臭氧在疼痛介入应用与研究
467000  济南军区第152中心医院麻醉科  孟庆友

背景和目的：在应用9年胶原酶治疗腰椎间盘突出的同时, 我院引进的高浓度臭氧治疗腰椎间盘突出技术（淄博前沿医疗器械有限公司ZAMT-80）, 利用浓度为 40~80mg/L臭氧气体的生化性质。能减少胶原酶盘内注射治疗引起的副作用,又能降低治疗成本。本组比较了单独用臭氧与胶原酶的治疗效果。  方法：①在C臂下定位双进针4点法注入臭氧气体治疗，拔针出纤维环即注5ml臭氧，有椎间盘脱出者加用胶原酶。②用手术取出的椎间盘髓核组织用治疗剂量分组实验 (10微克/ml/20分钟、40微克/ml、70毫克/L),把髓核组织分别放入实验小瓶内,随机取一块不用臭氧作为对照组。注入臭氧前抽出瓶内气体(真空) 。作用20后制作做组织片放大100倍观察。结果：在两组中都获得了满意的治疗结果。在 A 组，治疗有效率为 98.1   ％ ( 优秀或良好的结果 ) 。( 差的结果或需要外科手术 ) 。在 B 组是盘内、外注射胶原酶的治疗方法，治疗有效率为 98.3 ％。两组之间结果的差别有统计学意义。体外臭氧作用髓核实验结果显示,不用臭氧作用的椎间盘髓核组织手捏较硬, 组织片显示组织质密,而用臭氧作用的后的椎间盘髓核组捏明显变软, 组织片镜下显示组织疏松。结论：臭氧在腰椎间盘和关节疼痛介入治疗中是一种安全有效的方法。

一．临床资料与方法：

       2005年4月在门诊选300名患者治疗。其中军人患者32人次。所有患者都有腰椎间盘突出神经根压迫的症状和体征，并由 CT 和／或 MRI 证实。治疗方法：治疗前查血常规、血沉、C反应蛋白。操作在手术间进行，患者府卧位、腰下垫一枕头。通常取脊柱中线旁开4~150px处位穿刺点，常规消毒铺单，1%利多卡因局麻。使用  0.7mm*300px穿刺针，在C臂透视引导下定位穿刺。穿刺前需要用咪达唑仑注射液50~70微克/公斤。以稳定情绪和短斩遗忘穿刺过程。穿刺点为有突出节段双侧进针。本组椎间盘治疗比例为 ; L2~3(1.2 ％ ) ， L3~4(8.7 ％ ) ，L4~5(61.8 ％ )  L5~Sl(27.6 ％ ) 。150 名患者 (A 组 )椎间盘内注臭氧浓度为 70mg/L 臭氧气体。其中椎间盘内注射 15ml~20ml ，拔针出纤维环即注3~5臭氧。而后向骶管内硬膜外腔神经根周围注射20~40ml浓度为 35~40mg/L 。对照组是1997年以来随机选盘内、外注射胶原酶的150名患者 (B 组 )。单用臭氧治疗结束后，骶管注入消炎镇痛药，让患者卧位休息30分钟~40分钟，回家口服消炎、活血药3~7天。出院时告诉患者逐渐恢复日常活动。治疗后 2 周， 2 月及 6 个月随访检查。

二、结果：

        在两组中都获得了满意的治疗结果。在 A 组，治疗有效率为 98.1   ％ ( 优秀或良好的结果 ) 。( 差的结果或需要外科手术 ) 。在 B 组是盘内、外注射胶原酶的治疗方法，治疗有效率为 98.3 ％，失败率为 0.7 ％。两组之间结果的差别有统计学意义。臭氧治疗后腰疼痛消失1个月 再复查CT与治疗前比较,突出的椎间盘的形态改变不大。注射后1~ 5 个月通过使用改良的 MacNab 方法评价其治疗效果。    治疗后 5个月用 MacNab 方法评价临床效果 ( 表 )。结果评价由两个观察者采用双盲方法通过问卷及会谈进行。统计学分析采用 X2 检验。 
MacNab方法评价臭氧治疗后临床效果 

结果  描述     
治疗成功 , 优  症状消失, 无运动功能受限，恢复正常工作活动    

良  偶尔有疼痛,能做原来的工作     

可 症状改善不足,仍有疼痛, 只能做轻工作     
差,  症状和均无明显好转，须作进一步治疗  

 三、讨论：

         为探索臭氧更有效的治疗方法，我们用了高浓度医用臭氧椎间孔双侧注入椎间盘法结合硬膜外腔神经根周围注射，对椎间盘源性腰腿痛有治疗作用。目的是在神经根周围增加臭氧的治疗作用，臭氧的消炎止痛作用增强了对由椎间盘突出引起疼痛的治疗效果，但臭氧治疗后腰疼痛消失1个月，再复查CT与治疗前比较,突出的椎间盘的形态上改变不大，这也说臭氧的消炎止痛作用。针对不同患者，也用复合法（等离子或激光加臭氧和胶原酶）。膝关节骨性关节炎是老年人常见的疾病,也是引起膝关节疼痛的主要原因。发病率男女相当，60岁以上人群中80%有x线骨性关节炎表现，其中超过70%有临床症状。主要表现有：疼痛、关节反复肿胀、关节畸形等。单纯保守治疗效果欠佳，且易复发。手术治疗，病人不易接受。普遍用臭氧关节腔内注射治疗骨性关节炎得到了很好的疗效。治疗机理：1.强氧化作用，它可以氧化蛋白多糖，从而改变软骨基质与软骨细胞的代谢。2.臭氧的抗炎、消炎及镇痛作用，解决了局部因炎症而引起的疼痛因素。促进关节滑膜愈合，减少了渗出而抑制了炎症反应。用臭氧治疗颈、腰椎间盘突出、膝关节腔积液性炎症总有效率分别达到100%，效果显著，患者恢复快，无并发症。典型病例1：王X：右膝关节积液，在某医院治疗6个月化费1.6万元无效。2006年8月16日入院，病案号205002，右膝关节积液120ml，抽出液体又注入臭氧120ml。一周后全愈。2007年8月15日电话（13409458360）回访良好，病例2：王某，腿疼多处求医3年，病案号（215887）2007年6月入院，双髋关节及肘关节积液（右肘关节、双髋关节、C反应蛋白44，血沉87），在C臂下定位抽液后注入高浓度臭氧气体，一周后巩固治疗一次出院。对病人来说这种求医多年无效，用此“仙气”能治病，对接受此治疗的患者应该说是一福音。
       笔者自己也是腰椎间盘突出15年患者，1992年已关注臭氧治疗椎间盘突出，1995年在给别人治疗的同时亲自体会了一个盘内40~70mg/L/15ml，硬膜外腔40mg/L/40ml感觉（此治疗注入容量是自己能忍受的疼痛阈值，可因人敏感性增减），注射后第3天腰疼明显好转，巩固治疗一次，多年腰疼病得以治愈。   治疗结果和其它经皮治疗椎间盘突出结果比较显示我们的治疗结果是令人满意的。特别要指出的是，治疗的成功率取决于对适应征的选择（根据以下10条（1. 膨出及轻中度突出合并根性压迫症状者。2. 腰腿痛临床症状明显，脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常，如直腿抬高试验阳性等。4. 经CT或磁共振成像确诊单纯性椎间盘突出或膨出，并且影像学表现和临床症状体征相一致。5. 经多种方法保守治疗效果不佳，或经外科手术治疗后残余疼。6. 经久治不愈的腰痛，无明显神经受压症状，但经影像学证实有平面的椎间盘病变，如椎间盘膨出，并排除其它原因所致。有下列情况者不适合O3注射术：①.腰椎间盘突出体钙化，合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄用软化液泵入治疗。②.合并马尾神经压道综合症，如大小便功能障碍。③. 合并椎体滑脱、椎管内肿瘤、椎体转移瘤等、者应手术。④. 有严重的肝、肾功能不全者。）  椎间盘膨出、突出均可以治疗，但对突出和脱出的患者，为提高疗效要加胶原酶化学溶核术, 这个非常重要, 两者在治疗上可以互补。单纯用臭氧治疗不需术前用药，有疗效可以巩固治疗；术后卧床休息 2~3 天 ( 酶化学溶核术后卧床休息时间为 1~2 周 ) ；由于臭氧有很好的抗菌作用，从而降低了感染并发症的危险 ，但不能忽视无菌技术和穿刺针的消毒问题。 

四．临床应用中发现的不良事件和副作用及处理情况:

       注射臭氧气体进椎间盘内时有一过性酸、困、胀疼的感觉，此感觉随浓度的增高而增强，患者痛觉敏感必要时可向硬膜外腔注入少量2%利多卡因。从椎间盘溢出进入硬膜外腔和退针至纤维环外注射臭氧，或从骶管注射臭氧气体到硬膜外腔时，均有一过性胀痛的感觉。因气体能进入颈部硬膜外腔，多数有一过性刺激咽部发痒，咳嗽，约30分钟。不需特除处理。患者治疗前疼痛重者，下手术台即有腰、腿轻松的感觉。在临床试验中没有发生其它不良事件和副作用。

五、臭氧临床应用结论:

       前沿医疗器械有限公司生产的医用臭氧输出浓度可调,机器操作方便, 性能稳定可靠, 产生的臭氧可用于医疗。
腰椎间盘突出的治疗方法从理疗及有创措施渐发展到微创介入治疗。对多数病例微创治疗是第一选择。但无创方法治疗失败时，需要微创经皮注射介入治疗。微创介入治疗具有患者痛苦小，花费低的特点，并且常常能取得满意的结果。近年来，日益增加的报道外科椎间盘切除术失败率大约 5%~20 ％，术后并发症发生率大约 15 ％，所以微创治疗得到进一步发展。臭氧治疗是目前可得到的不同的微创治疗方法之一。基于臭氧的化学性质，这种混合物用来治疗不同的疾病。臭氧元素符号 03,它是氧气的不稳定的同素异形体。
      减少突出的椎间盘容量是椎间盘内注射医用臭氧的治疗目的之一，因为收缩的椎间盘可以减轻对神经根的压迫。使用医用臭氧治疗椎间盘突出的另一原因是它的止痛和抗炎作用。

六、存在问题及改进建议:

1．尽管注入法是一种好方法，注入治疗浓度和量与疼痛强度成正比，有条件者应在无痛（麻醉）条件下进行。

2. 根据手术取出髓核组织与臭氧作用20分钟后变软等变化，显然反复推15~20ml目前多数达不到一次治愈的目的。为达到一次治愈的目的，连续开放式穿刺针正在研制之中….。

3.要继续扩大臭氧治疗范围。治疗过程要严格执无菌技术操作常规，用一次性穿刺针或用金属高压灭菌针。避免医源性感染发生。