颈椎病及颈椎间盘突出症臭氧微创介入治疗的临床观察

何庆  杜峰  （1中铁一局咸阳中心医院外二科，陕西  咸阳 712000）

        脊柱的常见病中，颈椎病和颈椎间盘突出症是其中发病率高、病情复杂、症状严重的一大类疾病。20世纪80年代以前，受检测技术的影响，对本病诊断困难。自CT和磁共振技术应用以来,发现本病的发病率明显升高。对此病治疗方法的探索也逐渐深入。超氧（O3）微创介入治疗，是90年代后意大利首先开展的一种全新的治疗方法，目前在欧洲各国得到普遍应用，05年十月意大利威尼斯会议上，亚洲仅有中国、日本、韩国、印度、马来西亚、澳门和台湾地区应用报告病例，目前国内已有数百家医院已经开展了该技术的多学科临床应用。本组自2003年至2006年应用治疗颈椎疾病382例，取得了满意的疗效。报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料

本组患者382例，男206例，女176例。年龄最小32岁，最大70岁。病史最长5年，最短3个月。颈椎间盘突出症80例，颈椎病302例，其中神经根型268例，脊髓型62例，混合型52例。单间盘病变43例，其余均为多间盘病变。90%的患者治疗3天后即有不同程度症状缓解，一个月后80%病人症状基本缓解。

1．2  方法   
      第一步： 患者取仰卧位，颈椎区域垫枕5-10cm，下颌上仰伸与颈中线和胸骨上窝保持一条直线。使颈椎间隙尽可能增大，有利于穿刺进针。取气管旁与颈血管鞘间隙为进针点，采用0.8-0.9mm侧孔套针，局麻后与矢状位呈10-15o夹角穿刺进入椎间盘内。经正侧位影像确定进入间盘内，即可开始下一步治疗。
     第二步髓核氧化术：超氧浓度选择45-55mg/l,用一次性注射器分次抽取，进行循环饱和式氧化髓核。病人可有胀痛感、酸胀感或影像可见到间盘组织内出现含气征象或逐渐显著，即可结束氧化治疗。一般用超氧量40-60ml。穿刺点拔针后压迫止血15分钟以上，创可贴针眼覆盖，24小时内静卧，一月内佩戴颈托保护。
     第三步：盘外注射治疗，三天后开始侧、后路的盘外治疗，一般给予3-6次后路的盘外超氧注射治疗，主要是小关节、颈项韧带、椎间孔和肌肉慢性损伤的治疗，解除软组织粘连、炎症。
1．3 结果  

参照改良的maconeber疗效评价标准，〔1〕优 121例，良 197例，一般 59例，差 5例。优良率为83.2%。所有患者随访三个月以上。
2 讨论
2．1  治疗机理：超氧治疗颈椎椎间盘突出症有三个基本原理。
   一，国内、外的研究表明，椎间盘内超氧注射能使髓核原纤维基质和胶原纤维细胞脱水及衰退，形成一种椎间盘的“木乃伊化”，此现象可以使突出的椎间盘容量减小，有效的降低了盘内、外压力，因此而解除了神经根、脊髓和动脉的直接压迫。同时也改善了压迫造成的静脉瘀血，改善了局部氧供应。由于神经根对缺氧很敏感，缺氧可使炎症反应加重，伤害感受器传入增加。改善缺氧及通过反射抑制不良刺激传递，因此对疼痛有明显的治疗作用。
   二，是直接的止痛和抗炎作用，作用机理是可以抑制前列腺素合成，抑制缓激肽和致痛复合物的释放，并且能够增加白介素、干扰素、肿瘤坏死因子、生长因子的释放。
   三，在盘外软组织内的超氧注射，可以消除水肿、疏导和松解局部粘连压迫的作用。
2. 2   适应症的选择：一般选择颈椎间盘突出症和颈椎病中的神经根型、脊髓型及混合型，选择部分间盘突出明显（突出椎管内1/3以上）的交感神经型。符合下列条件：（1）有流行病学基础的人群：即长期颈部疲劳和易劳损的职业人群，如雕刻师、绘图师、电脑操作员、教师等。（2）典型的临床症状：颈、肩、臂、手的疼痛和麻木、无力，行走不稳等。个别病人合并有相关的颈部疾病，如不明原因的循环系、消化系疾病。（3）明确的临床体检：感觉、运动、反射有阳性体征，符合神经受损害的定位体征。（4）影像学检查资料：尤其是磁共振检查，能够明确符合临床诊断。 至少满足以上（2）（3）（4）标准，
  此外，超氧既可作为其他微创治疗的联合治疗又可作为补充治疗。在超氧与切吸、超氧与等离子射频联合应用中，我们已经积累了一定的经验，也取得了很好的疗效，正在进一步总结。
2．3禁忌证  
（1） 身体条件不能耐受治疗过程或精神异常。
（2） 甲亢、G6-PD缺乏症、出血倾向患者。
（3） 合并有脊柱结核、肿瘤。
（4） 间盘退变严重致间隙狭窄及小关节增生明显。
（5） 合并有后纵韧带较明显钙化或后纵韧带骨化。
（6） 椎动脉型颈椎病。
2．4 影响超氧治疗效果的操作因素
（1） 穿刺套针必须保持通畅：0.8—0.9mm的细穿刺针可以保证极高的安全性，但如果穿刺位置不好，可以被致密柔韧的纤维组织堵塞，直接影响了治疗效果。我们采取在氧化治疗过程中，间断使用针芯疏通针通道，使用有侧孔的穿刺套针。本组有1例患者治疗结束时发现针芯被髓核及纤维环组织堵死，1月后观察效果不佳，给予第二次治疗取得了满意的疗效。
（2） 颈椎间盘突出和颈椎病超氧治疗，仍然按盘内、盘外两个解剖部位来治疗，第四天开始盘外治疗，可以有效促进症状较重、合并疾病多患者的顺利恢复。
（3） 穿刺针进入间盘内的最佳位置 ：穿刺针最理想位置是侧位影像上下终板的中间、椎体的后缘；正位影像针尖指向中线，此位置是髓核较集中的位置，治疗既彻底又全面，能保证治疗效果。
（4） 超氧髓核氧化治疗中需观测的指标 ：a 是否很快能出现间盘内的含气征？能在不断饱和式循环氧化中看到从无到有、从微到显的含气征的演变，是一个重要的客观指标。b患者感觉颈部在超氧的加压盘内推注时，出现胀痛感、酸胀、麻木不适感，也是盘内治疗到位的指标。
（5） 超氧的饱和循环氧化过程中，接取超氧后，应尽可能短的时间内完成。我们一般10秒左右，使注射器内的超氧在盘内循环7—8次，目的是在超氧浓度尚未明显下降前，完成超氧与髓核的充分接触。以上操作是因为超氧还原为氧的速度相当快而必须要求的。
（6） 特别强调推注超氧时的压力控制，因为颈椎椎管狭小，椎间盘面积小。当颈椎过伸位时后纵韧带松弛，过大压力可导致脊髓局部冲击性伤害。所以不可压力过大，以病人不出现明显感觉而影像学出现明显改变为参照标准。使用5ml注射器循环氧化注射会更安全。
（7） 医用氧的质量直接影响疗效：我们在以往的临床中，曾经遇到新开启的医用氧气不达标，造成发生器不能产生满足治疗的超氧浓度。因此，每次治疗前一定要检测发生器输出的实际超氧浓度，不能只看仪表显示。
2．5  颈部相关疾病的发现与治疗
   临床上颈部相关疾病比较多见，它实际上就是颈椎间盘突出和颈椎病的特殊表现形式。本组有4例，治疗前除了有颈椎病的临床症状和体征，同时有3例还表现心律不齐、胸闷、心慌等循环系统疾病症状，1例表现胃部不适、泛酸等消化系统疾病症状，磁共振检查发现为颈椎间盘突出及颈椎病。经治疗后上述症状均消失。一般认为是颈椎的疾病造成相关神经的功能障碍，从而导致了内脏功能失调出现临床症状。本组1患者颈椎治疗后，手麻、疼症状消失，同时发现持续8年的胃胀、泛酸症状也完全消失。
此种类型的早期发现很难，需要在内科医师配合下从门诊中筛选，避免患者反复就诊没有诊断结果和治疗效果。
2．6  超氧治疗的优势
(1)超氧这种微创介入治疗方法，是一种全新的治疗概念。不同于以往的任何治疗方法，是具有生物特性的治疗。在体内不会造成机械的、高温、化学的副损伤，也就不会产生严重的并发症、后遗症。本组所有患者无一例出现并发症及严重不良反应，治疗后日常活动不受影响。                             
(2)胶原酶溶核、经皮穿刺髓核摘除、等离子射频及激光消融治疗，治疗原理均是解除神经根和硬膜囊的压迫。超氧除了能完成同样治疗作用，还能消除椎间盘外的炎症。因此，超氧盘内、盘外双重治疗作用，是它独一无二的治疗特色，也就能够适合更多的复杂患者的治疗。 
(3)超氧可以同时治疗多个病变间盘，而不会造成明显的不良反应。较细的穿刺针及无副损伤的治疗过程，能保证多间盘同时治疗可以顺利完成。本组2例患者都是一次完成三个间盘的治疗未出现不良反应。
(4)与其他微创技术联合治疗，针对其他微创技术的缺陷，有加强和促进疗效作用。本组有2例等离子射频治疗和1例胶原酶治疗后疗效不满意患者，经我们联用超氧治疗后取得了满意疗效。目前正在进行与胶原酶、切吸、等  离子射频技术联用的更多病例临床观察。
       超氧在颈椎病和颈椎间盘突出症治疗中，有其突出的、不同于其他治疗的特点。在未来的临床应用中，还需要进一步总结和完善，造福于更多的患者。