内热针治疗早中期膝骨关节炎的疗效观察及对血清IL-1β、YKL-40水平的影响
内热针治疗早中期膝骨关节炎的疗效观察及对血清IL-1β、YKL-40水平的影响
代传国 瞿群威（武汉科技大学附属普仁医院）
目的：观察内热针治疗早中期膝骨关节炎患者的临床疗效及其对血清白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、几丁质酶3样蛋白1(chitinase-3-like protein 1，YKL-40)水平的影响。
方法：将180例早中期膝骨关节炎患者随机分为观察组与对照组,每组90例。观察组运用内热针治疗,对照组运用玻璃酸钠腔内注射联合口服塞来昔布胶囊。比较两组治疗前、治疗后、治疗后3个月和治疗后6个月视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分、西安大略麦马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)评分及血清IL-1β、YKL-40水平变化。
结果：两组治疗后、治疗后3个月和治疗后6个月VAS评分、WOMAC评分及血清IL-1β、YKL-40水平均低于治疗前(P<0.05)，观察组低于对照组(P<0.05)。
结论：内热针治疗早中期膝骨关节炎患者效果优于玻璃酸钠腔内注射联合口服塞来昔布，能够缓解关节疼痛，改善关节功能，提高患者的生存质量，并且使血清IL-1β、YKL-40水平下降。
关键词：针刺疗法；内热针；骨关节炎，膝；针药并用；白介素-1β；几丁质酶3样蛋白1
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一类常见于中高龄人群的慢性骨关节疾病,好发于外周关节，其病因和发病机制尚不清楚。X线、CT等检查主要表现为膝关节软骨的退变和骨赘的形成。主要临床症状为关节疼痛和活动受限。如果没有及时规范处理,会导致关节畸形或残疾。据统计，到2020年，骨关节炎将成为全球排名前4的致残性疾病之一，这其中以KOA最为好发。截止到2016年，中国KOA患者中有症状的患病率已高达8.1%。本试验通过内热针疗法和玻璃酸钠腔内注射联合口服塞来昔布疗法分别治疗早中期KOA患者，并同时观察两组患者治疗前后不同时间点的VAS评分、WOMAC膝关节评分、血清IL-1β和YKL-40水平，对比内热针组与玻璃酸钠腔内注射联合口服塞来昔布组的临床疗效。
1.1 一般资料
选择2020年8月至2022年3月在武汉科技大学附属普仁医院疼痛科收治的180例患者，按照1:1比例随机分为观察组和对照组,每组90例。观察组中男43例，女47例；年龄41～77岁，平均(61±14)岁；病程11～62个月，平均(44.05±9.26)个月。对照组中男49例,女41例；年龄40～75岁，平均(59±12)岁；病程9～65个月，平均(43.97±8.64)个月。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
最近30d内膝关节反复疼痛;站立位的X线摄片发现关节间隙狭窄、关节周围存在骨赘以及软骨下出现骨硬化；年龄≥50岁；每日晨僵时间不大于30 min；活动时可听到骨摩擦音，或察觉到骨摩擦感。第1条是基本条件，若同时满足余下标准中的任意2条，则基本可诊断KOA。
1.3 纳入标准
符合诊断标准；所有患者均自愿参加，签署知情同意书。
1.4 排除标准
合并有严重的心脑血管等基础疾病者；膝关节正处于病变期者，病变类型包括关节的骨折、脱位或肿瘤等；妊娠或者准备妊娠者，或哺乳期者；患膝关节施行过外科手术者；患侧膝关节周围皮肤不完整或感染者；有全身感染征象者。
2.1 观察组
患者采用仰卧位，暴露膝关节。在病变的膝盖下方放置1个软垫子，使关节略微弯曲。在膝关节周围寻找敏感压痛点，该点多位于患膝髌下正中与内外两个膝眼的交会处的髌下脂肪垫、内外侧副韧带附着处、股四头肌肌腱处等，即“阿是穴”的部位。在此区域内每隔1cm用临床医用记号笔标记作为进针点。0.5%碘伏溶液消毒后铺巾，严格执行无菌操作，用1%利多卡因0.5mL对每个进针点行局部麻醉；将直径0.7mm、针身长80mm、针柄长40mm的内热针沿各个进针点呈扇面状进针，针刺深度达到骨面，患者感觉酸胀为宜，每侧横向2行(每行5～8枚)，进针间距1cm。然后连接治疗仪于针柄，调节温度至42℃，根据患者实际承受能力调节温度,留针时间20min。治疗后，取下针头，用无菌纱布按压针孔止血。然后用0.5%碘伏消毒治疗部位，并用无菌压力绷带敷料粘合。让患者躺下休息15～30min。共治疗2～4次，每次间隔5 d。
2.2 对照组
患者采用仰卧位，在病变的膝盖下方放置一个软枕头，使其略微弯曲，并按常规消毒和涂抹毛巾。选择膝盖骨外侧边缘作为穿刺点，首先给予1%的利多卡因局部麻醉，然后用5mL7号针管针沿穿刺点皮肤垂直进入。有轻微的破裂感，没有血液回流，注射也没有阻力(对于关节内积液的患者，应将积液泵送干净)，确认进入关节腔后，注射2mL玻璃酸钠，术后粘无菌敷料。帮助患者活动膝关节3～4次，使玻璃酸钠分布均匀，充分发挥药效。每周注射1次，连续治疗4周。治疗期间嘱患者注意休息，减少非必要活动。同时口服塞来昔布胶囊，每次0.2g，每日1次，连续服药4周。
3.1 观察指标
3.1.1 视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)
VAS评分中0分为无痛，无任何疼痛感觉；1～3分为疼痛较轻，患者尚可耐受,不影响睡眠；4～6分为疼痛较重，不能耐受，导致无法进入睡眠；7～10分为疼痛剧烈，需服用镇痛药物，严重影响睡眠。
3.1.2 西安大略麦马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)
WOMAC评分分数越高，病情越重。
3.1.3 血清炎症因子水平
治疗前，早上空腹用抗凝管抽取5mL静脉血,离心约20min(2000～3 000rpm)。仔细收集上清液，如果在储存期间形成沉淀，则必须再次进行离心。分离血清后，-20℃保存备用。根据酶联免疫吸附测定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)实验试剂盒的标示方法，采用ABC-ELISA法检测血清中白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)水平。IL-1β水平的检测，用纯化的人IL-1β将抗体包被的微孔板转化为固体抗体，随后将IL-1β添加到单克隆抗体包被的微孔板中，然后用HRP标记的IL-1β仔细洗涤后，添加TMB底物显色。TMB在酶HRP的催化下变成蓝色，在酸的作用下变成最终的黄色。颜色的深浅和样品中的IL-1β呈正相关。吸光度(OD值)由微孔板读取器在450nm波长下测量，使用标准曲线获得样品中人IL-1β活性浓度。几丁质酶3样蛋白1(chitinase-3-like protein 1，YKL-40)水平的检测，用纯化的人YKL-40抗体包被微孔板，其他具体过程同IL-1β的测量方法一致。治疗后、治疗后3个月、治疗后6个月均用同样方法抽血复查。
3.2 统计学方法
采用SPSS 22.0软件对所有数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组治疗前后不同时间点VAS评分比较
两组治疗后、治疗后3个月、治疗后6个月VAS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
表1 两组不同时间VAS评分比较（`x±s）
单位：分
注：与同组治疗前比较1)P<0.05；与对照组比较2)P<0.05。
3.3.2 两组治疗前后不同时间点WOMAC评分比较
两组治疗后、治疗后3个月、治疗后6个月的WOMAC评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 两组不同时间WOMAC评分比较（`x±s）
单位：分
注：与同组治疗前比较1)P<0.05；与对照组比较2)P<0.05。
3.3.3 两组治疗前后不同时间点血清IL-1β水平变化的比较
两组治疗后、治疗后3个月、治疗后6个月的血清IL-1β水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 两组不同时间血清IL-1β水平比较（`x±s）
单位：pg·mL-1
注：与同组治疗前比较1)P<0.05；与对照组比较2)P<0.05。
3.3.4 两组治疗前后不同时间点血清YKL-40水平变化的比较
两组治疗后、治疗后3个月、治疗后6个月的血清YKL-40水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。
表4 两组不同时间血清YKL-40水平比较（`x±s）
单位：pg·mL-1
注：与同组治疗前比较1)P<0.05；与对照组比较2)P<0.05。
防治膝骨关节炎(KOA)已经成为全人类关注的医学话题，但是KOA的发病机制目前并没有完全阐释清楚，推测可能与年龄、遗传、关节外伤、肥胖、性别、肌肉力量下降及慢性代谢性疾病有关。西医、中医治疗KOA的方法多种多样。西医分保守治疗与手术治疗两个方面。保守治疗只能改善症状，缓解关节肌肉疼痛，但无法阻止病情的最终进展。手术治疗本身风险大、费用高，且术后不良反应较多，诸多患者并不愿意选择手术治疗的方式。中医治疗绿色、安全、有效，且费用低廉，因而受到越来越多的KOA患者的青睐。内热针是中医学中一个比较常用的治疗手段。内热针起源于温针灸，是一种新型的针刺技术。其结合了现代科技，由于针芯内部含有可均匀导热且温度可控的电阻丝，所以既可穿刺，又可热疗。针刺部位一般选择阿是穴，术者穿刺成功后，利用治疗仪对针柄持续恒定的加热，使温度传导至针尖针体，从而起到减轻炎症反应，增加局部血液供应，促进肌肉修复，缓解肌肉痉挛，调节关节生理平衡的作用。内热针从产生至今，以其疗效久、创伤小、不良反应少等特点，已经广泛应用于临床的许多方面，特别在治疗KOA方面疗效显著。尽管内热针已经在临床上应用于治疗KOA方面，但是客观严谨的疗效评估并未见报道。
IL-1是一种细胞刺激因子，也是最早发现的炎性因子之一，主要由活化的单核-巨噬细胞产生。在KOA发生发展的过程中，有多种细胞因子参与该病的进展过程，其中IL-1β起到了至关重要的作用。有研究表明，在KOA患者的血清中发现较高浓度的IL-1β，它与关节形态的病理性加重有重大的关联。IL-1β可通过增加磷脂酶A2和环氧化酶-2的表达，促进软骨细胞释放前列腺素E2等促炎物质引起滑膜炎症和关节软骨破坏；亦可通过激活核因子κB途径，上调基质金属蛋白酶的mRNA和蛋白水平表达而发挥破坏软骨的作用。IL-1β作为重要的炎性因子具有很强的软骨细胞破坏的能力，其在退行性骨关节病中发挥了加速病情进展的作用。内热针可降低KOA患者血清中IL-1β水平，保持软骨多种胶原合成，保护软骨组织，防止发生进行性破坏。
YKL-40属于壳质酶当中的一种糖蛋白，广泛存在于滑膜细胞、软骨细胞、中性粒细胞、激活的巨噬细胞中，具有抑制炎症反应、促进软骨细胞分化和组织重塑等多种生物学作用。对于YKL-40调控KOA软骨细胞凋亡的机制，目前国内外尚无相关的文献报道，推测可能与PI3K/Akt信号通路有关。有研究发现，在正常人体的软骨细胞中YKL-40的浓度很低，而在KOA患者软骨细胞中却显著升高。VOLCK B等研究发现YKL-40的形成、存在与关节中的软骨细胞、滑膜细胞和中性粒细胞有关，血清中的YKL-40水平与关节液中的YKL-40水平呈正相关性，两者均能体现软骨破坏和滑膜炎症的程度，提示YKL-40与KOA的发生相关。另外有研究表明，YKL-40是KOA的危险因素，关节液、血清中YKL-40水平升高对KOA不利。早中期KOA患者治疗后病情若好转，血清YKL-40水平降低；病情若复发或者加重时，血清YKL-40水平则升高。故推断在YKL-40血液中的浓度与KOA的病情轻重程度密切相关，能够有效反映局部疾病的活动性。YKL-40对KOA早中期患者可以起到早期诊断的作用，对后续的诊疗效果亦可起到评估的作用，对预测预后及早期防治也有一定意义。
本研究是观察内热针疗法与玻璃酸钠关节腔内注射联合塞来昔布口服疗法治疗早中期KOA患者的临床疗效，结果显示，观察组在治疗后、治疗后3个月、治疗后6个月VAS评分、WOMAC评分和血清IL-1β、YKL-40水平均低于对照组。综上所述，内热针治疗早中期KOA的方法效果显著，有效改善了病变膝关节的临床症状，明显减轻了关节疼痛，增强了关节活动功能，提高了患者生活质量,降低了血清IL-1β及YKL-40水平，其结果优于玻璃酸钠腔内注射联合塞来昔布口服,，其治疗作用可持续至治疗后6个月。本研究虽然证实了内热针在治疗早中期KOA方面的作用，但目前缺乏高水平的研究证明其作用机制，今后将进一步重点研究内热针治疗KOA的作用机制。
----本文摘自《上海针灸杂志》2023年第42卷第05期
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