CT引导下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症76例报告

作者：李志华，高阳侠，陈水林，骆文胜

【关键词】  CT引导 臭氧消融术 腰椎间盘突出症
       臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症在欧洲已应用广泛，近几年国内这项技术也得到了迅速的发展。2008年4月我院引进该项技术，共治疗了76例患者，现结合近期疗效，分析CT引导下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组对象为2008年4～12月在我院行CT引导下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的76例患者。其中男56例，女20例，年龄25～72岁，平均31岁，病史6个月至15年。本组患者均有典型的腰椎间盘突出症的症状和体征，经CT或MRI检查，确诊为腰椎间盘突出症，其中L34椎间盘突出2例，L45椎间盘突出22例，L35、L45椎间盘突出12例，L45、L5S1椎间盘突出40例。所有患者术前均保守治疗3个月以上，效果不满意。
　　1.2 仪器设备
　　意大利MULTIOSSIGEN 医用臭氧发生器，荷兰飞利浦Brilliance 6 排螺旋CT，21G日本八光150mm穿刺针，医用纯氧。
　　1.3 操作方法
　　患者俯卧于CT检查床上，腹部垫一软枕，在腰背贴上金属标记物。CT扫描后定位出病变间隙，确定体表穿刺点并做标记。常规消毒铺巾，1%的利多卡因做局部麻醉，按测量的角度和深度用21G日本八光150mm穿刺针进行穿刺，从后外侧经安全三角穿入椎间盘，使针尖位于椎间隙中央或后1/3处，CT扫描确认针尖位置无误后，盘内注射60μg/ml臭氧10～20ml。然后退针出纤维环至椎间孔附近，注射30μg/ml的臭氧5ml，再注射2%利多卡因、得宝松及维生素B12混合液行局部神经根阻滞治疗。
　　包容性椎间盘突出者纤维环完整，注射时阻力较高，可采用“循环注气法”，即将臭氧反复推注数次，使髓核充分氧化，剩下的气体舍弃，CT下见气体积聚在盘内呈不规则圆盘状。非包容性椎间盘突出者纤维环破裂，臭氧推注后，在盘内呈裂隙状透光影，随着压力加大可进入硬膜外间隙。当髂嵴过高，横突肥大，影响L5S1椎间盘穿刺时，可采用小关节内侧缘入路，穿破黄韧带后，注入30μg/ml的臭氧3～5ml，将硬膜囊推向对侧，然后将针刺入椎间盘或脱出的髓核，注射60μg/ml的臭氧3～5ml。直至CT扫描下，突出物、硬膜外间隙臭氧分布良好，神经根显露方可。
　　术后绝对卧床24h，次日可佩戴腰围下床活动，常规给予抗生素3d，平均住院7d，3个月内禁止负重或参加剧烈体育活动。
　　1.4 疗效评价标准
　　依据改良Macnab标准评定。显效：恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛。有效：基本恢复工作能力，间歇性出现轻度腰痛或下肢放射痛。无效：症状有所改善，但仍出现腰痛或下肢放射痛。
　　2 结 果
　　76例腰椎间盘突出症患者治疗后均经3～6个月的随访，显效26例(34.2%)，有效42例(55.3%)，无效8例(10.5%)，有效率为89.5%。CT引导下经皮椎间盘穿刺成功率为100.0%，无一例出现椎间隙感染或脊髓、神经、血管及腹腔脏器损伤等严重并发症。9例患者在术后2～3周出现腰腿痛症状重现或有加重，经对症处理后缓解。
　　3 讨 论
　　腰椎间盘突出后机械性压迫神经根及所引起的神经根周围无菌性炎症是产生症状及体征的原因所在。腰椎间盘内注射医用臭氧能够氧化分解髓核内蛋白多糖，特异性氧化或破坏髓核结构，髓核被氧化后体积缩小固缩，随时间延长髓核对神经根的压迫症状减轻或消失。由于臭氧还具有抗炎、镇痛作用，可以消除髓核的化学性和免疫性炎症，注射到神经根周围后对缓解根性症状亦有明显作用。此外，我们注意到术后的疗效与臭氧在盘内的分布有一定的联系，臭氧在盘内呈弥散分布较气体积聚分布要好，椎间盘突出处有臭氧存留的病例，其疗效优于突出处无臭氧存留的病例。这有可能与椎间盘纤维环是否完整，臭氧是否作用于突出的髓核处有关。纤维环完整的椎间盘注射臭氧后，未被破坏的髓核细胞膜功能受损，导致细胞水肿，已被破坏或氧化的髓核细胞崩解为大分子物质，导致椎间盘渗透压升高，吸引水分。同时髓核蛋白多糖的分解虽然可释放一些水分，但椎间盘内没有血管结构，不能有效的减轻盘内压力，故术后盘内压力反而加大，引发症状“反跳”，采用“循环注气法”可减少其发生的可能。臭氧若能作用于髓核突出处，可使该处髓核萎缩，纤维环回缩，神经根处刺激减轻，症状必然缓解。因而在CT引导下，尽量使针尖位于椎间盘中央或后1/3，靠近髓核突出处，也可从小关节内侧缘入路，直接刺入椎间盘或脱出的髓核，以提高疗效。本组8例疗效差的病例，其中1例髓核突出巨大，后转入骨外科行开放式手术治疗，其他5例老年患者病程在6年以上，CT显示椎间盘已出现不同程度的退变，黄韧带肥厚，小关节增生肥大。对于突出物巨大者，髓核已从椎间盘脱离，并可发生钙化，臭氧难以消融。对于病程较长的老年患者，神经根长期处于压迫或炎症状况下，发展为病理性神经痛，此外椎间盘退变导致相应的椎间隙变窄、椎间小关节紊乱、生理曲度改变及继发椎管狭窄症也是腰腿痛的重要因素，并非单纯椎间盘突出压迫导致的症状，因而治疗时要慎重考虑。
　　本组76例腰椎间盘突出患者经CT引导下臭氧消融术治疗，有效率为89.5%，穿刺成功率为100.0%，无并发症发生。这说明CT引导下经皮椎间盘穿刺可以实现臭氧对髓核突出处精确注射，免除开放式手术对患者带来的痛苦和风险，具有创伤小、操作简单、并发症少等特点，是治疗腰椎间盘突出症一种安全有效的方法，值得临床推广。