臭氧穴位注射联合脊神经后支射频调节治疗胸背部带状疱疹后遗神经痛的疗效观察

张树丽 王理康 吴蓍妍 张彩琳（新疆医科大学第一附属医院疼痛科；解放军总医院第三医学中心康复医学科）

目的：探讨臭氧穴位注射联合脊神经后支射频调节治疗胸背部带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic neuralgia，PHN)的临床疗效。

方法：选取2021年1月—2022年3月期间新疆医科大学第一附属医院疼痛科收治的胸背部PHN患者158例，按随机数字表法分为联合组和对照组，每组各79例。对照组单用脊神经后支射频调节治疗,联合组在对照组基础上加用臭氧穴位注射治疗。治疗8周后和6个月后随访，观察比较两组患者治疗前后疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)、匹兹堡睡眠质量指数评分(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、血清肿瘤坏死因子-ɑ(Tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ)水平、白细胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)水平、红外热像温度变化[区域内平均相对温度(Average Skin Temperature，AST)、AST值差值(∆AST)]、随访期间各类镇痛药物及其他补救措施(神经阻滞、脉冲射频治疗、皮内阻滞等)使用情况及不良反应情况。

结果：治疗1周、3个月、6个月后两组患者VAS评分均较治疗前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05）；且联合组治疗后1周、3个月、6个月后VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗1周、3个月、6个月后两组患者PSQI评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；且联合组治疗1周、3个月、6个月后PSQI评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗1周后两组患者TNF-ɑ水平均较治疗前降低，IL-2水平均较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.05）；且联合组治疗1周后TNF-ɑ水平明显低于对照组，IL-2水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗1周后两组患者∆AST值均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；且联合组治疗后1周的∆AST值明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗期间，两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访期间，联合组镇痛药物、脉冲射频治疗使用率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：臭氧穴位注射联合脊神经后支射频调节治疗胸背部PHN能有效减轻疼痛，改善患者睡眠质量，治疗效果确切，且无明显不良反应。

关键词：脊神经后支射频调节治疗；臭氧穴位注射；带状疱疹后遗神经痛；睡眠质量

带状疱疹后遗神经痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是由水痘—带状疱疹病毒感染神经引起的一种神经病理性疼痛综合征。本病的临床表现以受损神经支配区域皮肤阵发性烧灼样、针刺样、电击样疼痛为主，病情迁延难愈，疼痛反复发作严重影响患者的睡眠质量及日常生活。临床治疗PHN的常见方法有神经阻滞、口服药物、营养神经、脉冲射频治疗、神经射频热凝术等。其中脉冲射频治疗是一种微创技术，其在疼痛领域中的应用较多，有研究证实脉冲射频治疗对颈源性头痛有较好的治疗效果，并且其安全性也得到了验证。穴位注射是一种中医治疗，其通过将药物注入穴位，利用穴位的疏通经络、振奋经气等作用来达到防治疾病的目的。臭氧穴位注射所使用的低浓度臭氧具有强氧化性，可杀灭致病菌，起到良好的消炎镇痛作用。本研究在胸背部PHN患者的临床治疗中，联合采用臭氧穴位注射和脊神经后支射频调节治疗取得了满意的效果，现报道如下。

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料

选取2021年1月－2022年3月期间新疆医科大学第一附属医院疼痛科收治的胸背部PHN患者158例，按随机数字表法分为联合组和对照组，每组各79例。对照组中男40例，女39例；年龄44~80岁，平均（70.20±7.65）岁；病程2~7个月，平均（4.02±2.33）个月；联合组中男41例，女38例；年龄45~79岁，平均（71.32±7.48）岁；病程3~8个月，平均（3.87±1.77）个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准（审批号：K202101-23）。

1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 西医诊断标准

参照《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》制定相关标准。（1）分散和局部皮肤疼痛，如某神经分布相关区域内灼烧性、瘙痒性、针刺样、刀割样、电击样或搏动样疼痛；（2）间歇性和慢性疼痛；（3）有明确记录的疱疹史，且皮疹已结痂脱落，局部可遗留瘢痕或色素沉着。

1.1.2.2 中医证候诊断标准

参照《蛇串疮中医诊疗指南（2014年修订版）》及皮损颜色、疼痛程度、舌象、脉象等，辨证为气滞血瘀证（主症：皮疹消退后局部疼痛不已，难以忍受，并可放射至附近部位；次症：①胸胁脘腹胀闷；②或有痞块，时散时聚；③舌淡或紫暗或瘀斑，苔白或黄；④脉弦涩或弦细。具有主症及至少两项次症即可诊断）。

1.1.3 纳入标准

（1）符合急性PHN上述诊断标准；（2）疼痛位于胸背部；（3）患病期间无新发疱疹；（4）经为期至少1周的保守治疗，且效果不理想；（5）疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）>6分；（6）胸腰椎经影像学检查未见异常；（7）无脊椎异常或病变；（8）患者知情并签订知情同意书。

1.1.4 排除标准

（1）凝血功能障碍者；（2）伴有其他免疫性疾病者；（3）合并肿瘤者；（4）严重肝肾心肺功能障碍者；（5）存在意识障碍者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

（1）对照组：单用脊神经后支射频调节治疗。治疗在层流手术室内进行，患者俯卧，适当垫高腹部，根据疼痛部位、皮损区域明确受累的脊神经节段。C臂机引导下定位治疗节段水平及射频针尖，即正位及侧位分别显示针尖投影于椎体外缘和椎间孔后缘。使用0.5%利多卡因对穿刺点进行局部浸润麻醉，C臂机引导下使用射频穿刺套针进行穿刺，针尖到达靶点位置后连接射频治疗仪。先做感觉测试（电压0.2~0.6V，频率50Hz），模拟疼痛症状，然后做运动测试（电压0.1~0.4V，频率2Hz），微调针尖直至对应节段如无肌肉颤动，表明针尖靠近背根神经节，固定针尖位置，在手动脉冲射频模式下进行参数设置：场强从45V开始逐渐增加（不超过90V），频率2Hz，脉宽20ms，温度42℃，时间240s。治疗结束后，将射频电极拔出，碘伏消毒，无菌敷料覆盖，待生命体征稳定送入病房。（2）联合组：脊神经后支射频调节＋臭氧穴位注射治疗。脊神经后支射频调节方法与对照组相同。臭氧穴位注射治疗取病变相应节段夹脊穴（上胸背部取T₁~T₄，下胸背部取T5~T9，腰腹部取T₁₀~L₁），若有明显痛点可增加阿是穴。患者侧卧或俯卧，取皮损部位相关脊神经分布区域的夹脊穴（脊柱两侧旁开0.5寸，与脊柱平行线上），局部消毒，7号针垂直皮肤刺入穴位直达椎板，产生酸胀感后先注入0.5%利多卡因，再注入浓度为25%的臭氧后拔针，每个穴位注入1ml，总量控制在20ml以内，拔针后以无菌敷料贴敷穿刺部位并按压3min。每周治疗2次，共8次。治疗时，脊神经后支射频调节治疗与臭氧穴位注射治疗日错开。两组患者的治疗时间均为8周，治疗结束6个月后随访。

1.2.2 观察指标

（1）观察两组治疗前及治疗后（1周、3个月、 6个月）的疼痛程度，采用VAS评分法进行疼痛程度评估，0分为完全无痛，10分最剧烈的疼痛，疼痛越严重评分越高。（2）治疗前及治疗后（1周、3个月、6个月），分别运用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)进行睡眠质量评估，量表由19个自评、5个他评条目组成（第19个自评及5个他评条目不参与计分），参与计分共18个条目（分为7个成分），每个成分按照0~3等级评分，总分0~21分，得分越高表明睡眠质量越差。（3）观察两组患者住院期间的不良反应情况。（4）统计两组患者随访期间（治疗结束后6个月内）各类镇痛药物及其他补救措施（神经阻滞、脉冲射频治疗、皮内阻滞等）使用情况。（5）治疗前及治疗后1周，分别采集患者的外周静脉血，离心保留血清，采用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-ɑ(Tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ)、白细胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)水平。（6）治疗前及治疗后1周，分别对患者胸背部做红外热像检查，获取红外热像图。对红外热像图进行处理，收集患侧及与患侧相对称健侧皮肤区域的平均温度。计算区域内平均相对温度（Average Skin Temperature，AST），即区域内平均绝对温度与观察区平均温度之差。利用患侧与健侧AST值差值（∆AST）来显示患侧温度是否接近健侧，数值越小表明越接近。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析，计数资料以率（%）表示，数据比较采用x²检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，数据比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1周、3个月、6个月后两组患者VAS评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05）；且联合组治疗后1周、3个月、6个月后VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05）。结果见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较（分，`x±s）

2.2 两组患者治疗前后PSQI评分比较

治疗前两组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1周、3个月、6个月后两组患者PSQI评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05）；且联合组治疗1周、3个月、6个月后PSQI评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05）。结果见表2。

表2 两组患者治疗前后PSQI评分比较（分，`x±s）

2.3 两组患者治疗前后血清TNF-ɑ、IL-2水平比较

治疗前两组患者血清TNF-ɑ、IL-2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗１周后两组患者TNF-ɑ水平均较治疗前降低，IL-2水平均较治疗前升高，差异有统计学意义（P>0.05）；且联合组治疗1周后TNF-ɑ水平明显低于对照组，IL-2水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P>0.05）。结果见表3。

表3 两组患者治疗前后的血清TNF-ɑ、IL-2水平比较（`x±s）

2.4 两组患者治疗前后红外热像温度比较

治疗前两组患者∆AST值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1周后两组患者∆AST值均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P>0.05）；且联合组治疗后1周的∆AST值明显低于对照组，差异有统计学意义（P>0.05）。结果见表4。

表4 两组患者治疗前后∆AST值比较（`x±s）

2.5 两组患者不良反应情况比较

治疗期间，两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较

2.6 两组患者各类镇痛药物及其他补救措施使用情况比较

随访期间，联合组镇痛药物、脉冲射频治疗使用率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P>0.05）。两组患者神经阻滞、脊髓电刺激使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表6。

表6 两组患者随访期间各类镇痛药物及其他补救措施使用情况比较［例（%）］

PHN好发于中老年人群，临床表现为皮损痊愈后受累区域出现自发性的、持续性的灼痛、刺痛、跳痛、感觉过敏及严重瘙痒，且存续时间较长，迁延难愈。临床普遍认为炎症刺激、去神经传入、中枢敏化及外周敏化是导致神经痛的主要原因。多数学者认为PHN是由水痘－带状疱疹病毒侵犯感觉神经系统，导致外周及中枢神经系统病理改变，使得外周感觉传入纤维活性升高所致。报道指出，硬膜外或胸椎旁神经根甾体类激素注射治疗PHN有较好的效果，之后有学者在此基础上进行改良，通过选择性进行神经根阻滞，并配合皮内臭氧注射，获得了更好的治疗效果。但由于PHN患者多为中老年人群，合并糖尿病、高血压等基础疾病者较多，所以并不适宜使用甾体类激素进行治疗。

脉冲射频治疗是近年来临床治疗慢性神经病理性疼痛应用较多的一种神经调控技术，其可通过发送脉冲电流来减轻细胞水肿及线粒体肿胀，改善受累神经中枢敏化，从而发挥镇痛作用。脉冲射频最早用于三叉神经痛治疗取得了显著成效，随着脉冲射频技术的不断发展进步，目前其在颈源性头痛、腰椎间盘源性疼痛、PHN等慢性疼痛疾病中已得到了广泛应用。陈永国等对两组PHN患者分别行常规药物治疗和神经根脉冲射频治疗，结果显示观察组患者的疼痛情况、睡眠质量、情绪情况、每晚睡眠时间改善程度均优于对照组，认为神经根脉冲射频能够有效改善PHN患者的疼痛，提高其睡眠质量，并且不会增加不良反应。脉冲射频治疗PHN的镇痛机制主要有两方面：一是脉冲射频形成的高磁场作用于神经组织周围后，可降低神经及脊髓内的NPY，并促进脑内镇痛物质释放；二是脉冲射频可抑制C纤维伤害性传入刺激脑干的下行抑制系统，从而发挥镇痛作用。脉冲射频的治疗温度较低，不会对神经及组织结构造成损害，安全性好，可重复治疗。

带状疱疹属中医学“蛇丹疮”范畴，是湿热毒邪浸淫皮肤及经脉所致。夹脊穴位于督脉与足太阳膀胱经之间，具有调节督脉及足太阳经脉的作用，刺激夹脊穴可通调全身脏腑经络。从解剖学角度来看，夹脊穴附近分布着大量的脊神经后支，深层分布着交感神经与脊神经相联系的灰白交通支，针刺之可刺激上述结构及组织，提高疼痛阈值，并通过针感传导反应发挥神经、体液调节作用，调节交感神经的化学介质释放，进而起到镇痛作用。臭氧具有强氧化性，可有效杀灭细菌、病毒等多种病原微生物，另外低浓度臭氧还可激活和调节人体免疫系统。臭氧可诱导免疫细胞产生和调节干扰素、白细胞介素、TNF-ɑ、生长因子等细胞因子，最终发挥增强机体免疫机能的作用。另外，臭氧分解为氧气还可增加局部组织的氧浓度，加快局部组织有氧代谢，消除炎症反应产生的自由基，发挥抗炎作用。相关报道指出，相比药物，经臭氧穴位注射治疗PHN的疼痛程度更轻，疗效更好，表明臭氧穴位注射治疗PHN可有效改善患者的疼痛症状，且不良反应少，治疗PHN有确切效果。本研究发现，相比单行脊神经后支脉冲射频治疗的对照组，臭氧穴位注射联合脊神经后支脉冲射频治疗的联合组，疼痛缓解和睡眠质量改善效果更好，治疗后镇痛药物、脉冲射频治疗使用率更低。这一结果表明臭氧穴位注射的加用提高了PHN的治疗效果，并且两组的不良反应未见明显差异，证实了臭氧穴位注射联合脉冲射频治疗PHN的安全性。IL-2是由Ｔ淋巴细胞分泌的一种淋巴因子，是免疫系统中的重要细胞因子，其水平低下会导致自然杀伤细胞、淋巴因子活化杀伤细胞活性降低，削弱其溶解和破坏病毒感染靶细胞的能力。TNF-ɑ是由单核巨噬细胞、胶质细胞、髓核细胞等释放的一种多肽炎性细胞因子，广泛分布在中枢神经系统、周围神经系统中。研究指出，外源性TNF-ɑ可增加大鼠感觉神经元的敏感性，快速诱发热痛过敏。在神经损伤早期，TNF-ɑ水平升高可激活前炎性细胞因子和前损伤性介质的瀑布效应，引起疼痛过敏或异常性疼痛。本研究发现，两组患者治疗后的TNF-ɑ水平降低，IL-2水平升高，并且联合组的TNF-ɑ降幅更大，IL-2升幅更大。这与李丽梅等报道结果类似，说明臭氧穴位注射、脉冲射频治疗PHN均能通过提高血清IL-2水平，降低血清TNF-ɑ水平来减轻神经疼痛症状。这可能是因为脉冲射频治疗通过电场作用能够减少局部促炎因子白细胞介素及肿瘤坏死因子的释放，发挥免疫调节作用，减轻免疫炎症反应。

红外热成像技术是一种利用红外热辐射原理检测体表温度分布状态的物理学技术。人体功能状态在正常和异常状态下产生的红外辐射能量存在差异，通过分析正常及异常红外热像图差异，即可为临床诊断、评估机体健康状况提供依据。本研究发现，两组治疗后患侧与健侧的红外热像温度差值明显缩小，并且联合组的∆AST值比对照组更小。这也反映出联合组治疗后病变区域组织的恢复情况优于对照组，这与相关文献报道结论相符，提示红外热成像技术可作为评估胸背部PHN患者治疗效果的客观依据。

综上所述，臭氧穴位注射联合脊神经后支射频调节治疗胸背部PHN能有效减轻疼痛，改善患者睡眠质量，治疗效果确切，且无明显不良反应，安全性好，患者耐受性高，可作为保守治疗无效PHN患者的理想方案。

 ----本文摘自《世界中西医结合杂志》2023年第18卷第2期

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