内热针联合肩峰下滑囊注射治疗肩周炎的疗效观察
内热针联合肩峰下滑囊注射治疗肩周炎的疗效观察
李玲芝1，姚子涵2，王民1，王春亮1（1 河北大学附属医院疼痛科；2 河北大学临床医学院临床医学系）
目的：探讨内热针联合肩峰下滑囊注射治疗肩周炎的临床应用价值。
方法：收集2018年3月至2019年 1月河北大学附属医院疼痛门诊肩周炎患者188例，采用随机数字表法分为内热针联合治疗组（A 组，n=98）和肩周注射治疗组（B 组，n=90）。A 组采用肩峰下滑囊、冈下肌、肱骨后结节、肩峰、肱骨前结节、喙突等压痛敏感区为内热针治疗区域，之后行肩峰下滑囊注射 2% 利多卡因 2.5 ml+曲安奈德 5 mg+透明质酸钠 25 mg；B组采用肱二头肌长头、肱骨后结节、冈下肌、喙突等压痛点，每点注射 2% 利多卡因 2 ml+曲安奈德 10 mg，行肩峰下滑囊注射（药物同 A组）。两组患者均 1周治疗 1次，3次为一个疗程。对两组患者治疗前及治疗后 1、3、6个月时的疼痛视觉模拟评分（VAS）与疗效进行观察。
结果：与治疗前比较，治疗后 1、3、6个月时两组患者 VAS 评分均下降，差异有统计学意义（P 均<0.05）；与 B 组比较，A 组 VAS下降更为明显（P<0.05）。治疗后 1、3、6个月时，A 组优良率分别为 92.9%（91/98例）、95.9%（94/98 例）、92.9%（91/98 例）均高于 B 组 73.3%（66/90 例）、71.1%（64/90 例）、70.0%（63/90 例），差异均有统计学意义（P 均<0.001）。
结论：内热针联合肩峰下滑囊注射与肩周压痛点注射联合肩峰下滑囊注射对肩周炎治疗均有效，但前者疗效更好。
关键词：肩关节；关节周围炎；内热针；肩峰下滑囊；注射, 关节内
肩周炎主要指肩关节周围肌肉、肌腱及韧带等组织慢性无菌性炎症，形成关节内外粘连。任玲研究表明，肩周炎为多部位、多滑囊病变，可导致患者肩关节功能障碍及疼痛，严重者可影响其生活质量及心理情绪，并给其家庭带来极大的心理负担及经济压力。由于肩周炎发病原因复杂，已有多种方法广泛应用于肩周炎的治疗，包括理疗、抗炎镇痛、阻滞、针灸及银质针等。目前临床上对内热针治疗肩周炎的报道甚少，本研究运用内热针联合肩峰下滑囊注射治疗肩周炎，探讨其临床价值，现报道如下。
1.1 研究对象
本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求和限制条件，研究计划经河北大学附属医院伦理委员会批准（批准文号 HDFY-LL-2018-05），所有患者与家属均签署知情同意书。收集 2018年 3月至 2019年 1月河北大学附属医院疼痛门诊收治的肩周炎患者 188例，其中女 162 例，男 26 例，年龄 30～71 岁；右侧 93例、左侧 95 例，病程 2～3 年，治疗前视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）4～9分。采用随机数字表法将患者分为内热针联合治疗组（A组，n=98）和肩周注射治疗组（B 组，n=90）。内热针联合治疗组患者行内热针联合肩峰下滑囊注射，肩周注射治疗组患者行肩周压痛点联合肩峰下滑囊注射。
纳入标准：(1) 所有患者肩周 VAS 评分均≥4分，查体有肩关节上举、后伸等活动受限；(2) X 线检查显示肩关节无明显异常、无骨质破坏、和（或）存在骨质疏松症状。
排除标准：(1) 合并心脏或其他严重脏器疾病；(2) 患病肩关节伴有骨肿瘤或骨结核等疾病 ；(3) 治疗区有严重皮肤病、皮肤破损者；(4) 对所用药物过敏或有内热针治疗禁忌证者；(5) 严重精神障碍不能配合治疗者。
1.2 主要操作仪器及用药
内热式针灸治疗仪，所选内热针规格长 100 mm、直径0.7 mm。盐酸利多卡因注射液。曲安奈德注射液。透明质酸钠注射液。
1.3 治疗方法
1.3.1 内热针联合治疗组（A 组）
患者取坐位行肩峰下滑囊注射，取肩峰下 1.5 cm，平行肩部进针，遇骨质调整进针方向，至针尖深部刺入肩峰下滑囊，注射药物无阻力，注射完所配以下药物。注射药物配方：2% 利多卡因 2.5 ml+曲安奈德 5 mg（0.5 ml）+透明质酸钠 25 mg（2.5 ml），以 0.9% 氯化钠注射液稀释至 8.0 ml。治疗后行内热针治疗，采用内热式针灸治疗仪。患者侧卧位于治疗床，以肩峰周围、肱二头长头肌附着点、肱骨后结节、冈下肌等压痛敏感区为内热针治疗部位，穿刺点针距间隔 2 cm，一般每个肩关节每次治疗点不超过 40个。每点给予 1% 利多卡因 1 ml局部浸润麻醉后，盲探下将内热针垂直皮肤穿刺，穿刺针尖直达肱骨或肩胛骨骨面，部分内热针可刺入肩峰下滑囊内，不必触及骨质。连接加热回路（图 1），温度设定 50 ℃，治疗时间 20 min。1次/周，3次为一个疗程。
注：图中显示内热针与加热回路相连接
图 1 肩周内热针加热治疗操作图
1.3.2 肩周注射治疗组（B 组）
患者取坐位行肩峰下滑囊注射，药物配方、用量及操作步骤同 A组。治疗结束后，于坐位下继续给予肩周压痛点注射治疗，包括肱二头肌长头、肱骨后结节、冈下肌、喙突等部位触摸寻找 5～7 个压痛点，每点注射阻滞液3 ml。阻滞液配方为：2% 利多卡因 5 ml+曲安奈德 10 mg，以 0.9% 氯化钠注射液稀释至 20 ml。糖尿病患者血糖需要控制≤8 mmol/L。
两组患者所有治疗均由具有 3年以上临床经验的两名专业医师进行。
1.4 疗效评定
1.4.1 疼痛评估
分别于治疗后 1、3、6个月时通过电话或复诊方式进行随访。采用 VAS评分对疼痛程度进行评价，并计算不同时点 VAS 0～3 分的例数；依据 VAS 加权计算方法对疗效进行评估，即疼痛减轻百分数=（治疗前 VAS 评分-治疗后 VAS 评分）/治疗前 VAS评分×100%。
1.4.2 疗效评定
优效为 VAS加权值≥75%，患者肩周疼痛基本消失，肩关节活动正常，停止服用镇痛药物；良效为 50%≤VAS 加权值<75%，患者肩周仍有轻度疼痛，肩关节活动轻度受限，不影响工作和生活，不需口服镇痛药物；可效为 25%≤VAS 加权值<50%，患者肩周仍有疼痛，肩关节活动仍受限，但较前有所减轻，需要口服药物缓解疼痛；无效为 VAS加权值≤25%，疼痛与治疗前无任何改善甚至加重。
1.5 不良反应
观察两组患者晕针、局麻药毒性反应、感染等不良反应发生情况。
1.6 统计学分析
采用 SPSS 21.0 统计软件进行处理，符合正态分布的计量资料如 VAS 评分采用均数±标准差（`x±s ）表示，组间比较采用 t 检验和 x2 检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 两组患者一般资料比较
两组患者性别、年龄、病程和治疗前 VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P 均>0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组肩周炎患者一般资料比较
注：A组为内热针联合治疗组，B组为肩周注射治疗组；VAS为视觉模拟评分
2.2 两组患者治疗后 VAS评分比较
两组患者治疗后不同时点 VAS 评分与治疗前比较均明显降低，差异有统计学意义（P均<0.05）；治疗后 1、3、6 个月时 VAS 评分，A 组较 B 组降低更明显，且差异有统计学意义（P 均<0.05）；两组患者治疗后 6 个月时 VAS 评分均较治疗后 1 个月时明显降低（P 均<0.05）。见表2。
表2 两组肩周炎患者治疗前后各时点 VAS 评分比较 （分，`x±s ）
注：A 组为内热针联合治疗组，B 组为肩周注射治疗组；VAS 为视觉模拟评分；与治疗前比较，aP<0.05；与 B 组比较，bP<0.01；与治疗后 1个月比较， cP<0.05
2.3 两组患者治疗后 VAS 0～3分例数比较
治疗后 1、3、6个月时，A组患者 VAS评分 0～3分例数较 B 组均明显增加，差异有统计学意义（P 均<0.05），见表3。
表3 两组肩周炎患者治疗后各时点 VAS 0～3分例数比较 （例）
注：A 组为内热针联合治疗组，B 组为肩周注射治疗组；VAS为视觉模拟评分；与 B组比较，aP<0.05
2.4 两组患者治疗效果的比较
治疗后 1、3、6 个月随访时，A 组优良率分别为92.9%（91/98 例）、95.5%（94/98 例）和 92.9%（91/98例），明显高于 B 组 73.3%（66/90 例）、71.1%（64/90例）和 70.0%（63/90 例），且差异均有统计学意义（P 均<0.001）。见表4。
表4 两组肩周炎患者治疗后各时点疗效及优良率比较
注：A组为内热针联合治疗组，B组为肩周注射治疗组； “—”为未检测；与 B组比较， aP<0.01
2.5 疗效影响因素分析
2.5.1 治疗效果与病程关系分析
将 A、B 两组患者按照病程长短分为小于6个月组和大于等于6个月组。A 组患者病程<6个月者，平均病程（4.7±1.1）月，病程≥6个月者患者平均病程（8.6±2.7）月；B 组患者病程<6个月者平均病程（4.8±1.1）月，病程 ≥6个月者患者平均病程（9.1±2.4）月。两组患者均显示病程<6 个月的患者在治疗后 1、3、6 个月时 VAS 评分明显低于病程大于等于 6个月组（P 均<0.05）。见表5。
表5 不同病程肩周炎患者治疗前后各时点 VAS评分比较 （分， `x±s ）
注：A 组为内热针联合治疗组，B 组为肩周注射治疗组； “—”为未检测；两组治疗后 1、3、6 个月时不同病程间比较，aP<0.05
2.5.2 治疗效果与年龄的关系
年龄较小的患者疗效明显优于年龄较大的患者。根据年龄段将 A、B 两组分为小于 50 岁组和大于等于 50岁组。A 组<50岁组患者平均年龄（45±4）岁，大于等于50岁组患者的平均年龄（55±5）岁；B组<50 岁组患者平均年龄（45±4）岁，≥50 岁组患者平均年龄（55±5）岁。两组患者均显示<50岁组患者在治疗后 1、3、6 个月 VAS 评分明显低于≥50 岁组（P 均<0.05），见表6。
表6 不同年龄段肩周炎患者治疗前后各时点 VAS评分比较 （分， `x±s ）
注：A 组为内热针联合治疗组，B 组为肩周注射治疗组； “—”为未检测；两组治疗后 1、3、6 个月时不同年龄段间比较， aP<0.05
2.6 两组患者不良反应和并发症发生情况
两组患者晕针、局麻药中毒、感染不良反应发生情况，A 组分别为 3 例、1 例、1 例；B 组分别为 2 例、0例、0例，A组不良反应发生情况稍高于 B组。
本研究观察内热针联合肩峰下滑囊注射治疗肩周炎的疗效，并与单纯肩峰下滑囊及肩周注射进行比较，效果显著。在治疗过程中，发现病程越短，治疗时间就越短，效果也越好，这和肩周病变初期与炎症为主有关。随着病程延长，需要治疗的次数也在增加，且治疗效果较发病初期时开始治疗的病例有所下降。本研究发现，应用内热针治疗，对关节功能改善作用亦很明显，出现功能改善最好时间多在治疗后2周左右，且很少出现粘连加重表现，而单纯的肩峰下滑囊注射及肩周注射，往往是治疗后3 d效果较好，1周之后疼痛有所恢复，这可能与注射的糖皮质激素代谢、抗炎作用降低有关。骆小娟等研究表明，内热针治疗可降低炎症介质，改善微循环，经过多次内热针治疗，可有效消除病灶组织的炎性状态，达到缓解或消除疼痛的目的。
经疗效影响因素分析，年龄较大的患者治疗效果较年轻患者差，这可能与老年人免疫力下降，自我修复能力较差有关。Tanaka等报道肩周炎多发于50岁左右女性，考虑与其绝经相关的激素分泌紊乱，且钙流失加速等病理机制相关。马茹研究报道让患者辅助应用鲑鱼降钙素喷鼻剂进行补钙治疗，对患者稳固疗效有帮助。成雪晴等指出肩峰下滑囊注射透明质酸钠与复方倍他米松可以显示良好的短期治疗效果，但未对治疗后远期疗效进行观察。本研究内热针联合肩峰下滑囊注射治疗后3个月随访时，优良率达95.9%（94/98 例），显示远期治疗效果较好，这与丁毅等进行内热针辅助红外线照射治疗肩周炎的观察，其治疗后3个月的远期效果明显优于治疗后2周的短期效果结果相似。
目前，国内外对于肩周炎的治疗尚未达成共识，保守治疗多以局部注射皮质醇激素为主，但由于注射过程中的血管迷走神经反应，会出现面色潮红、胸痛或肩痛、头痛呕吐等不良反应。Xiao等报道由于药物相互作用有导致医源性库欣综合征的风险。Waterbrook等还指出上述风险以外，注射皮质醇激素会导致糖尿病患者在1～5 d内出现血糖水平短暂性增高，故本研究对糖尿病患者血糖需要控制≤8 mmol/L。与传统方法相比，本研究降低了局部注射糖皮质激素的剂量以减轻激素的不良反应，曲安奈德剂量限于5～10 mg。Forsythe等报道手术治疗多采用关节镜行关节囊粘连松解术，但由于手术存在一定的风险和并发症，仅用于持续6～9个月的延长保守治疗未能显着缓解的患者。
内热针治疗，由于需要进行穿刺点局部麻醉，局部麻醉药物应用的剂量偏大、穿刺点较多，给患者带来一定痛苦，出现晕针和局麻药毒性反应的几率增高，部分患者由于不能忍受局部麻醉和许多内热针穿刺的疼痛而放弃治疗，为此法的缺陷。
----本文摘自《中华疼痛学杂志》2021年8月第17第4期
【免责声明】本文系本网编辑转载，转载目的在于传递更多信息，并不代表本网观点和对其真实性负责。如涉及版权问题，请与本网联系，我们将在第一时间删除内容。
