内热针结合推拿治疗肩峰下撞击综合征临床观察
内热针结合推拿治疗肩峰下撞击综合征临床观察
李孔正（广东省阳江市人民医院康复理疗中心）
目的：观察内热针结合推拿治疗Ⅰ、Ⅱ期肩峰下撞击综合征的疗效。
方法：本研究50例肩峰下撞击综合征患者均来自2015年3月～2017年12月阳江市人民医院康复理疗中心门诊，按照就诊先后顺序分为奇偶数两组，其中观察组25例、对照组25例。观察组应用内热针治疗，穴取“齐秉风”“围天宗”“靳肩三针”，每4天1次，4次1个疗程；对照组用常规温针治疗，2天1次，10次1个疗程。两组均在针灸治疗后进行推拿手法治疗，疗程结束后比较两组疗效。
结果：两组治疗均有明显效果；观察组有效率80%，对照组有效率64%，观察疗组疗效优于对照组。
结论：内热针疗法合推拿治疗Ⅰ、Ⅱ期肩峰下撞击综征方法简便安全，疗效肯定。
关键词：肩峰下撞击综合征；内热针；温针；推拿
肩峰下撞击综合征归属中医痹症中“肩痹”，中医传统上又称作为“五十肩”“漏肩风”“肩凝症”等，该西医名词概念首先是由Neer于1972年提出，是由于肩部解剖结构及动力学等原因，主要在肩的前屈、外展运动过程中，因肩峰下组织发生撞击所引起的临床症状，是肩部疼痛和活动功能障碍的重要原因。主要临床症状是：肩前或肩外侧慢性钝痛，夜间痛，肩前屈及外展活动受限。依照Neer分型，可分为Ⅲ期：Ⅰ期为水肿、渗出阶段；Ⅱ期为慢性滑囊炎及慢性肌腱炎阶段；Ⅲ期为肌腱断裂阶段。其中Ⅰ期、Ⅱ期主要为保守治疗，Ⅲ期则需西医手术干预。目前临床保守治疗手段繁多，西医手段有药物消炎止痛、封闭、理疗、关节松动等，中医则以针灸、按摩、针刀、火罐、刺血等为主要治疗手段，临床治疗效果优劣不等。笔者临床治疗基于中医传统经络理论应用内热针施针，并结合手法推拿, 治疗I、Ⅱ期肩峰下撞击综合征25例，疗效满意，现报道如下。
1.1 一般资料
50例患者均是2015年3月～2017年12月本院康复理疗中心门诊患者。按照就诊先后顺序分为奇偶号两组，观察组应用内热针结合推拿治疗，对照组应用温针结合推拿治疗。观察组25例，男11例，女14例，年龄28～69岁，病程3～9个月；对照组25例，男12例，女13例，年龄30～73岁，病程4～11个月。两组患者在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义 (P>0.05) 。具有可比性。
1.2 纳入标准
肩前方慢性钝痛和夜间疼痛；前屈和 (或) 外展功能受限；肩峰下压痛;肩撞击试验阳性；均符合Neer分期Ⅰ期或Ⅱ期诊断标准；患者知情同意，遵从医嘱治疗。经X线检查后排除骨折、骨结核、骨质疏松。
1.3 仪器材料
观察组应用内热式针灸治疗仪及0.7mm内热针；对照组应用0.35×40mm一次性无菌针灸针，2cm艾柱，隔热纸板 (针灸针包装盒剪切) , 酒精灯。
1.4 治疗方法
1.4.1 观察组
体位：取健侧卧位，患肩在上，患肢自然放于臀外侧，暴露肩部。取穴及操作：“齐秉风”“围天宗”“靳肩三针”，行内热针治疗。“齐秉风”穴，冈上窝，秉风穴及左右各旁开1寸，共3穴，三针并刺，向末端方向直刺达冈上窝骨面 (禁止向前方直刺) ;“围天宗”穴，冈下窝，天宗穴及上下左右各旁开1寸，共5穴，直刺入针，达肩胛骨骨面或遇抵触感停止进针；“靳肩三针”, 在患侧肩峰下寻按凹陷处，即为肩Ⅰ针，肩Ⅰ针前方、后方各旁开2寸处，分别是肩Ⅱ针、肩Ⅲ针，三针朝肩关节腔方向直刺透入肩关节囊内。
以上各穴针刺到位后在每一根内热针的末端连接内热式针灸治疗仪的电极线，然后开启治疗仪，温度设定在43℃～45℃范围，加热时间常规设定为30min。拔针后对针口进行常规的按压1分钟，防止出血，再用碘伏进行针口消毒。
每4天治疗1次，3次为1个疗程。为防针口出血及疼痛，所以每次内热针治疗后第3、4天才安排做手法推拿治疗，共6次。
1.4.2 对照组
体位：患者取坐位，暴露患侧肩部。取穴及操作：秉风、天宗、肩贞、肩髃、肩髎、肩前，行温针治疗。以上穴位常规消毒，进针，行平补平泻法得气后留针，点燃艾柱，插入于针尾，针身放置隔热纸板防止过热及掉灰烫伤，每穴温针艾柱2柱，治疗时间约30min，针后常规拔针。
每2天一次，6次为1个疗程。每次温针治疗后安排做手法推拿治疗，共6次。
1.4.3 推拿手法
两组病患行推拿手法均相同，手法过程包括放松、拉伸、抗阻训练三个步骤。
按摩放松：患者俯卧位，医者用掌揉法、滚法放松患者肩周肌肉，重点放松胸小肌、三角肌、冈上肌、上斜方肌, 冈下肌, 如触及紧张及条索物筋结进行弹拨放松，约10分钟，再拇指重叠按压冈上窝约2分钟。
被动拉伸：患者坐在椅子上，背靠椅背，两手交叉放于头后，椅子的顶部约在背部的中部高度。吸气，上体后倾，医者在后方抓住患者双肘往后拉，最大幅度时维持10秒，共做5次。此动作主要拉伸胸大肌及胸小肌，松动肩关节。
抗阻训练：患者坐位，肘关节屈曲90°，上臂贴胸壁，前臂中立位，医者在前方双掌放于患者前臂外侧施阻力，嘱患者对抗医者手掌做最大的肩部外旋运动。此动作主要锻炼后背肌肉，以拮抗紧张胸前肌，增加肱骨外旋动能量。
1.5 评价标准
(1) 治疗疗效参照《中医病证诊断疗效标准》中相关标准。治愈：临床症状完全消失，肩关活动正常，肩撞击试验 (-) 。好转：疼痛减轻，肩关节撞击 (+) 。无效：症状体征无改善。 (2) 视觉模拟评分表 (VAS评分)：在纸上画一横线 (长度为10cm)，一端是0，为无痛，另外一端是10，为剧痛， 中间则代表程度不一的疼痛。
1.6 观察指标
观察对比两组患者的治疗成效、肩关节VAS评分。
1.7 统计学方法
采用统计学软件SPSS 18.0对数据进行统计分析，计量资料用(`x±s)表示，采用t检验；计数资料以 (%) 表示，采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者疗效比较
观察组共25例，其中治愈5例，好转15例，无效5例，总有效率为80%；对照组共25例，其中治愈4例，好转12例，无效9例，总有效率为64%。观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义 (X2=6.39，P=0.012<0.05) 。见表1。
表1 两组患者疗效比较 [n (%) ]
2.2 两组肩关节VAS评分比较
治疗2个月后，对照组VAS评分为 (6.7±0.4) 分，观察组VAS评分为 (2.1±0.1) 分，观察组VAS评分明显优于对照组 (t=21.819，P<0.05) 。
3.1 中医病因病机
痹，痹症，泛指机体正气不足，卫外不固，风、寒、湿乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起相关系统疾病的总称。《素问·痹论》对此早有论述：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；又有“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。风寒湿邪聚犯肩部发病是为肩痹。郭志龙也认为肩痹是由于风寒湿邪侵袭筋脉，并伴外伤筋骨，遂致气血阻滞、筋脉凝滞，或因动作失度，提重伤筋，导致经筋受损，气滞血瘀，不通则痛。临床症状患者肩部疼痛，呈夜重日轻，或惧风，或怕寒，或喜温，风寒湿之邪侵袭之表现，局部病理或渗出，或血肿，局部肿胀，邪瘀滞络之表现。
所以归纳起来本病内因多为素体亏虚，气血不足，即“不荣则痛”；外因多为风寒湿邪侵袭，外伤劳损，即“不通则痛”。病机归纳为肩部经络失养、邪瘀阻滞。
3.2 方义解析
肩痹，多因风寒湿等外邪多侵袭手之三阳经，致肩部经气不通而致病，治疗当取手三阳经穴位为主，治则以温通经络、散瘀祛邪为主。温通法治疗肩周炎疗效明显，有研究显示温热针温热作用对软组织微循环及肌肉张力的改善具有良好的促进作用，内热针及温针灸均属于温热针，具有此效果。张文扬应用内热针治疗肩痹疗效明显，刘铭应用温针治疗肩痹也取得不错的疗效。
本研究取用秉风穴、天宗穴、靳肩三针等穴位为主治疗肩痹，选穴思想如下：
秉风穴，属手太阳小肠经，手三阳与足少阳经交会穴, 该穴气血强盛，取此穴治疗可一穴调多经，起到振发阳气、宣通气血的作用。
天宗穴，属手太阳小肠经之穴，手太阳经脉气之所发，具有疏风散寒，调节营卫的作用，临床为治疗肩痹常用穴，王罡等研究独取天宗穴治疗肩痹都能取得不错的临床效果。
靳肩三针是靳瑞教授所创，是他及其团队提炼各代针灸名家临床经验之精华，结合其50多年临床针灸实践经验，总结而成，在全国广泛推广应用， 临床疗效确切。临床研究表明，应用靳肩三针治疗可有效肩部减轻疼痛，改善患者的肩部运动功能，是一种积极有效的治疗方法。
本研究取秉风穴及其旁开1寸各二穴，三穴并齐，自拟名称“齐秉风”穴，三针并行是为齐刺法；天宗穴及上下左右四穴，自拟名称“围天宗”穴，针法为传统针法中的围刺法。处方中各穴位均用内热针深刺，针尖直达骨面或关节腔内。齐刺、围刺、深刺为常见常用针法，临床应用广泛，应用在痹症效果更好，结合应用，对穴位刺激量更大，增加了针刺感应的扩散和传导，透解作用更强。
故而笔者临床应用秉风穴、天宗穴、肩三针为主穴, 应用齐刺、围刺、深刺针法，结合温热针治疗，起到了活血止痛，通经活络，扶正驱邪的作用。
3.3 西医发病机制
现代医学认为肩峰下撞击综合征病因及发生机制复杂，很多专家进行详细的研究，有肩峰形态学异常、运动创伤、肩关节退行性变、肩周肌肉动力改变等原因。从动力学方面，何岚娟等专门做了详细论述，其认为肩胛骨动力障碍与肩峰下撞击综合征的发生有明显相关性。巴震提出了长期不良生活习惯及姿态也容易造成肩周肌力不足或肌力不平衡、关节活动度和软组织柔韧性欠缺等，这都成为肩部损伤间接或直接的原因。笔者临床也发现，经诊为肩峰下撞击综合征的患者大多呈圆肩、肩胛骨前倾、肱骨内旋体态。此多因人们日常生活及运动习惯，造成胸前肌过度使用，特别是胸小肌、胸大肌紧张，力量发达；后背肌使用较少故力量薄弱，特别是冈下肌、小圆肌、菱形肌、中下斜方肌。后背肌不能拮抗力量发达的胸前肌造成圆肩、肩胛骨前倾、肱骨内旋体态。圆肩姿势，并伴肩外旋肌力量减弱，必然导致肩部运动轨迹发生变化，在肩关节外展运动过程中无法使上臂及时外旋, 造成肱骨大结节与肩峰下间隙相对变窄，肩峰撞击情况更易发生。
3.4 推拿手法机制
推拿是中医重要的传统治疗手段，通过其持续性外力作用于患肩，使病灶处气血循环加快，促进新陈代谢，加速无菌性炎症的吸收，逐渐减少致痛物质的沉积量；另外，推拿还可使紧张肌肉放松、拉长，通过推拿外力还可使粘连组织、挛缩关节得到松解，从而使患者肩部活动功能得到改善。
笔者临床应用中医传统的经络经筋理论，结合现代肌动力学理论，分三步推拿手法进行治疗，先放松肩周紧张肌肉筋脉，温通气血，再拉伸胸前肌, 舒筋解痉，活络关节，然后训练薄弱后背肌及肱骨外旋肌，纠正圆肩及肱骨内旋，恢复肩胛骨的正常位置及运动轨迹，解痉调整。整个流程下来，对消除炎症，解除肩部疼痛，增加肩部活动范围起到了很好的作用。
3.5 针具特点比较
温针疗法，现临床多应用一次性针灸针，本研究所采用的一次性针灸针，不锈钢材质, 针体粗0.35mm，温针加热方式为针头尾端插入燃烧艾柱， 治疗时会产生较大烟雾，因其材质问题及加热方式，温度变化明显且不易控制，热传导不均匀，针柄、针体及针尖的温度不同，治疗过程中还需时刻留意有无发生掉灰或艾柱掉落而引发烫伤的问题。本研究所使用的内热针，钛合金材质, ，内置电热微细导芯，电子仪器设定加热温度，工作时，使针体、针尖温度保持恒定并便于温度控制与观测，安全性能好，不会发生热灼伤情况。有动物实验研究表明，血液循环改变与组织温度增高的程度和加热时间长短有密切的关系, 43℃～45℃时为改善损伤组织血液循环最佳温度，治疗时间在30min左右最理想。温莎等通过对家兔损伤骨骼肌的治疗观察，发现较大针径比较小针径更能改善损伤软组织的紧张肌张力。针体体积方面，内热针针体粗0.7mm，发热范围可达到在针体周围直径1.0～1.8cm区域， 而针灸针粗0.35mm，透解作用内热针比针灸针更深，温热区域比针灸针更广。相比而知，内热针较之传统温针灸，除了进针时痛感稍强, 其应用更简便，具有安全性更好，透解力度更强，改善血液循环、促进代谢、温通镇痛作用更强。
内热针是新式针灸，平时临床应用基于现代软组织外科学理论，多采用密集型布针方式，针数较多。本研究利用传统经络理论指导循经应用内热针治疗，相对简化针数，这是传统理论和现代科技的一种结合，是针灸现代化发展的一个新探举。经过本研究，得出以下结论：观察组总有效率显著高于对照组，VAS评分明显优于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05) 。可见，虽然内热针结合手法推拿、温针结合手法推拿治疗肩峰下撞击综合征均有很好的治疗效果，但在有效率上，内热针组治疗更高，此皆基于内热针温度可控、松透力度大的特点，此外，其还具有操作简便，安全可靠等优点。可见，内热针结合手法推拿是治疗肩峰下撞击综合征的一种理想方法，值得深入研究，值得在临床推广应用。
综上所述，内热针疗法合推拿治疗Ⅰ、Ⅱ期肩峰下撞击综征方法简便安全，疗效肯定，能够较好改善患者肩关节VAS评分，值得推广。
----本文摘自《中国医药科学》2018年第8卷第21期
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