内热针输刺治疗冻结期肩周炎疗效观察
内热针输刺治疗冻结期肩周炎疗效观察
目的：观察内热针输刺治疗冻结期肩周炎疗效。
方法：71例按随机数字表法分为观察组35例和对照组36例。观察组用内热针输刺、每周1次，对照组予温针、隔日1次、每周3次。
结果：治疗28天后，两组PRI、PPI、VAS、Melle评分较治疗前均改善，而观察组优于对照组（P＜0.05）。愈显率观察组高于对照组（P＜0.05）。
结论：内热针输刺治疗冻结期肩周炎疗效明显优于温针，且治疗次数少，患者易接受。
关键词：肩周炎；冻结期；内热针；输刺
肩关节周围炎是以肩关节疼痛、活动受限为主要特征的慢性疾患，又称“冻结肩”“五十肩”，40岁以上中老年人容易发病，女性发病率较高。火针、温针等常用于治疗慢性期肩周炎，但存在易烫伤、温度不易控制，患者有恐惧感等不足。近年来，笔者用内热针痛点输刺治疗冻结期肩周炎疗效较好，现报道如下。
共71例，均为2017年12月至2020年5月于南京医科大学第二附属医院诊治患者，按随机数字表法分为观察组35例和对照组36例。观察组男17例，女18例；年龄40～68岁，平均（55.8±6.92）岁；病程2个月～1年，平均（6.86±2.50）个月；病侧为左侧15例，右侧20例。对照组男19例，女17例；年龄40～68岁，平均（55.17±6.24）岁；病程2个月～1年，平均（6.53±2.45）个月；病侧为左侧14例，右侧22例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》中有关肩周炎的诊断。
纳入标准：①符合诊断标准；②40~70岁；③非甾体类抗炎药在入组前两周内停用；④能配合功能评估和有关体格检查；⑤病程大于2个月，静止时，疼痛可耐受，无夜间痛醒，VAS评分小于5，关节活动度明显受限。
排除标准：①肿瘤、肩关节结核和心脑血管疾病后遗症等，急性损伤如上肢骨折、肩关节脱位等；②全身性疾病引起的肩痛，如风湿、类风湿性关节炎、胆囊炎等；③有肝、肾、血液系统和心脑血管等严重疾病，或有精神疾病和高热等；④肩关节周围皮肤有疤痕、明显损伤、局部感染或植皮；⑤怀孕期和哺乳期；⑥局部感觉异常。
观察组用内热针治疗。曲垣、天宗、肩髎、肩髃、肩贞、肩前、肩周压痛点，用记号笔作标记。测量心率和血压，健侧卧位。碘伏消毒，无针注射推进器内注入1%利多卡因，于标记进针点处局部麻醉。医生带无菌手套。内热针（规格0.7mm×60mm）。肩前及附近阿是穴进针，内热针的尖端向外侧上臂倾斜，并且与皮肤形成大约45º的角度，进皮后，缓慢将针向前推进3～4cm至触及骨质。肩贞及附近阿是穴进针，针尖进皮后，右手持针，左手拇指触碰到痛点旁肩胛骨外缘，针尖斜向左手拇指按压点，缓慢将针向前推进3～5cm至触及肩胛外缘骨面。肩髃和肩髎及附近阿是穴进针，内热针与皮肤呈90º角左右，针尖刺向肱骨头，缓慢将针向前推进3～4cm至触及肱骨骨面。天宗、曲垣及附近阿是穴进针，先触摸肩胛骨，用笔在皮肤表面画好肩胛骨的解剖轮廓，针身与皮肤约呈75º角刺向肩胛骨。冈上窝进针，针尖斜向外下方；冈下窝进针，针尖斜向外上方，确保针尖落在肩胛骨轮廓范围内，缓慢将针向前推进2～4cm至触及肩胛骨骨面。针柄与内热式针灸治疗仪的加热端连接，在42度的恒温下加热20min。每周治疗1次，4次为一疗程。每天进行适当的肩部功能活动。
对照组用温针治疗。取阿是穴、曲垣、天宗、肩前、肩贞、肩髎、肩髃，手太阴经证加列缺，手阳明经证者加合谷，手太阳经证者加后溪，手少阳经证加外关。患者处于健侧卧位。消毒后用毫针进行穴位针刺，毫针大小为0.3mm×40mm。得气后，将约2cm长的艾条插在肩髃、肩髎、肩贞、肩前穴针柄上，点燃后，留针20min。隔日1次，每周3次，4周为一疗程。每天做适当的肩部活动，进行功能恢复。
简化Mc Gill疼痛问卷（SF-MPQ）评分。疼痛评估采用SF-MPQ疼痛问卷，整个量表组成包括三部分：疼痛评估指数（pain rating index，PRI），现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）和视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），其中PRI包括了4个情感因子和11个感觉因子。
肩关节功能活动。采用Melle评分法量化评价肩中立位外旋、肩关节外展、手到嘴、手到脊柱、手到颈项5个动作。
采用R软件进行统计分析，计量资料以（`x±s）表示、用t检验，计数资料以（％）表示、用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
参照《中药新药临床研究指导原则》评定疗效。肩关节无疼痛感，基本或完全恢复肩关节功能为治愈。肩关节疼痛感不明显，肩关节功能活动稍受限为显效。肩关节有部分疼痛，肩关节运动功能明显改善，但仍然受到一定限制为有效。肩关节有明显疼痛感，肩关节功能活动没有改善为无效。
两组治疗前后PRI、PPI评分比较见表1。
表1 两组治疗前后PRI、PPI评分比较 （分，`x±s）
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。
两组治疗前后VAS、Melle评分比较见表2。
表2 两组治疗前后VAS、Melle评分比较 （分，`x±s）
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。
两组疗效比较见表3。
表3 两组疗效比较 例（%）
注：与对照组比较，△P＜0.05。
观察组治疗过程中未出现晕针、烫伤等不良反应。
肩关节周围炎属中医“痹证”范畴。为劳损虚弱，外感风邪和寒邪，气血亏虚所致。疼痛是凝结期的主要症状，有肩周围软组织的炎症；肩关节活动受限是冻结期的主要表现，关节周围肌腱、肌肉、关节囊、滑囊黏连在一起，伴有关节间隙狭窄，关节囊挛缩等。冻结期即慢性期，相对之前疼痛症状有所减轻，主要有软组织粘连，肩部活动受到很大限制。久而久之，可发展为关节挛缩性功能障碍。有气虚血瘀，痹阻寒凝，经络不通、失养。内热针具有温煦阳气，激发经气，通经活络等作用。《灵枢·官针》记载“焠刺者，刺燔针则取痹也”。内热针的特点是温度恒定且可以控制，在38~60度之间任意调节针体温度，使针与灸实现了完美的结合。通过针身均匀和可控的温度，将热量引入深层组织，使组织内局部血液循环加速，增强了新陈代谢，减少代谢产物积累，局部炎症反应消除，缓解肌肉痉挛，利于受损组织修复和再生。研究表明，内热针可使血清内皮素1（IL-1）和内皮素6（IL-6）的表达水平降低，抑制钠钙离子外流和钾离子内流，降低神经冲动兴奋性，提高痛阈。
选穴遵循“以痛为腧”的方法，在肩部手三阳经，手太阴经处寻找压痛点或敏感点，有人称其为肌筋膜触发点，“位于肌肉组织内可被触知的紧带区的小节中，一个高度容易激发的、极端敏感的触痛点”。肩前穴周围为三角肌、肱二头肌肌腱，肩髃、肩髎穴周围有肩峰下滑囊、三角肌、肩袖，小圆肌、大圆肌位于肩贞穴周围，斜方肌、冈上肌、冈下肌处在肩胛冈上下缘，肩胛骨四周的肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织病变会导致肩胛骨的动静态位置和运动发生异常即肩胛骨动力学障碍，肩关节功能也会受其影响，加快肩关节疾病的出现和发展。针刺肌筋膜激痛点缓解肌肉痉挛，松解被压迫的神经、血管，修复损伤组织，同时通过适当功能训练，恢复肌肉、肌腱的功能，稳定肩胛骨，促进肩关节运动功能恢复。
肩周炎多发生在中老年人群中，常伴有筋骨失养和肾气不足。《素问·阴阳应象大论》谓“肾主骨髓”。“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也”出自《灵枢·官针》，“输”的意思是输通，谓针深入，输通内外。内热针需深刺触骨，使针直接到达患处，激发经络之气，疏通经络。
治疗需注意以下几点：①体位尽量卧位以免晕针，治疗前测血压、心率。②按寻痛点要精准，少而精。③内热针进皮后缓慢推进，如患者有剧痛或放电样麻木等感觉，需调整针尖方向。④肩胛冈附近进针时，需确保针尖落在肩胛骨轮廓范围内。内热针输刺治疗冻结期肩周炎治疗次数少，较火针、温针等痛苦小，安全性好。
----本文摘自《实用中医药杂志》第37卷第7期
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