内热针治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折患者经皮穿刺椎体成形术术后残余疼痛的疗效观察
内热针治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折患者经皮穿刺椎体成形术术后残余疼痛的疗效观察
秦晓君 黄承军 苏正义 唐成 温广浩 门志涛（广西中医药大学第三附属医院）
目的：通过随机对照研究评估内热针治疗经皮穿刺椎体成形术（PVP）后残余疼痛的有效性。
方法：收集2021年1—12月收治的60例伴有骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的PVP术后残余疼痛患者的临床资料，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组予内热针疗法，对照组予口服非甾体消炎镇痛药物艾瑞昔布片，通过比较两组治疗前、治疗1周后、治疗2周后、治疗3周后的视觉模拟评分（VAS）和治疗前、后的Oswestry功能障碍指数（ODI）及症状改善率，探讨内热针治疗PVP术后残余疼痛的有效性。
结果：治疗前两组患者VAS评分、ODI指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者ODI指数评分均低于治疗前，而治疗组分数下降更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组患者VAS评分均降低（P<0.05），两种治疗方法均可在短期内减轻患者的疼痛症状，但两种治疗方法无差异。两种治疗方法均能提高症状改善率，短期临床疗效可观，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：内热针疗法和艾瑞昔布片均能有效减轻PVP术后残余疼痛的症状、提高症状改善率并取得较好的短期临床疗效；对于不宜使用口服药物治疗的PVP术后残余疼痛患者，内热针疗法是一种较好的选择。
关键词：骨质疏松性椎体压缩性骨折；经皮穿刺椎体成形术；术后残余疼痛；内热针；VAS评分；ODI指数；疗效
随着我国老龄化社会的到来，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）在中老年人群中发病率越来越高。经皮穿刺椎体成形术（PVP）是OVCF的有效治疗手段，但术后残余疼痛是PVP常见并发症。据国外研究报告，PVP术后残余疼痛的发生率为1.8%～15.6%，国内报道为15%～20%。临床上治疗PVP术后残余疼痛主要以口服消炎镇痛药物及抗骨质疏松药物（雌激素、降钙素、双磷酸盐、甲状旁腺素、钙制剂）为主，相比之下中医外治疗法目前应用较少。消炎镇痛药物对患有胃炎、胃溃疡及胃出血等胃部相关疾病的患者并不适用，且其副作用相对较大。中医外治疗法通过体表操作，可有效避免口服药物带来的副作用，对于不宜使用口服药物治疗的患者是一种较好的选择。内热针是中医外治疗法中针刺类的一种，利用针刺压痛点直达骨膜表面，以局部微小创伤配合深部高温加热，使局部粘连得以松解的同时，再经热传导阻断感觉神经末梢传递，减轻软组织无菌性炎症刺激，进而实现长久的松弛与镇痛作用。因此，本研究探讨内热针治疗PVP术后残余疼痛的疗效，为不宜使用口服药物治疗的PVP术后残余疼痛患者提供更多选择。
1.1 诊断标准
根据《中国骨质疏松性骨折诊疗指南———骨质疏松性骨折诊断及治疗原则》中骨质疏松性椎体压缩性骨折中PVP术后残余疼痛诊断标准：（1）有骨质疏松性骨折病史；（2）骨密度检测结果：T值≤-2.5SD；（3）辅助检查胸腰椎X线、CT、MRI符合骨质疏松性压缩骨折表现；（4)PVP术后腰背疼痛或腰腿痛症状仍存在，且休息后无明显缓解者。
1.2 纳入标准
符合上述诊断标准，确诊单节段PVP术后患者；PVP术后3 d出现远离手术部位的下腰疼痛或腰骶部疼痛症状，且休息后无明显缓解者（4分≤VAS评分≤6分）；辅助检查胸腰椎X线、CT、MRI排除新发骨折后符合PVP术后残余疼痛的患者；年龄50～85岁，性别不限，并顺利行PVP手术者；能持续半小时俯卧位进行内热针治疗者；自愿参加本研究，签署《知情同意书》者。
1.3 排除标准
未达上述纳入标准的患者；术后伤椎椎体骨水泥分布不均、骨水泥渗漏、临近椎体骨折的患者；背部皮肤损伤严重、术后切口肿胀、渗出、有出血趋势者；合并一些重大内科疾病、全身性疾病、出血性疾病及外界环境干扰因素，影响本次治疗的；存在其他可以导致腰背疼痛的慢性疾病或合并其他神经系统疾病等；有胃炎、胃溃疡、胃出血或穿孔等胃部疾病者；已知对昔布类及磺胺类药物过敏的患者；依从性较差的患者。
1.4 研究对象
本课题研究经我院伦理委员会批准后实施（伦理审查批件号：2021-KY-XS-012-01）。并取得患者知情同意。从我院脊柱骨科一病区住院部及门诊部收集2021年1—12月诊治的60例伴骨质疏松性椎体压缩性骨折行PVP术后残余疼痛患者（4分≤VAS评分≤6分）的临床资料。
1.5 治疗药物及器械
碳酸钙D3咀嚼片；阿仑膦酸钠片；阿法骨化醇胶囊；艾瑞昔布片；内热式针灸治疗仪；无菌医用银质针（全针10 cm，针柄3.5 cm，针体6.5 cm，直径0.7 mm）。
1.6 研究方法
1.6.1 研究分组
本研究严格依照纳入标准及排除标准，从我院脊柱骨科一病区住院及门诊患者中筛选符合条件的研究对象60例，采用随机数字表法进行分组。具体分组方法如下。（1）编号：将符合纳入标准的患者按入院就诊时间的先后顺序从1～60进行编号。（2）获取随机数字：本研究从第2行的第2列开始向右摘录60个随机数（若遇前后重复数字则摘录下一个）。（3）求余数分组：随机数除以分组数所得余数，奇数为对照组，偶数为治疗组。
1.6.2 治疗方法
两组均予相同抗骨质疏松治疗方案。口服碳酸钙D3片，0.6 g/次，1次/d；阿仑磷酸钠片，10 mg/次，1次/d；阿法骨化醇片，0.5μg/次，1次/d。
（1）口服非甾体消炎镇痛药物艾瑞昔布片，0.1 g/次，2次/d，饭后温水送服，共治疗3周。
（2）治疗组：予内热针治疗。具体操作如下：嘱患者俯卧位躺于治疗床上，将双手放于治疗床旁自然下垂。分别使用碘酒及酒精对患者腰背部施术部位皮肤进行消毒。穿戴无菌手套，使用10 m L一次性注射器抽取局部麻醉药（由5 mL 2%盐酸利多卡因注射液及15 mL 0.9%氯化钠注射液稀释制成0.5%的盐酸利多卡因注射液）作局部浸润麻醉，取患者手术节段椎体及其上、下邻近椎体的左右两侧横突基底上缘与上关节突外侧缘交点处即腰脊神经后支处（一般6个进针点）施以内热针。针体与皮肤约呈45°刺入，进针后沿椎体椎弓根方向深入直至触及骨膜面后留针，连接内热针治疗仪，调节为患者可耐受温度（38～42℃），留针时长约30 min。治疗结束后起针时按压针口部位，若有出血则适当延长按压时间。嘱患者治疗48 h内施术部位皮肤禁止触水。1次/周，共3次。
注意事项：严格遵守无菌操作，避免感染；由专人进行操作；操作前嘱患者选择舒适体位，治疗期间不得改变体位；如感不适，立即取针。
1.7 观察指标
（1）VAS评分。采用VAS评分对患者进行疼痛评分。临床上常用的VAS评分刻度尺，其正面通常绘有疼痛表情，反面则标有0～10分的刻度，并且在刻度尺上安有可滑动的标定物，患者只需根据自身对疼痛的主观感受将标定物滑动至可表示的疼痛表情处，医生可从反面读取该处疼痛的刻度分值。刻度评定：0分无痛；3分以内代表轻度痛感；4～6分为中度痛感，可影响患者睡眠；7～9分表示较为剧烈的痛感；10分则有极度剧烈痛感。本课题研究在治疗前、治疗后的各时间节点，分别对两组患者进行VAS评分重复测定。
（2）ODI指数评分。ODI指数评分采用问卷模式评估，内容设置为涵盖了有关疼痛强度、日常生活中涉及的机体功能活动和社会活动等方面较为全面的10个问题，每个问题中按级别又包含了6个选项，选项中得分最高为5分，分值最低为0分。完成问题后将对每个问题所得选择的得分求和，最后的记分方式是：得分数/（实际最高可能得分）×100%，若存在未答问题，则实际最高可能得分为除去该问题选项中的最高分值（5分）后所得总分。0%～20%，正常日常生活，轻度腰椎功能活动障碍；21%～40%，中度腰椎功能活动障碍；41%～60%，重度腰椎功能活动障碍；61%～80%，因疼痛影响，日常活动严重受限；81%～100%，疼痛剧烈，患者需卧床休息。本研究将分别在治疗前、治疗后对两组患者进行ODI指数评价。
1.8 疗效标准
参照《骨科临床疗效评价标准》拟定，症状改善率=（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分×100%。治愈：症状改善率为100%；显效：症状改善率>60%；有效：25%≤症状改善率≤60%；无效：症状改善率<25%。
1.9 统计学方法
本研究使用SPSS 22.0统计软件对所收集数据进行处理。两组患者性别、骨折节段对比采用χ2检验。两组数据符合正态分布，选用两独立样本t检验，有一组或一组以上不服从正态性分布，选用两样本秩和检验。组内比较，如治疗前、后的差值均服从正态分布，采用配对样本t检验，若非正态分布时，则选用配对样本秩和检验。对于同一计量资料，针对其不同时间段的测量结果统计分析时采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者基线资料比较
两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。（见表1)
表1 两组患者基线资料比较
2.2 两组患者VAS评分比较
组间比较：两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1周后比较，差异有统计学意义（P<0.05），且均分布于中度疼痛水平；治疗2周后比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3周后比较，差异有统计学意义（P<0.05），且均分布在轻度疼痛水平。两组患者VAS评分随治疗时间的延长均发生变化，但经数值比较及下降趋势可知，二者之间差异不显著，即内热针在减轻疼痛症状方面与口服艾瑞昔布片差异不明显。
组内比较：对照组组内治疗1周后与治疗前、治疗2周后与治疗1周后、治疗3周后与治疗2周后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组组内治疗1周后与治疗前、治疗2周后与治疗1周后、治疗3周后与治疗2周后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明随着疗程增加，治疗组和对照组患者VAS评分均呈下降趋势，两种治疗方法都能有效减轻PVP术后残余疼痛症状。（见表2、图1)
表2 两组患者VAS评分比较(`x±s，分)
图1 两组患者VAS评分趋势图
2.3 两组患者ODI指数评分比较
治疗前两组患者ODI指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组和对照组在治疗结束后ODI功能指数都呈下降趋势，但治疗组的下降趋势较对照组明显，说明内热针改善PVP术后残余疼痛患者的腰椎活动功能情况优于对照组。（见表3、图2)
表3 两组患者ODI指数评分比较(`x±s，分)
图2 两组患者ODI指数评分趋势图
2.4 两组患者临床疗效比较
两组临床疗效比较，经两样本秩和检验，差异有统计学意义（P<0.05）。说明两种治疗方法均能提高症状改善率，且治疗组优于对照组。（见表4)
表4 两组患者临床疗效比较（例）
经皮穿刺椎体成形术治疗OVCF是目前公认快速有效的微创手术疗法，其具有创伤小、疼痛缓解迅速的优点，但椎体成形术后常残余腰背疼痛症状。
相关文献报道，椎体成形术后残余疼痛类型主要分为以下3种：（1）手术节段区域的疼痛；（2）手术部位弥散性椎旁疼痛；（3）远离手术部位的下腰疼痛或腰骶部疼痛。其中手术节段区域的疼痛考虑与术后椎体邻近节段应力增加引起的微骨折及术中骨水泥在伤椎椎体内的分布不均，弥散不充分或骨水泥与髓核内物质性质不同所导致的异物刺激相关，但目前无统一定论。手术部位弥散性椎旁疼痛多考虑与腰背部软组织的损伤相关。而远离手术部位的下腰疼痛或腰骶部疼痛是临床上常见的椎体成形术后残余疼痛类型，因脊神经后支走行于腰椎关节突关节，据生物力学平衡理论，椎体成形术后可使压缩变形的椎体高度得到一定恢复，但关节突关节失衡导致的腰脊神经后支（支配腰椎关节突关节的感觉神经）受刺激、卡压、牵拉的状况仍存在，其可引起术后远离手术部位的下腰疼痛或腰骶部疼痛。
中医学中无椎体成形术后残余疼痛的相关概念及古籍记载，故迄今为止，均无统一的标准及观点。绝大多数医家将其归类至“腰痛病”及“痹证”等范畴，认为术后残余疼痛的产生与多个脏器的虚衰密切相关，尤其与肾、肝、脾、血瘀密切相关。现代医学中对于其发生机制亦尚无明确定论，主要与以下方面相关：腰背部软组织的损伤、脊柱不稳定、术后再发骨折、骨折不愈合、骨水泥渗漏、骨质疏松等。
内热针是由传统银质针经现代电子科技及工艺技术改良后的，可以调节自身温度的热传导式内热针，其既具备了银质针的优势，又具备了末梢感觉神经阻断作用。其作用机制主要有以下几方面：（1）内热针疗法可从治疗部位刺入深部病变处进行剥离刺激，并通过针刺穿孔对局部加热，其刺激传导深达骨膜，在松解纤维粘连组织与局部肌肉痉挛的同时，促进微循环，减轻无菌性炎症反应达到治疗目的。（2）内热针加热后由于温度刺激，使慢性软组织损伤后内源性碱性成纤维细胞生长因子（BFGF）的表达加快，研究表明BFGF属于肝素类活性物质（多在肌肉损伤后大量释放），能够促使肌肉的毛细血管功能修复再造，从而改善了局部血液循环。（3）内热针治疗使慢性肌肉损伤中的丙二醛（MDA）浓度减少的同时提高了超氧化物岐化酶（SOD）的活性。科学研究已证实，局部大量的自由基将会逐步破化细胞结构与功能，而MDA浓度则能够间接地反映过氧自由基的水平，而SOD则能够直接消除体内自由基。（4）内热针疗法通过影响肌肉组织中的波形蛋白和结蛋白的表达，以加快肌肉修复过程，缓解疼痛。（5）内热针治疗可以增加损伤肌肉组织中的低氧诱导因子1α（HIF-1α）含量，促进肌肉的再生修复。故临床上运用内热针治疗由于腰脊神经受刺激、卡压或牵拉引起的椎体成形术后残余疼痛有较好的止痛效果。
本研究使用内热针治疗椎体成形术后残余疼痛，取患者手术节段椎体及其上、下邻近椎体的左右两侧横突基底上缘与上关节突外侧缘交点处（腰脊神经后支走行处）施以内热针治疗，通过针刺穿孔对局部加热，使其刺激传导深达骨膜，可以起到对感觉神经末梢的热传导阻断作用及其周围或更深层粘连组织的松解作用，最终达到治疗术后残余疼痛的目的。通过本研究可认为内热针疗法和艾瑞昔布片均能有效减轻PVP术后残余疼痛的症状、提高症状改善率并取得较好的短期临床疗效，对于不宜使用口服药物治疗的PVP术后残余疼痛患者，内热针疗法是一种较好的选择。
----本文摘自《中医药导报》2023年第29卷第02期
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