（O3）髓核氧化消融技术（POC）是近几年在国内逐渐开展的又一新的微创技术，我们目前已经完成五百余例病人的治疗，疗效令人非常满意。在腰椎间盘突出中，巨大突出类型是一个治疗难点，单用两种方法之一治疗都存在一定的治疗缺陷。有很多病人因一次治疗的疗效不理想，最后只得开放手术治疗。自2004年我们开展超氧(O3)髓核氧化消融技术至今，选择椎间盘椎管内突出大于5mm、小于8mm的患者87例，采用两种技术重叠治疗，使一次治疗的优良率达到89.7%。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般临床资料
87例椎间盘突出患者，男48例；女 39例；年龄20～79岁，平均年龄41岁，病史1个月～20年。所有患者均表现为腰骶部、根性坐骨神经痛及下肢麻木，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，经CT或MRI检查证实为椎间盘突出。椎间盘突出最小5mm；最大突出8mm；一侧型突出59例；中央型突出28例。L3/4椎间盘9例、L4/5椎间盘52例、L5/S1椎间盘26例。
1.2仪器设备：
一、X线机：SIEMENS公司产CORSKOP-C型数字减影血管造影机。
二、椎间盘切吸装置：龙冠公司生产的颈腰合一椎间盘切吸系统。
三、臭氧发生器：意大利Ozoneline原装进口的E80型超氧刀。
四、穿刺针：日本八光锥形多侧孔空心针，直径为20～22G。
五、注射器：2~20ml各种规格医用塑料注射器。
六、氧气：高压瓶装医用纯氧。
1.3 手术方法：
术前30min肌注安定10mg，患者健侧卧位，髂骨过高者可采取下侧肢体屈曲、上侧伸直、腰下垫一枕头，以使椎间隙充分舒展开来，在C臂X线透视下病变椎间隙定位，皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，选择脊柱后正中线旁开8-12cm处为穿刺点，1%利多卡因局麻，用18G定位针在X线透视下行椎间盘穿刺，进针角度与躯干矢状面成45-60℃行侧后方入路穿刺。正侧位透视定位针尖位于椎间隙中央或后1/3区域，抽出定位针的活动针芯，行椎间盘髓核造影进一步明确椎间盘突出的程度、有无破裂及造影剂有无进入蛛网膜下腔，以及诱发根性疼痛。在定位针上套入逐级扩张器和工作套管，并将工作套管插入椎间盘内，用环锯切割纤维环，然后用髓核钳多角度多方向夹取髓核组织。最后将O3发生器与医用纯氧瓶连接，设定医用纯氧输入流量为1-4L/min，输出的O2-O3混合气体中O3浓度为35-45ug/ml，意大利Ozoneline的E80型臭氧发生器仪表可实时显示臭氧浓度，选用20-50ml注射器缓慢抽取O2-O3混合气体，抽取速度以保持O2-O3混合气体中O3浓度基本不变为准。分次匀速注入椎间盘内。切忌将气体完全推入以免导致纤维环破裂，透视下可见气体在盘内呈不规则带状弥散，以充分氧化髓核而不过度加大间盘内压力。而纤维环破裂者O2-O3混合气体易进入硬膜外腔，透视下显示为椎体后缘线带状透光影；然后退针至椎间孔后缘平面，造影确认针尖不在蛛网下腔的安全情况下，注入O2-O3混合气体10-20ml。可见O2-O3混合气体在腰大肌间隙弥散；拔除工作套管结束治疗，创可贴覆盖皮肤穿刺孔。
2 结果：
87例病人中有75例术后即感症状明显减轻，76例在3个月内症状完全缓解。9例经康复训练、局部治疗，6个月后症状也明显改善。2例随访1年以上，病情有反复，该2例同时伴有盘源性椎体Ⅰ度滑脱。按改良的Macnab疗效评定标准[1]，优66例，良13例，可8例，差0例。优良率为90.8%。所有病人重叠治疗不良反应与单一治疗无特殊差异。
参见改良的Macnab疗效评价标准（表1-2）[1]。
表1-2 Macnab疗效评价标准
Table 1-2 Evaluation criterion of modified Macnab method
疗效等级 临床表现
显效 症状消失，恢复正常工作活动
有效 症状明显消失，可做轻工作
一般 症状有所改善，不能工作
无效 症状无改善
3 讨论
2.1 经皮穿刺髓核摘除术： 经皮椎间盘切除术是通过在纤维环钻孔及切除一定量的髓核后，显著降低了间盘内压。使突出的椎间盘的表面张力减小、软化、缩小，进而缓解或消除了其对神经根及周围痛觉感觉器的压迫和刺激。我们认为经皮椎间盘切除术可能通过下面三种方式发挥其疗效。
(1)、显著降低椎间盘内压 椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性，指很小的体积改变就可以导致较大的压力变化[2]。当在纤维环钻孔并切除部分髓核后，椎间盘内压可显著下降。Kambin[3]等研究证实在纤维环开一窗口，椎间盘内压显著下降，从24kPa下降至2.624kPa。但是当纤维环破裂髓核脱出，纤维环钙化、椎间盘间隙明显狭窄或椎间盘退变严重时，椎间盘的弹性模量特性显著减退，切除间盘内髓核并不能有效地降低间盘内压力，因而在上述情况下，采用经皮穿刺椎间盘切除术治疗的疗效不佳。
(2)、减少突出部分的椎间盘的内容 在经皮椎间盘切除术时，不但可切除椎间盘中央部位的髓核，有时也可以切除椎间盘突出部位的部分髓核，甚至较大的髓核碎裂块，从而获得部分类似切开手术直接减压的效果。采用可屈性髓核钳及负压吸引下的操作均有助于达到此目的。对于更靠外侧的椎间盘突出，纤维环钻孔部位与其越接近时，也就越有可能切除突出部位的椎间盘组织。
(3)、改变髓核的突出方向 经皮椎间盘切除术不仅经后外侧入路切除部分髓核，而且在椎间盘的纤维环后外侧钻孔、开窗，使局部纤维环对髓核的包容力消失，此窗的存在人为地改变了髓核的突出方向，对椎间盘长期地持续减压起到了重要作用。术后患者下床活动可使残留的髓核从该处向纤维环外逸出。
2.2 三氧治疗机理 ：
国内外的研究表明[4-7]，椎间盘内三氧（O3）注射能使髓核原纤维基质和胶原纤维细胞脱水及衰退，形成一种椎间盘的“木乃伊化”，此现象可以使突出的椎间盘容量有效的减小，改善了压迫造成的静脉瘀血，改善了氧供应。神经根对组织缺氧很敏感，因此对疼痛有明显的治疗作用。另一个是直接的止痛和抗炎作用，作用机理是可以抑制前列腺素合成，抑制缓激肽和致痛复合物的释放，并且能够增加白介素、干扰素、肿瘤坏死因子、生长因子的释放。除了发挥髓核消融、消除炎症、改善缺氧及通过反射抑制不良刺激传递外，盘外超氧注射还有局部疏导和松解局部粘连及压迫的作用以及诱导体内产生内源性镇痛物质—脑啡呔，共同完成缓解疼痛的作用。优点：是目前痛苦最小、后遗症最少、并发症最少，对机体生理干扰最小、最安全的微创介入治疗。不足是：巨大间盘突出时，由于穿刺角度受限和病变髓核向后偏移太多，氧化通道不畅时超氧治疗作用较弱，因此对脱出的髓核氧化发挥不了应有的治疗作用。
2.3 PLD与POC重叠治疗的合理性：
首先经皮穿刺取出一定量的髓核后，就可以立即减轻了髓核内压力，也同时疏通了氧化通道，使O3氧化面积明显增大。在一定压力下，采用低压循环注射氧化法，充分发挥O3气体弥散特性，可接触氧化到更多的髓核组织，尤其是巨大的突出至椎管内的和向下脱垂的髓核组织，使之得充分彻底的氧化消融。重叠治疗的优点主要有：直接摘除部分髓核，减压效果更快，早期疗效明显；去除了部分髓核后，残余髓核所需的吸收时间更短缩短了康复周期；突出盘外的髓核被氧化的面积更大、效率更高，解决了过去两种方法都难以解决的问题；另外经皮椎间盘切除术并发椎间盘炎的发生率在1%左右，除因椎间盘组织结构特点及血运差对感染抵抗力弱外，髓核钳多次插入与抽出导致细菌感染及化学性刺激而引起椎间盘的炎症；应用O3的抗炎作用拮抗炎症反应中免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而最大限度的消除椎间盘术后椎间盘的炎症；应用O3能刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，达到椎间盘术后短时间内疼痛得到缓解；应用O3的氧化能力迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核发生变性、干涸、萎缩，进一步使突出的髓核回缩缓解神经根压迫。相对拓宽了适应证，加大了介入微创技术在腰椎间盘突出症治疗的临床应用空间，提高了治疗的有效率。
2.4 适应证与禁忌证
适应症：与超氧消融和经皮摘除的适应证相同[4]，只是特别选择：1 、CT 或MR在影像显示向椎管内突出5-8mm者，突出物边缘完整。2、突出的软组织影内的钙化面积不能超过2/5。3、 患者临床表现压迫症状明显，尤其是坐、卧、站三种体位明显有差异，与影像学检查吻合。4、 椎间隙变窄不小于正常的1/2，必须满足置入经皮切吸的工作套管。
禁忌证：1、与两技术的基本适应证相同[6-11]。2、患者一般情况差，不能耐受整个治疗过程。3、突出物大于8mm边缘不完整。4、影像资料显示有髓核椎管内游离。
作者 ： 李新民 1965年生 汉族 安徽籍 副主任医师
研究方向： 介入微创技术在颈、腰椎间盘突出症治疗的临床应用
通讯作者： 李新民
电话： 0531-51653835 13869113308
电子信箱： pla456yy@sina.com
