内热针治疗早期股骨头缺血性坏死的临床疗效观察

黄丽萍，王　刚，高　谦，方壮巍，苏新玲，周　明

解放军总医院第一医学中心 康复医学科

摘要：目的 观察内热针治疗早期股骨头缺血性坏死的临床效果。方法 选取2017 年1 月- 2018 年12 月在解放军总医院第一医学中心康复医学科就诊的21 例Ficat分期为Ⅰ期(8 例) 和Ⅱ期(13 例) 的股骨头缺血性坏死接受内热针治疗患者。其中男性15 例，女性6 例，平均年龄32.1(21～46) 岁。内热针针刺部位为臀部和腹股沟，每部位治疗1 次，间隔5d，针刺后加热针体至43 ℃。治疗前及治疗后1 个月、12 个月分别对患者进行VAS 评分和Harris 髋关节评分(Harris hip score，HHS)。结果 治疗前、治疗后 1 个月、12 个月，VAS 评分分别为3.7±1.2、1.9±1.5、2.3±1.1；HHS 总评分分别为50.6±13.8、73.7±8.6、69.7±13.3，治疗后1 个月和12 个月的 VAS 评分及HHS 总评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P 均＜0.01)。其中疼痛、髋关节功能、关节活动度三个子项目评分分别由治疗前的19.05±8.3、27.2±6.3、2.1±0.6、提升为治疗后12 个月的30.8±9.2、32.9±7.0、3.0±1.1，结果与总评分趋势一致(P 均＜0.01)。结论 内热针疗法可改善FicatⅠ-Ⅱ期股骨头缺血性坏死患者的疼痛和下肢功能状态。

关键词：内热针；股骨头缺血性坏死；瞬时受体电位；疼痛；髋关节

股骨头缺血性坏死(Avascular necrosis offemoral head，ANFH) 是指股骨头血液供应减少引起的一系列问题的最终结果。其主要临床症状为髋关节周围疼痛及下肢活动受限等，一般影响年们在临床工作中发现，内热针疗法可改善关节周围肌肉疼痛并改善关节活动度。本研究观察了内热针疗法对ANFH 患者临床治疗的疗效，报告如下。

1 研究对象　

选取2017 年1 月- 2018 年12 月在解放军总医院第一医学中心康复医学科就诊的ANFH 患者22 例。纳入标准：年龄为18 ~ 60 岁；经骨科医生根据病史、临床检查及影像学资料(MRI 或CT) 确定诊断为非创伤性ANFH、Ficat 分期Ⅰ ~ Ⅱ期；有临床症状(坏死侧髋关节周围疼痛、跛行或髋关节活动受限)；患者了解自己的病情并明确表示在股骨头塌陷之前不考虑手术治疗，患者除必要时口服止痛药外不接受其他治疗。排除标准：酗酒引起的ANFH 未戒酒者；服用激素引起的坏死未停用激素者；患有严重的精神疾病者；髋部有外伤史者，凝血功能障碍者，肿瘤患者，重度肥胖患者(BMI＞32)。

2 仪器设备　

内热式针灸针，加热仪，加热精度±1℃。内热式针灸针连接加热仪后可精确设定加热温度，对针体靠近针尖段进行均匀、稳定加热，且不受针刺深度影响。

3 内热针治疗操作　

每位患者在患侧臀部及腹股沟内收肌群压痛点处进行内热针治疗。以臀部为例，具体操作如下：患者俯卧于治疗床上，由经验丰富且获得操作许可的医生通过压痛法确定患侧髋关节周围疼痛点位置并用记号笔标定，消毒液消毒。医生戴无菌手套，左手确定疼痛点位置，在每个标记的疼痛点对应的皮肤进针处皮内注射0.25% 利多卡因，局部形成直径约0.8 mm 的皮丘，然后进行针刺治疗。针体垂直皮肤刺入，进针深度以到达触痛点为准，判断方法为可以诱发出平时的疼痛症状或明显的酸涨感，每位患者根据疼痛范围选择针刺数12 ~ 15 枚。进针后将针尾的电极连接到加热仪，调节加热温度为43 ℃，留针20 min 后拔出。用无菌纱布对局部压迫2 min，无菌纱布覆盖固定，48 h 内治疗部位避免接触水。内收肌群的治疗在臀部治疗后第5 天进行，操作过程同前，每部位治疗1 次。

4 疗效评价及随访

在治疗前，治疗后1 个月、12 个月分别采用HHS 评分进行症状和功能评分，包括疼痛(0 ~ 44 分)，功能(0 ~ 47 分)，关节活动度(0 ~ 5 分)，畸形(0 ~ 4 分) 四个项目，结果≥90 分为优秀，80 ~ 89 分为良好，70 ~ 79 分为尚可，＜70 分为差。此评价方法中包含有疼痛程度评分，但其评分为非连续性，所以，用Visual analog scale (VAS) 法进行疼痛强度评分。其中5 例在治疗后10 ~ 13 个月进行了MRI 随访。

5 统计学分析　

应用 SPSS19.0 进行统计分析。本组计量资料均符合正态分布， 以`x±s 表示，VAS、HHS 评分不同时间点比较采用重复测量方差分析，计数资料以例数(构成比) 表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

1 患者一般情况　

初始接受治疗者22 位，其中1 例未能完成随访，共21 例(其中双侧股骨头坏死13 例) 纳入研究，患者一般情况见表1。

2 治疗前后HHS 评分比较　

HHS 总评分，治疗后1 个月及12 个月与治疗前比较均提高(P=0.000)，提示治疗后患者髋关节功能改善。其中疼痛、髋关节功能、关节活动度三个子项目评分趋势与总评分相同，即患者髋关节周围疼痛、关节活动范围和下肢功能改善。关节畸形评分，治疗后12 个月与治疗前比较有提高(P=0.012)，说明治疗后12 个月关节畸形有改善，见图1。

3 治疗前后VAS 评分比较　

VAS 评分表明，治疗后1 个月及12 个月患者疼痛程度与治疗前比较均降低(P=0.000)，提示治疗后1 个月和12 个月患者疼痛程度减轻，见图2。

4 MRI 随访情况　

有5 例患者治疗后10 ~ 13 个月复查MRI，结果发现其中1 例由Ficat Ⅱ期发展为Ficat Ⅲ期，其余患者Ficat 分期无加重。这5 例HHS 总评分及 VAS 评分均有改善，见表2。

根据病因，ANFH 可分为创伤性和非创伤性，二者的发病机制不完全相同，本研究仅讨论非创伤性ANFH。ANFH 的自然病史预后很差。一项系统综述报道，未经治疗的ANFH 患者有高达84% 的风险出现大面积的股骨头损害。另外一项系统综述分析认为，非手术治疗ANFH 的结果是不确定的，有待进一步的随机对照试验明确。

研究证实针刺疗法可对身体多个区域的疼痛、关节活动范围和生活质量中的某些具体项目具有显著影响。Skorupska 等的研究发现，在慢性臀部疼痛患者中，至少三分之一患者臀部肌肉有活化的扳机点和肌紧张带存在。我们在临床工作中发现，ANFH 的患者多有髋关节周围的压痛，其疼痛的特点与扳机点疼痛症状相同，而针刺疗法是治疗扳机点疼痛最主要的方法。Hase 等的研究表明，针刺对足球运动员肌肉耐力有明显影响，且与对照组比较，针刺可使髋关节屈曲显著改善且持续4 周以上。

ANFH 的确切发病机制目前仍不清楚，但许多学者认为，股骨头血液循环的中断是其发病的重要原因。因此，改善股骨头周围的血液供应可能具一定的治疗效果。髋关节的位置及功能状态对股骨头的血液供应影响很大。Wu 等用超选择性动脉造影发现在髋关节受到牵引或进行内旋时会使静脉内压力增加，影响静脉回流，并导致股骨头缺氧。而ANFH 患者由于疼痛会使关节周围肌肉紧张、肌张力增高。肌张力增高必然会对穿行于内的静脉产生一定程度的压迫，不利于血液循环，影响股骨头的供养。Zhao 等的研究发现，早期ANFH 仅由静脉瘀滞引起，我们推测这可能与周围的肌肉紧张有关。而内热针可消除扳机点，放松肌肉，使髋关节周围的静脉压减小，利于循环的恢复。Dunning 等也在其综述中指出，针刺治疗可增加组织的血流和供氧。

瞬时感受器电位通路与神经痛、炎性痛、偏头痛等多种疼痛的发生及传导有关。TRP 家族中研究最多且最为重要的是瞬时受体电位香草酸受体1(transient receptor potential vanilloid subfamily member 1，TRPV1)，它广泛分布于中枢和外周神经系统中，高表达于与痛觉相关的初级感觉神经元、脊髓背角。TRPV1 可被热(＞42℃) 激活，长时间激活TRPV1 通道可引起脱敏，缓解啮齿动物及人类的疼痛症状。我们采用43℃ 的内热针疗法对局部进行加热， 也达到了调控TRPV1 通路从而减轻疼痛的目的。另外，加热可以增加局部血液循环，放松肌肉，并降低肌张力。这些应该是内热针疗法能够缓解ANFH 患者临床疼痛的重要机制。

ANFH 患者进行内热针治疗后， HHS 和VAS 评分结果表明，患者的疼痛、功能和关节活动受限有明显改善，表明内热能够改善患者的临床症状。患者的下肢畸形在治疗后1 个月时无改善，但在第12 个月随访时较治疗前改善，我们推测其原因是治疗前由于疼痛及功能障碍，许多患者有跛行症状，长时间的不正常步态可能会影响腰骶部甚至整个脊柱的状态，出现继发性的脊柱侧弯或骨盆倾斜，治疗后患者髋关节周围症状缓解，但脊柱及骨盆的异常状态需要一定的时间调整恢复，所以在治疗后1 个月时患者下肢畸形无明显改善，12 个月时观察到了差异，但这一推测有待于进一步研究证实。髋关节疼痛和功能状态的改善对于提高患者生活自理能力和生活质量有很大帮助，对于中青年患者来说，可以推迟关节置换的时间，减少二次手术的风险和几率。5 例有MRI 随访资料的患者中，4 例Ficat 分期无明显变化，1 例Ficat 分期有所加重，考虑到非创伤性ANFH 的自然病程是逐渐加重的，所以尚不能否定内热针疗法的效果。

综上所述，本研究表明内热针疗法可缓解早期ANFH 患者的临床症状。治疗后1 个月随访显示患者的疼痛程度、功能障碍均有所改善，效果可持续1 年以上。鉴于本研究随访时间较短和样本量较少，有必要进行更大样本量、更长时间随访的临床观察，以进一步明确本疗法的有效性。

----本文摘自《解放军医学院学报》

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