内热针联合腰椎旁神经阻滞治疗腰椎间盘突出症30例
内热针联合腰椎旁神经阻滞治疗腰椎间盘突出症30例
李锦恒 胡波 朱树军 何民鹏（广东省乐昌市中医院）
目的：观察内热针联合腰椎旁神经阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。
方法：将60例腰椎间盘突出症患者随机分为2组，每组各30例。治疗组采用内热针针刺患侧腰骶部及臀部肌肉加腰椎旁神经阻滞治疗，对照组采用腰椎牵引加腰椎旁神经阻滞治疗。比较分析2组患者治疗前后及治疗结束后2个月时VAS评分、JOA量表评分和综合疗效。
结果：治疗组患者在治疗后及治疗后2个月时VAS评分较对照组低 (P<0.05) 、JOA量表评分较对照组高 (P<0.05)，2组组内及组间比较，差异均有统计学意义 (P<0.05)；治疗组患者在治疗后及治疗后2个月时治愈率、总有效率均较对照组高 (P<0.05) 。
结论：内热针联合腰椎旁神经阻滞治疗腰椎间盘突出症疗效显著，且优于牵引联合腰椎旁神经阻滞治疗，是行之有效的治疗手段。
关键词：腰椎间盘突出症；内热针；腰椎旁神经传导阻滞
腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation，LDH) 是指椎间盘在慢性劳损或外力作用下，导致纤维环破裂，突出的髓核组织压迫或刺激脊神经根，并引起疼痛及功能障碍为临床表现的一组综合症候群。梁子茂等、Kirkaldy-Willis等的研究认为，神经根周围软组织炎症、腰椎小关节和肌肉筋膜组织力学稳定性发生改变是其发病机制。LDH是康复科和骨科常见病，多发于青壮年，临床多以非手术治疗为主。笔者对30例LDH患者采用内热针联合腰椎旁神经阻滞治疗，取得较好疗效，并与采用牵引联合腰椎旁神经阻滞治疗的30例相比较, 现报告如下。
1.1 一般资料
选取2016年1月至2018年1月在我院康复科住院治疗的LDH患者60例，采用随机数字表法分为2组，每组各30例。治疗组中，男14例，女16例；年龄23～68岁，平均 (46.8±5.4) 岁；病程2～41周，平均 (12.7±3.1) 周。对照组中，男13例，女17例；年龄21～70岁，平均 (45.2±6.8) 岁；病程1～39周，平均 (14.2±3.7) 周。2组在性别、年龄、病程方面比较，差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 诊断标准
参照《临床诊疗指南·骨科分册》制定。1) 多有腰部外伤或劳累性损伤病史；2) 腰痛合并大腿前侧、小腿或足部放射性疼痛；3) 在突出椎间隙患侧方椎旁肌肉有明显压痛点，同时伴有下肢的放射性痛，直腿抬高或股神经牵拉试验阳性；4) 可出现肌力降低、浅感觉及腱反射功能减退；5) CT、MRI影像检查提示的异常征象与临床表现一致。
1.3 纳入标准
1) 符合上述诊断标准；2) 年龄18～70岁；3) 签署知情同意书；4) 能够耐受内热针并配合治疗及随访。
1.4 排除标准
1) 合并有马尾神经症状，严重椎管狭窄，突出物游离或完全钙化；2) 有凝血功能障碍、结核、肿瘤等病变；3) 有严重心脑血管、肝肾功能异常等器质性疾病。
2.1 治疗组
采用内热针联合腰椎旁神经阻滞治疗。1) 参照文献的方法进行内热针治疗。 (1) 器具。内热针，内热针加热仪，腰椎牵引床。 (2) 布针。腰骶部：髂后上棘内侧缘与髂嵴后1/3肌肉附着处，沿骨盆、髂嵴缘弧形布针2行，每行6～8针；L1～S1棘突旁椎板处及骶骨背面沿棘突旁2cm直线布针2行，每行6～8针；臀内侧：臀大肌骶骨侧面附着点布针2行，每行7～8针；臀部：臀中、小肌，阔筋膜张肌髂骨翼附着点布针3行，每行7～8针。 (3) 方法。患者取舒适俯卧位，暴露口、鼻，保持呼吸道畅通。按腰骶部、臀内侧、臀部顺序针刺治疗，治疗部位常规消毒皮肤与铺巾。以2%利多卡因注射液10ml、甲磺酸罗哌卡因注射液15ml、0.9%氯化钠注射液35ml配成混合局部麻醉液，每个进针点用上述局麻液注射皮丘及深层浸润麻醉。麻醉成功后取内热针在每个进针点刺入，针尖垂直或斜刺至骨膜处。将刺入的内热针通过导电接头与加热仪相连，将温度调节至42℃后，加热20min。治疗完毕后拔出内热针，局部按压止血，再次消毒后敷料加压包扎。仰卧位休息15min，无不适后返回病房，3d内治疗部位避免触水。 (4) 疗程。每次治疗间隔3d，共治疗3次。2) 参照文献中的方法进行腰椎旁阻滞治疗。患者取俯卧位，先确定突出椎间隙的棘突间隙上缘，向患侧旁开1.5～2.5cm作为穿刺点，常规消毒铺巾，予0.5%利多卡因做皮丘及局部麻醉，以7号腰穿针于进针点垂直刺入，触及椎板后退针至皮下且向外移动约0.5cm再进针，进入椎间孔外侧的椎旁间隙，当触及椎板外缘后再进针约1.5cm，回抽无血无脑脊液后注入药液。药液配制为2%利多卡因注射液3ml、地塞米松注射液10mg、加0.9%氯化钠注射液15ml (稀释至20ml)，注射药液后患侧向上侧卧30min。5d治疗1次，共治疗3次。
2.2 对照组
采用腰椎旁神经阻滞联合腰椎牵引治疗。腰椎旁神经阻滞治疗方法同治疗组。牵引治疗：患者仰卧于腰椎牵引床，牵引带固定骨盆处及肋骨下缘，选择患者体质量1/3的牵引力，每次30min，每天1次。
2组患者均治疗15d为1个疗程，治疗1个疗程后及治疗结束后2个月时分别进行疗效评价。
3.1 观察指标
1) 采用疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale，VAS) 评价疼痛程度，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛，1～9分为由轻到重的逐级疼痛程度。2) 采用日本骨科协会 (japanese orthopaedic association，JOA) 下腰痛量表评分系统进行疗效评定，总分为29分，从症状、体征、日常活动等对患者生活质量进行评价，得分越低，说明患者的生活质量越差。疗效指数=[ (治疗后积分-治疗前积分) / (29-治疗前积分) ]×100%。
3.2 疗效标准
参照《中医病证诊断疗效标准》及JOA疗效指数对各组患者进行疗效评定。治愈：无腰腿疼痛等临床症状，恢复日常工作，直腿抬高试验≥70°，疗效指数≥75%；显效：腰腿痛等临床症状明显改善，基本恢复日常工作，70°<直腿抬高试验≤50°，50%≤疗效指数<75%；有效：腰腿痛等临床症状基本改善，恢复部分日常工作，50°<直腿抬高试验≤30°，25%≤疗效指数<50%；无效：腰腿疼痛等临床症状及直腿抬高试验无改善，疗效指数<25%。
3.3 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 2组不同时间节点综合疗效比较
2组不同时间节点治愈率、总有效率比较，差异均有统计学意义。 (见表1)
表1 2组不同时间节点综合疗效比较[例 (%) ]
注：与同期对照组比较，aP<0.05。
3.4.2 2组不同时间节点VAS评分及JOA评分比较
2组VAS评分及JOA评分治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义。 (见表2)
表2 2组不同时间节点VAS评分、JOA评分比较 (`x±s，分)
注：与本组治疗前比较，aP<0.05；与同期对照组比较，bP<0.05。
3.5 不良反应
治疗组有10例腰椎旁神经阻滞后出现患侧下肢乏力，有8例内热针治疗后出现轻度皮下淤血，未做处理而愈。对照组有9例腰椎旁神经阻滞治疗后出现患侧下肢乏力，经卧床休息后自行缓解。总体安全性良好。
腰椎间盘突出症的病理包括机械性压迫、自身免疫性反应及炎症物质刺激等因素，其发病与腰椎骨性结构的内源性和脊周软组织组成的外源性稳定系统遭到破坏有关。宣蜇人认为本病的病因是腰椎管内硬膜外、神经根鞘膜外脂肪组织及椎管外脊周软组织损害形成的原发性无菌性炎症病变，作用于神经末梢，发病过程为“因痛增痉, 因痉增痛”的恶性循环。内热针治疗是在宣蜇人软组织外科学的理论指导下，以电加热的方式代替艾柱加热的新型微创治疗方法，较传统银质针疗法有着无环境污染、易于管理等优势。王飞研究表明，内热针加热温度设定在42℃左右时，针尖温度维持在37℃左右（第二代内热式针灸治疗仪针尖可恒温保持在设定温度值），此条件下的温度不会对组织细胞造成损害，内热针的治疗比较安全、有效。
腰椎旁神经阻滞是临床上治疗腰椎间盘突出症的常用方法，何松等指出将镇痛药液注射至椎旁间隙，经椎间孔扩散到病变神经根周围，并能通过液体的扩张，一定程度使神经根与突出物产生位移，减轻神经根的压迫。利用地塞米松的抗炎消水肿作用，减轻神经根鞘膜外脂肪组织的炎症及水肿，从而缓解疼痛，利多卡因能够阻断疼痛的病灶刺激及恶性循环，改善局部血供，促进炎症介质的排除。
本研究治疗组患者在疗程结束时及结束后2个月时，VAS评分及JOA量表评分均较对照组明显改善，临床疗效显著。一方面内热针治疗通过密集型的针刺能松解腰臀部软组织痉挛，降低肌肉张力，修复病变组织，恢复腰椎的生物力学平衡；另一方面针刺导热的热能直接作用于病变组织，改善局部血液循环，消除无菌性炎症，促进致痛物质和代谢产物的排除，从而达到减轻疼痛的效果。腰椎牵引治疗通过牵拉后扩大椎间隙，释放椎间盘的压力，从而减轻对脊神经根的压迫来缓解疼痛，不直接作用于椎旁肌肉软组织，对恢复腰椎的生物力学稳定收效甚微，使疗效有所影响。内热针治疗联合腰椎旁神经阻滞解决了椎管外软组织损害性无菌性炎症和椎管内神经根鞘膜外脂肪组织无菌性炎症，两者配合，相得益彰，可解除患者的临床症状，恢复其生活与劳动能力，且疗效稳定，是行之有效的治疗手段。
----本文摘自《湖南中医杂志》2019年第35卷第04期
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