内热针治疗中晚期强直性脊柱炎的疗效观察

方法：62 例中晚期强直性脊柱炎患者按就诊顺序分为采用内热针治疗的治疗组(31 例)和采用常规针刺治疗的对照组(31 例)，连续治疗 8 周后观察 2 组患者治疗前后的主要症状及体征(胸廓活动度、枕墙距、指地距、Schober 试验)，实验室指标(血沉、C 反应蛋白)，脊椎疼痛 VAS 评分、Bath 强直性脊柱炎功能指数(BASFI)和 Bath 强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)。

结果：2 组患者治疗后的主要体征、脊柱疼痛 VAS 评分与治疗前比较均有明显改善(P < 0.05)；2 组之间在枕墙距、指地距、Schober 试验、脊柱疼痛 VAS 评分方面差异有统计学意义(P<0.05)，而在胸廓活动方面无明显差异(P >0.05)。 治疗前后 2 组的血沉、C 反应蛋白相比有明显降低(P<0.05)；治疗后 2 组在血沉、C 反应蛋白无明显变化(P >0.05)。治疗前后 2 组组内的 BASFI、BASDAI 相比差异有统计学意义(P<0.05)，且组间比较治疗组疗效更佳(P<0. 05)。

结论：内热针疗法和常规针刺疗法对中晚期强直性脊柱炎均有较好的临床疗效及安全性，但内热针疗法在改善脊柱关节活动度、缓解疼痛症状、降低致残率、延缓病情等方面的疗效更为显著，安全可行，值得探索和推广应用。

关键词：内热针疗法；针刺疗法；强直性脊柱炎；强直性脊柱炎功能指数；强直性脊柱炎疾病活动指数

强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是以中轴骨病变最为突出，尤其是腰骶部疼痛僵硬，然后是脊柱髋关节活动受限，周围关节病变,附着点的压痛等。中医学对本病的认识从“痹证” 到“大偻”，虽然各个时期病名不同，但其病因却大致一致。对于 AS 患者的治疗目标主要是缓解症状及体征，改善脊柱关节活动度，防治骨性损伤、变形，最大限度地降低致残率并改善患者的生存质量。本研究采用临床对照试验，观察内热针治疗中晚期强直性脊柱炎的临床疗效和安全性，探讨其应用前景。

1.1 一般资料

筛选 2016 年 3 月至 2018 年 3 月由陕西中医药大学附属医院骨科收治的 62 例强直性脊柱炎患者作为本次研究的对象，按数字表法将其分为 2 组,治疗组(31 例)和对照组(31 例)。治疗组男 29 例,女2 例；年龄 18 ~40 岁，平均(26. 53 ± 4. 01)岁；病程11 ~69 月，平均(24. 30 ± 7. 91) 月。对照组男 30例，女1 例；年龄18 ~41 岁，平均(27. 63 ±5. 12)岁；病程 12 ~70 月,平均(25. 87 ± 8. 07)月。2 组患者的一般资料比较无明显差异(P > 0. 05)，具有可比性。

1.2 伦理审查

本研究经陕西中医药大学附属医院伦理委员会批准，伦理审查编号：SZFYIEC-PJ-KY-2016 年第(03)号。所有试验设计均考虑其安全性和公平性，符合国家对医学实验的有关要求，且所有研究对象均已签署知情同意书。

1.3 诊断标准

以 1984 年由美国风湿病学会修订的 AS 纽约诊断标准拟定：①持续下腰痛或僵硬至少3 个月；②腰椎活动受限；③胸廓扩张度小于同龄、同性别的正常人；④X 线符合有关骶髂关节炎的诊断；⑤白细胞抗原 HLA-B27 阳性。诊断必须具备④或⑤并同时满足① ~ ③任意 1 项即可确诊 AS。

1.4 分期标准

参考《强直性脊柱炎临床分期探讨》中相关内容拟定：①早期：脊柱的功能及活动度受限，X 线提示骶髂关节间隙欠清晰，椎间小关节无改变或仅有关节间隙的改变；②中期：脊柱活动度受限甚至部分强直，X 线提示骶髂关节锯齿样变，部分韧带出现钙化，椎体呈方形，小关节骨折的破坏，间隙逐渐模糊；③晚期：脊柱强直或驼背，X 线表明骶髂关节融合和脊柱改变(竹节样变)。

1.5 纳入标准

符合诊断标准和分期标准；年龄在 16 ~45 岁之间；在过去的 2 月里未曾接受糖皮质激素、非甾体类抗炎药物及免疫抑制剂治疗；依从性好，签署知情同意书并协助填写相关临床观察表和其他内容。

1.6 排除标准

伴有发热的患者；患有其他风湿性疾患、肿瘤、精神病、糖尿病和传染病；施针部位有明显皮肤破损或有皮肤疾患患者；不能遵守本次研究治疗方案的患者；妊娠期或哺乳期患者；半年内有参加过其他临床研究者。

1.7 治疗方法

治疗组采用内热针治疗。布针范围及针法：①第 1 次在骶髂关节及髂骨内侧缘，沿髂嵴最高点、髂骨内侧、髂后上嵴与第 4 骶后孔的弧形连线内侧缘 0.5 cm 处,每隔 1.0 cm 布针 1 点。针法：从上述布点部位与皮肤呈 45°角垂直于弧形连线向外下方斜刺进针，经皮肤、皮下、胸腰筋膜、竖脊肌、骶髂后韧带，直达髂骨骨面。②第 2 次在腰 1 ~ 骶 1 棘突间及骶 1 ~ 骶 4 骨面，腰 1 ~ 骶 1 脊柱左右两侧 1.5cm 布针。针法：骶 1 ~ 骶 4 骨背面两侧与皮肤呈45°夹角垂直后正中线斜刺进针，脊柱后正中线上垂直进针；穿过皮肤、皮下、胸腰筋膜、竖脊肌、多裂肌、关节突关节囊,直达小关节、骶骨背面骨面。③第 3 次在下胸段,脊柱后正中线上，胸7 ~腰1 棘间左右各旁开1.0 cm 布针。针法：将进针垂直刺入,穿过皮肤、皮下、胸腰筋膜、背阔肌、竖脊肌、多裂肌、关节突关节囊,并直达小关节面。④第 4 次在上胸段,脊柱后正中线上，胸 1 ~ 胸 7 棘间左右各旁开 1.0 cm 布针。针法：将进针垂直刺入，穿过皮肤、皮下、斜方肌、头夹肌、颈夹肌、胸半棘肌、关节突关节囊，直达小关节骨面。⑤第 5 次在颈2 ~ 胸1，脊柱后正中线上，颈2 ~胸1 棘间左右各旁开 1.5 cm 布 12 针。针法：将进针垂直刺入,穿过皮肤、皮下、斜方肌、头夹肌、颈夹肌、横突棘肌、关节突关节囊，直达小关节骨面。

具体操作方法如下：根据针刺部位选择合适的体位，第 1、2 次采用俯卧位,腹部垫个枕头；第 3、4次采用俯卧位，胸部垫个枕头；第 5 次俯卧低头位。一般在肌起止点及腹肌、韧带行径及附着点处布针刺点，在患者病变部位一一进行检查定位(左手配合右手，以右手拇指为主，进行按压,寻找压痛点)，针距在 1.0 ~2.0 cm，以记号笔标记，具体进针范围及进针数量根据患者病情及患者耐受度来定。从针刺布点中心向四周严格按照外科手术的消毒方法进行消毒，消毒范围应大于布点范围四周 10.0 cm，用碘伏在施针部位消毒 3 次，切莫沿皮肤擦拭，以免标记被抹掉，影响进针准确性；消毒完成后用注射器将4.0 mL 0. 5%利多卡因注射液在贴近每一个布点位置进行局部浸润麻醉，大约 0.1 mL/ 布点。选用规格直径位 1.1 mm、3 号内热针进行操作，施术者带一次性无菌手套，拿无菌纱布拭去皮肤表面小的出血点及残留麻醉剂，打开提前备好的内热针，双手夹持进针，破皮后右手单手从进针点向深层病变区域方向做斜刺或直刺，进行层层剥离。刺入针后，用一手固定针尾，一手安装连接内热针治疗仪，42.0 ℃恒温加热，时间为 20 min。加热结束后，关闭治疗仪,取出内热针，按压止血，持续按压5.0 min 后确认无针孔出血后用碘伏棉球消毒针孔，无菌敷料包扎针刺部位，保持针孔清洁干燥，3 d 内施针部位不能用水清洗或与水接触，以免感染。同一个部位一般仅做 1 次治疗，具体治疗次数根据患者病变范围而定，大多治疗 2 ~3 次，少数需要 4 ~5次，2 次治疗间隔 2 周，并且在整个治疗完毕后第 4天评估治疗效果。

操作注意事项：治疗前检查患者血糖、凝血功能;由于内热针较一般针灸针粗，整个操作过程需严格要求无菌操作；疤痕体质者、妇女月经期、妊娠期及产后半年内慎用此疗法；劳累、饥饿、精神过度紧张者不宜接受第 2 次疗法。治疗过程中患者可能会产生恐惧心理，在针刺过程中，时刻保持与患者进行交流沟通，询问患者是否具有心慌、胸闷、气短等不适，同时询问患者针感，使患者放松心情，以便更好配合整个治疗过程。

对照组采用常规针刺疗法治疗。选穴：督脉穴：大椎、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、命门、腰阳关。夹脊穴：华佗夹脊穴，左右交替进针。局部穴：八髎穴、环跳、秩边穴。操作方法：患者俯卧位，施术者首先对双手消毒，其次对患者进针部位消毒，左手位押手，右手为针刺手，与皮肤呈 45°角，针尖朝脊柱方向斜刺。腰夹脊穴针刺深度为 1.6 ~2.0 寸,颈、胸部夹脊穴针刺深度为 1. 0 ~1.5 寸，均斜刺。督脉穴针刺深度为 0.8 ~1.2 寸，直刺。督脉穴、肾俞针刺操作需行小角度、轻用力、慢频率、短时间进行。拇指用重力向前左移动，用轻力向后右转进行转补法，余穴位用泻法，在留针 30 min 后将针拔起。采用盘龙夹脊针法左右交替进行针刺，每天 1 次，每周 5 次，2 周 1 疗程， 4 疗程后第 4 天评估临床效果。

操作注意事项：无菌操作，注意消毒，进针过程与患者时刻保持沟通，询问患者不适情况，防治晕针、滞针、弯针、出血等情况。

1.8 观察指标

观察 2组患者治疗前后的主要体征(胸廓活动度、枕墙距、指地距、Schober 试验)，实验室指标(血沉 ESR、C 反应蛋白 CRP)，脊椎疼痛 VAS 评分，Bath 强直性脊柱炎功能指数(BASFI)和 Bath 强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)。使用视觉模拟评分法(VAS)评价脊柱疼痛：在标有“0 ~ 10”值的刻度尺上，患者标记自己主观感受到的疼痛程度以数值表示，“0”提示无痛；“3”以下提示患者感受到轻微的可承受的疼痛；大于“3”小于等于“6”提示患者所感受到的疼痛虽然加重但依然可以忍受，同时可能影响患者睡眠质量；大于“6”小于等于“10”提示患者感受到的疼痛较强，严重影响正常生活，甚至已无法承受，多伴有被动体位。参考ASAS(世界脊柱关节炎组织协会)于 2001 年推荐的 ASAS20 疗效评估标准用于 BASFI 和 BASDAI 的评价。观察治疗后 2 组患者的体格检查及体征(身高、体重、呼吸、脉搏、血压)、常规辅助检查(血常规、肝肾功、凝血功能和心电图)有无异常，同时记录不良反应及处理方法。

1.9 统计方法

数据采用 SPSS 19. 0 软件分析，计量资料结果用均数 ± 标准差（`x±s）表示。其中符合正态分布的计量资料使用 t 检验，不符合正态分布的采用秩和检验。计数资料使用卡方检验，有序的计数资料采用秩和检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2.1 2组患者主要体征比较

2组患者治疗前的胸廓活动度、枕墙距、指地距、Schober 试验相比无明显差异(P >0. 05)；2组治疗后与治疗前比较有明显差异(P < 0. 05)，且组间比较差异有统计学意义(P < 0. 05)，治疗组优于对照组。见表 1。

表 1 2组患者主要体征比较 (cm；`x±s；n =31)

2.2 2组患者的血沉、C 反应蛋白比较

2组治疗前的 ESR、CRP 比较无明显差异(P >0. 05)；2 组治疗后均与治疗前相比有明显差异(P< 0. 05)，且组间比较差异有统计学意义 (P <0. 05)，治疗组效果更显著。见表2。

表 2 2组患者的血沉、C 反应蛋白比较(`x±s；n =31)

2.3 2组患者的脊柱疼痛 VAS 评分比较

2组治疗前的 VAS 评分无明显差异 ( P >0. 05)；2 组治疗后与治疗前比较均有明显差异(P<0. 05)，且治疗组疼痛缓解程度要优于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0. 05)。见表 3。

表 3 2组患者的脊柱疼痛 VAS 评分比较(`x±s；n =31)

2.4 2组患者的 BASFI、BASDAI 比较

2组治疗前的 BASFI、BASDAI 无明显差异(P >0. 05)；2 组治疗后与治疗前比较均有明显差异(P<0. 05)，且组间比较差异具有统计学意义(P <0. 05)，治疗组疗效显著优于对照组。 见表 4。

表 4　2 组治疗前后的 BASFI、BASDAI 比较(`x±s；n =31)

2.5 安全性分析

所有患者生命体征良好，血常规、肝肾功、凝血功能和心电图治疗前后均未见异常。不良反应情况：治疗组 1 例出现心慌，经及时疏导，不适消失；对照组 2 例出现滞针，经处理后滞针情况消失。没有发现严重的不良反应，表明两种疗法都具有良好的安全性。

强直性脊柱炎(AS)也称 Bechterer 病,是一种与遗传和免疫高度相关脊柱关节疾病。到疾病晚期可导致脊柱僵硬、驼背,髋关节、膝关节僵硬,并可致眼、肺、心血管、肾等诸多器官造成损害，AS 的早期诊断多为回顾性诊断，一旦到接受较为正规治疗时已达中晚期，而中晚期的病人一般病情都较为严重，且病位较深。AS 主要累及中轴关节，脊柱的病变在本病的诊断中尤为重要，炎症相关的疼痛为脊柱受累的主要表现，约 75% 的患者 AS 初期为轻微的非特异性腰骶部疼痛，伴有晨僵，进一步发展由腰骶部逐步向上累及胸椎和颈椎，出现颈部及背部的疼痛,活动受限。笔者在多年临床实践中对该病的病因、病理有着充分的认识，认为 AS 中晚期的有效及时治疗是临床治疗的关键，它可以延缓病情的进一步发展，减少骨质破坏和关节融合，并降低疾病的致残率。内热针是空芯不锈钢针，可以通过针芯内部的铜质电阻丝从针尖到针体均匀加热，基于人体软组织解剖学理论，密集分布渗透到肌肉疼痛点，从而改善由于神经-肌肉接头处紊乱导致的肌肉痉挛和神经感受器的过度致敏所形成的软组织的慢性疼痛，起到松解肌肉痉挛，降低肌肉张力，改善病变处关节活动度，同时消除机体炎症反应,促进血运重建，促进局部新陈代谢。因此,笔者选择内热针治疗 AS，优点突出，正中 AS 的病因病机。从经络循行理论的角度来看，本病又与督脉有关，督脉循行于人体后正中线，为阳脉之海，总督一身阳气，又有通调十二经脉之气血的作用。膀胱经为巨阳之经，五脏六腑精气皆输注入膀胱经之背俞穴，因此膀胱经对五脏六腑经气有着调节作用，且督脉在循行过程中其经别及经脉属于膀胱经。笔者在治疗中所选进针部位内邻督脉，外靠膀胱经，通过依附于督脉和膀胱经，直接或间接与脏腑经络相互沟通，并通过气街经气之共同通路对五脏六腑之精气进行统摄调节。所以内热针强刺激临近夹脊穴部位及督脉上横突间部位可振奋阳气、调节脏腑气机、疏通经络之气。通则不痛，荣则不痛，既起到了疏通经络的作用，又起到了扶助正气、强腰健脊的作用。现代药理学研究表明夹脊穴附近位置与椎管内相应脊神经和脊神经交界处交感神经干密切相关，针刺夹脊穴临近部位，可刺激相应部位的神经，不仅起到神经体液调节的作用，还可增强机体的免疫功能,阻断局部炎症介质传递，增加局部血供,具有显著的镇痛作用。内热针疗法经历了“以痛为腧”的阿是穴到规律性分布的压痛点，认为压痛点是骨骼肌附着处的无菌性炎症病变区。强直性脊柱炎属久病顽疾，病位深重，笔者通过运用内热针在夹脊穴部位进行深刺激，针针剥离筋脉、韧带,直到骨膜，久留针，同时进行恒温加热，通过强刺激来刺激神经感受器，以改善脊髓及脊上中枢的神经调控机制，改善脊柱功能，为强直性脊柱炎寻找一种安全有效的治疗手段。

本次研究采用内热针结合体针治疗中晚期强直性脊柱炎，通过观察治疗前后的胸廓活动度、枕墙距、指地距、Schober 试验、ESR、CRP、VAS 评分、BASFI 和 BASDAI，探讨其应用前景。研究结果表明内热针治疗能有效改善患者的主要体征、血沉、C 反应蛋白、脊柱疼痛 VAS 评分、BASFI 及 BASDAI 指数，且优于单纯的体针治疗。综上得知内热针疗法和常规针刺疗法对中晚期强直性脊柱炎患者均有较好的疗效和较高的安全性，且内热针疗法在改善患者脊柱关节活动度、缓解疼痛症状、降低致残率、延缓病情发展、提高患者生活能力和质量方面效果更加显著，值得临床推广应用。

 ----本文摘自《北京中医药大学学报》第43卷第3期

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