内热针联合几丁糖关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效

宋应豪 凌冰玉 李城 管菁菁 李昌熙（苏北人民医院疼痛科）

目的：观察膝周内热针联合膝关节腔内注射医用几丁糖治疗膝关节骨性关节炎的临床效果。

方法：收集苏北人民医院疼痛科2018年1月至2019年3月收治的膝关节骨性关节炎患者100例为 研究对象，随机分为内热针联合几丁糖注射组（联合组，n=50）和单纯几丁糖关节腔内注射组（几丁糖组，n=50），比较治疗前与治疗后不同时点两组患者视觉模拟评分（VAS）、Lequesne 指数和临床疗效。

结果：两组患者治疗前 VAS 评分和 Lequesne 指数差异无统计学意义（P 均>0.05），两组患者治疗后 VAS 评分和Lequesne 指数均低于治疗前，差异具有统计学意义（P 均<0.05）；治疗后1、4、8、24周时联合组患者的VAS 评分和 Lequesne 指数均低于几丁糖组，差异具有统计学意义（P 均<0.05）；联合组治疗总有效率高于几丁糖组（92%比84%），差异具有统计学意义（P<0.05）。

结论：膝周内热针联合几丁糖和单纯几丁糖关节腔内注射治疗均对膝关节骨性关节炎有良好的治疗效果，但膝周内热针联合几丁糖治疗膝关节骨性关节炎疗效更好，可更有效减轻患者疼痛程度，提高患者生活质量。

关键词：几丁糖；内热针；骨关节炎，膝；疼痛；注射，关节内

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis, KOA）是疼痛科常见疾病之一，随着我国进入老龄化社会，KOA发病率逐年增高，是一种严重的致残性疾病其临床特征为关节软骨退变、骨质 增生等。Oprenyeszk等介绍医用几丁糖是一种天然多糖成分，黏度和润滑液相似，并且具有黏弹性特征，类似于透明质酸，可以有效地补充关节液，缓解滑膜炎症，减缓关节炎的进展。李继恩的研究表明内热针松解法治疗可在短时间内缓解膝关节骨性关节炎的症状并控制病情进一步发展，不良反应发生率低，且对生命体征各项指标不造成影响。毛鹏等指出单纯的膝关节腔药物注射对于膝关节的肌肉韧带病变疗效差。本文采用内热针联合几丁糖对KOA患者进行治疗，并观察其疗效，现报道如下。

一、研究对象

本研究符合《赫尔辛基宣言》要求和条件限制，并与患者和患者家属签署知情同意书。收集2018年1月2019年3月就诊于苏北人民医院疼痛科的膝关节骨性关节炎患者100例为研究对象，男女不限。依据随机数字表法将入选患者随机分为内热针联合几丁糖关节内注射组（联合组）和几丁糖关节内注射组（几丁糖组），每组50例。

排除标准：膝关节局部组织感染者；严重心肺肾功能不全者；合并血液肿瘤性疾病、风湿结缔组织及免疫性疾病者；膝关节间隙明显狭窄者；继发性膝骨关节炎者；近1周接受过药物及其他治疗者。

二、使用设备与药物

内热针治疗仪；内热针规格为直径0.11 cm，针柄长4 cm，针身长8 cm；几丁糖（chitosan）3ml/支，关节腔内注射用，化学名称为羧甲基几丁质（carboxymethyl chitin）。

三、治疗方法

1. 联合组

先行内热针治疗仪治疗。患者仰卧位，膝关节轻度屈曲，采用临床医用记号笔对髌骨下缘髌韧带内外两侧及髌骨上端内外侧髌腱止点进行标记。根据膝周痛点位置，通常髌骨上下缘各标记6～10点。碘伏消毒皮肤后，按照无菌操作要求，在选取的每个进针点以0.5% 利多卡因（lidocaine）进行局部麻醉，每点注射0.8～1.0 ml。然后向髌骨以扇面状进行内热针针刺，针尖抵住髌骨深部粗面或痛点深处，引出患者酸胀痛感觉，针间距为1cm左右。连接内热针治疗仪温度调节47～49 ℃（专家共识建议使用温度42～45 ℃），加热时间25min。治疗结束后，拔除内热针，再次用碘伏消毒，以无菌纱布覆盖包扎。内热针治疗每周1次，共3次。

患者第2日行关节腔内几丁糖注射。患者仰卧位，选择髌韧带外侧缘为穿刺点穿刺进入到关节腔后，先用注射器回抽有无关节腔积液，若有则先抽出积液，再注入几丁糖3ml（20 mg/ml）。嘱患者主动屈伸膝关节5～10次。几丁糖注射，每周1次，共3次。

2. 几丁糖组

只进行几丁糖关节内注射，治疗方法同联合组，每周1次，共3次。

四、观察指标与疗效评价

1. 疼痛程度评估

采用视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）对患者治疗前以及治疗后1、4、8、24周时的VAS评分情况进行记录。VAS评分共10分，分值越高代表患者疼痛越剧烈。

2. 膝关节功能评价

参照国际膝关节功能评定标准Lequesne指数，主要对膝关节的疼痛、肿胀、晨僵、行走能力几个方面进行评分，分数越高代表患者病情越严重。分别于治疗后1、4、8、24周时评估患者治疗后的疼痛及关节功能改善情况，并且记录有无膝关节出血、感染等并发症发生。Lequesne指数详见文后附表1。

附表1 Lequesne 指数评分表

3. 疗效评价

参照李尚娥等报道的方法，按照膝关节肿胀情况、疼痛缓解程度（VAS 评分较治疗前改善程度）、膝关节活动度、关节积液改善程度（膝关节 MRI 检查），在第24周时进行疗效评价，①优效为治疗后患者膝关节肿胀完全消失，疼痛缓解度>90%，膝关节活动度达110～130°角，关节积液完全消除；②良效为治疗后患者膝关节肿胀基本消失，疼痛缓解度30%～90%，膝关节活动度≥90°，但<110°角，关节积液基本消除；③无效为治疗后患者关节肿胀、膝关节活动度、关节积液等症状未见改善或进一步加重，疼痛缓解度<30%。

疼痛缓解度＝（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分×100%；临床治疗总有效率＝优效与良效例数之和/总例数×100%。

五、统计分析

采用SPSS 21.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率和比进行统计描述；符合正态分布的计量资料以均数±标准差(`x±s)表示，组内比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

一、两组患者一般资料比较

本研究100例患者中，男42例，女58例，年龄（65.7±9.6）岁，病程（3.6±1.6）个月；单侧膝关节炎患者55例，双侧患者45例；治疗前两组 VAS评分（8.14± 0.76）分。两组患者的性别、年龄、侧别、KOA持续时间、治疗前VAS评分与Lequesne指数差异均无统计学意义（P 均>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组膝关节骨性关节炎患者的一般资料比较

注：联合组为内热针联合几丁糖关节内注射组，几丁糖组为几丁糖关节内注射组；KOA为膝关节骨性关节炎；VAS为视觉模拟评分

二、两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者在治疗后第1、4、8、24周时 VAS 评分均低于治疗前，差异具有统计学意义（P 均<0.05）；联合组患者在第1、4、8、24周时VAS评分均低于几丁糖组，差异均具有统计学意义（P均<0.05），见表2。联合组在治疗后第1、4、8、24周时VAS评分0～3分例数均多 于几丁糖关节内注射组，差异均具有统计学意义（P 均<0.05），见表3。

表2 治疗前后两组膝关节骨性关节炎患者不同观察时点VAS评分比较（分，`x±s）

注：联合组为内热针联合几丁糖关节内注射组；几丁糖组为几丁糖关节内注射组；VAS 为视觉模拟评分；与治疗前比较，^aP<0.05；与联合组比较，^bP<0.05

表3 治疗前后两组膝关节骨性关节炎患者不同观察 时点VAS评分0～3分例数比较（例）

注：联合组为内热针联合几丁糖关节内注射组；几丁糖组为几丁糖关节内注射组；VAS为视觉模拟评分；与治疗前比较，^aP<0.05；与联合组比较，^bP<0.05

三、两组患者治疗前后Lequesne指数总分及各项功能的改善情况比较

两组患者治疗后，Lequesne指数总分及各项评分在第1、4、8、24周时均低于治疗前，差异均具有统计学意义（P 均<0.05）；联合组患者在第1、4、8、24周时Lequesne指数总分均低于几丁糖组，差异均具有统计学意义（P 均<0.05），见表4。联合组患者Lequesne指数中疼痛程度、肿胀及晨僵程度、行走能力评分均低于几丁糖组，见表 5、6、7。

表4 两组膝关节骨性关节炎患者治疗前后Lequesne指数总分比较（分，`x±s）

注：联合组为内热针联合几丁糖关节内注射组；几丁糖组为几丁糖关节内注射组；与治疗前比较，^aP<0.05；与联合组组比较，^bP<0.05

表5 两组膝关节骨性关节炎患者治疗前后Lequesne指数中疼痛程度评分情况比较（分，`x±s）

注：联合组为内热针联合几丁糖关节内注射组；几丁糖组为几丁糖关节内注射组；与治疗前比较，^aP<0.05；与联合组比较，^bP<0.05

表6 两组膝关节骨性关节炎患者治疗前后 Lequesne 指数中肿胀及晨僵程度情况比较（分，`x±s）

注：联合组为内热针联合几丁糖关节内注射组；几丁糖组为几丁糖关节内注射组；与治疗前比较，^aP<0.05；与联合组比较，^bP<0.05

表7 两组膝关节骨性关节炎患者治疗前后 Lequesne指数中行走能力评分情况比较（分，`x±s）

注：联合组为内热针联合几丁糖关节内注射组；几丁糖组为几丁糖关节内注射组；与治疗前比较，^aP<0.05；与联合组比较，^bP<0.05

四、两组患者临床治疗总有效率比较

两组患者治疗后，联合组患者在第24 周时的治疗总有效率，显著高于几丁糖组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表8。

表8 两组膝关节骨性关节炎患者临床疗效比较［例（%）］

注：联合组为内热针联合几丁糖关节内注射组；几丁糖组为几丁糖关节内注射组；与联合组相比，^aP<0.05

五、两组患者不良反应比较

两组患者在治疗后的第1、4、8、24周时，仅联合组中5例患者在行内热针治疗后出现皮肤淤青，1周后自然消退；其余患者均未见关节腔内感染、关节腔内出血等并发症。

KOA的临床表现为关节肿胀、僵硬、疼痛、畸形等，是一种常见的退行性骨关节病变。Misra等指出目前 KOA 虽病因不明，但可能与年龄、炎症、外伤、遗传等因素有关。KOA 的病理特点为关节软骨变性破坏、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。对于KOA的关节腔注射治疗，既往常用透明质酸钠，但在2013年，Brown报道美国骨科医师学会颁布的《膝关节骨性关节炎循证医学指南》中明确建议膝关节骨性关节炎患者慎用透明质酸钠，并将医用几丁糖界定为治疗推荐药物。KOA 患者的膝关节润滑度和抗震能力很差，且蛋白多糖严重减少，导致软骨细胞和基质成分代谢异常。关鹏的研究发现单纯使用几丁糖关节内注射治疗，在治疗2周后和6周后的VAS评分 、Lequesne指数均显著低于单纯使用透明质酸钠关节内注射治疗，临床应用效果优于透明质酸钠，故可在KOA治疗中优先选择几丁糖。

彭旭导等指出内热针其传导热能效果好，并且针尖温度可以调控，可将40～50 ℃的热能直接传导到病变部位。通过在膝关节周围行密集型内热针软组织松解术治疗，可以有效地改善局部微循环，缓解代谢产物堆积。杨志丽等在大鼠实验显示此法可以松解膝关节周围的肌肉痉挛，通过对肌肉及其覆盖组织的打孔作用，改变软组织损伤后内部力学作用，松解挛缩及粘连，降低组织张力。李端芳等发现内热针比传统的毫针温针灸治疗膝关节骨性关节炎能更好地改善患者行走姿势步态，增强下肢肌肉力量，使内外侧肌肉同步收缩，从而增加膝关节的稳定性和平衡性。王福根等研究发现内热针疗法可以加快病变部位血液循环，增加血流量， 经过内热针治疗后，血流量增加50％～150％，平均增加98％，从而使炎性致痛物质得以快速吸收，缓解疼痛。

在前人研究的基础上，本研究对KOA患者分别采用膝周内热针联合膝关节腔内注射医用几丁糖治疗及单纯膝关节腔内注射医用几丁糖治疗，发现在疼痛缓解方面，两组患者的VAS评分和Lequesne指数均较治疗前低，差异均有统计学意义（P 均<0.05），说明两种治疗方法对KOA均有良好的改善作用。已有研究证实内热针联合关节腔注射的治疗方法在近期及中期疗效更好，但远期疗效尚缺乏相关 研究。王明华和湛梅圣的研究发现，在第5周时，内热针联合透明酸钠治疗KOA比单纯使用透明酸钠治疗可以更好地降低KOA患者外周血清中的IL⁃1和IL⁃6的表达并改善患者膝关节Lequesne指数。毛鹏等将内热针联合几丁糖关节内注射和单纯几丁糖关节内注射进行比较，发现联合治疗组在近期及中期疗效优于单纯几丁糖关节内注射组，这也进一步证实了采用内热针联合几丁糖治疗膝关节骨性关节炎的疗效确切。本研究发现在治疗后1、4、8、24周时联合组患者的VAS评分和Lequesne指数均低于几丁糖组，治疗总有效率高于几丁糖组，并且Lequesne指数中疼痛、肿胀、晨僵、行走能力各项指标中，联合组改善更为显著，说明联合组在改善膝关节功能方面的近期、中期疗效优于几丁糖组。

综上所述，膝周内热针联合几丁糖关节内注射用于治疗膝关节骨性关节炎，对缓解患者疼痛、改善膝关节的功能较单纯几丁糖关节内注射疗效更好，且该治疗方式安全，无严重并发症发生。

 ----本文摘自《中华疼痛学杂志》2021年12月第17卷第6期

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