提高臭氧治疗椎间盘突出症疗效的探讨

  郑州大学第一附属医院  王振豫

摘要：目的 探讨如何提高利用臭氧治疗椎间盘突出症疗效的方法  材料和方法  临床资料较完整的42例臭氧治疗椎间盘突出症的病例，其中男性29例,女性13例，年龄18岁到62岁，中位年龄38岁。腰椎间盘突出症34例，颈椎间盘突出症8例。方法  在CT导向下，用21号细针准确刺入椎间盘内，利用臭氧发生器的压力自动抽取60μg/ml臭氧10～60ml，分次注入椎间盘内，在退针至椎间孔时，再向肌肉间隙推入5～10ml臭氧，以缓解腰大肌的痉挛。腰椎间盘突出一般采取“经黄韧带入路法”或“经安全工作区入路法”，颈椎间盘突出均采用“经颈前外侧入路法”，同时采用先注射臭氧再注入胶原酶或醋酸泼尼松龙加利多卡因的复合微创方法  结果  42例随访2～14个月，显效20例占48％，有效13例，占30％，无效9例占21％；结论  利用臭氧治疗椎间盘突出症是一种微创、简便、安全、有效的方法，但是还需要继续研究如何进一步提高疗效。

       利用臭氧治疗椎间盘突出症在欧洲多个国家应用的很普遍，并获得了较满意的疗效，国内不少医院也都开展了这项工作，所做的病例数量很大，取得了较好的疗效，积累了丰富的经验。但是如何进一步提高臭氧治疗椎间盘突出症的疗效，并把这项技术推广普及开来，是目前摆在我们面前的重要工作。现把我们从2006年8月至2007年5月间治疗的而且临床资料较完整的42例臭氧治疗椎间盘突出症的病例总结如下：

       临床资料：42例中男性29例,女性13例，年龄18岁到62岁，中位年龄38岁。腰椎间盘突出症34例，其中L45突出25例，L5S1突出9例，颈椎间盘突出症8例，其中C45突出3例，C56突出5例，病史4个月到12年。腰椎间盘突出症患者均有腰背痛和下肢麻痛、无力感，直腿抬高和加强试验阳性。颈椎间盘突出症患者均有肩背痛、手指发麻以及双下肢无力，有踩棉花团感。所有病例均有CT或MRI资料证实有椎间盘的突出或膨出。

       仪器设备：导向设备是GE公司的HISPEAD螺旋CT机，国产医用臭氧治疗仪，穿刺针为21号多侧孔酒精注射针。

       操作方法： 在CT导向下，用21号细针准确刺入椎间盘内，利用臭氧发生器的压力自动抽取60μg/ml臭氧10～60ml，分次注入臭氧，在退针至椎间孔时，再推入5～10ml臭氧，以缓解肌肉的痉挛。每次注入臭氧后均用CT扫描复查，以决定注氧量。腰椎间盘突出一般采取“经黄韧带入路法”或“经安全工作区入路法”，颈椎间盘突出均采用仰卧位“经颈前外侧入路法”，同时采用先注射臭氧再入胶原酶或醋酸强地松龙加利多卡因的复合微创方法。在穿刺椎间盘的过程中，一般按照CT扫描时预定的穿刺点、穿刺角度和进针深度操作，穿刺针均能一次准确进入椎间盘。若在穿刺时病人感到患肢有闪电样疼痛感时，提示针尖扎住神经了，此时应稍向后退针，略改变方向后再进针即可顺利刺入椎间盘了。

       结果  42例随访2～14个月，术前症状基本消失的显效患者有20例，占48％，术前症状大部分消失，有时还有复发的有效患者有13例，占30％，症状短期消失，不久又恢复到术前状况的无效患者有9例，占21％。

讨论：

        目前在国内外用臭氧治疗颈腰椎间盘突出症已积累了丰富的经验，但仍存在疗效不太高（约70%左右），如何提高疗效是目前临床上的一个课题。我们探讨改进的具体措施有：

       腰椎间盘突出时穿刺方法的选择：中央型突出或中央偏左（或偏右）型者，一般采用后正中线旁的“经黄韧带入路法”，穿刺针管内先抽取5毫升臭氧气体，当针尖突破黄韧带后立即推入臭氧，这样即可将硬膜囊推向对侧，下一步就可很容易地将穿刺针穿过突出的髓核进入椎间盘内，我们把这种方法称为“用气开路法”，利用此种方法，必须要在CT引导下才能准确地显示椎管周围软组织和针尖的位置，才不会损伤硬膜囊和神经根，当然这种方法要求有熟练的手感为前提的。外侧型突出者，多采用后正中线旁开7～10厘米的“经安全工作区入路法”，具体操作与椎间盘切吸术相同。我们用这两种方法的一针穿刺成功率均为100％。有时穿刺针可直接扎到椎间孔内，这时候注射臭氧，效果更好。颈椎间盘突出症时的穿刺方法是“经颈前外侧入路法”，由于颈部皮下软组织较薄，一般用力向下压迫，即可将皮肤贴紧椎体，此时用一中弯钳紧压在此处的皮肤上，再撑开钳子，就可将皮下的血管等组织分开，直接用21号细针经撑开的钳子中间直接刺入颈椎间盘内即可，甚至可以不注射麻醉药物。

       单独应用臭氧治疗椎间盘突出症仅有70％的有效率，如何提高疗效；与臭氧的浓度和计量有何关系？我们认为由于臭氧的氧化程度与臭氧的浓度成正比，因此用50~60UG/ML的臭氧较合适。臭氧的用量以CT扫描时的表现来决定。除了观察椎间盘内气体分布的情况外，主要观察突出物与硬膜囊之间是否出现气体影，若出现或者神经根的“淹没症”消失后即可停止注射气体。我们大部分病例均有此种表现。此时臭氧的用量平均为15~50ML左右。当然臭氧的用量也要根据手术中病人的耐受量而定。

       是否联合用药以提高疗效；我们认为在椎间盘内注入臭氧后再注射胶原酶是一种提高疗效的方法，这种复合微创方法既发挥了臭氧的强氧化作用，也发挥了胶原酶的化学融核作用，因此疗效有所提高。另外椎间盘内和椎间孔内注射臭氧后，可见气体在椎管内及腰大肌内弥散，在穿刺针退出到椎间孔外缘时，再注射50毫克醋酸泼尼松龙与2毫升2%利多卡因的混合液，起到局部神经根的封闭作用，疗效也能提高。

       臭氧治疗与传统保守治疗如何结合；我们做臭氧治疗前后，都与传统的保守疗法相结合，尤其是术后疼痛症状仍较重的患者，继续进行牵引、按摩或骶管治疗等保守疗法，往往也能取得较好的疗效。

       严格掌握本方法的适应症是提高疗效的基本要求；由于适应证掌握的不严格，对一些有骨性椎管狭窄、突出髓核有钙化、合并有小骨突关节病等的病人进行臭氧治疗时，有效率必定下降。

      总之由于我们的病例较少，经验不足，所提观点不一定正确，仅供参考。