内热针治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症临床观察
内热针治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症临床观察
陈赟琪 侯为林 李晗 胡卫成 郑涵 迟慧
南京中医药大学常州附属医院/常州市中医医院颈腰痛诊疗中心
摘 要：目的：观察内热针治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症的临床疗效。方法：选取50例腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症患者，按随机数字表法分为治疗组和对照组各25例，治疗组用内热针治疗，对照组用温针治疗。比较两组患者治疗前（0d）和治疗后（10d）的VAS评分和JOA评分，对比两组患者的治疗效果。结果：内热针组总有效率高于温针组（P<0.05）。两组JOA评分较治疗前均有明显提升，VAS评分较治疗前明显降低（P<0.05）。治疗后内热针组JOA评分大于温针组，VAS评分小于温针组（P<0.05）。结论：内热针治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症的临床疗效更优，可明显减轻腰部疼痛、改善腰椎功能。
关键词：腰椎间盘突出症；腰椎管狭窄症；内热针；温针
腰椎间盘突出症是一种因慢性劳损或外伤导致椎间盘结构异常，引发腰部及下肢疼痛、麻木及功能障碍的证候群。近年来腰椎间盘突出症的发病率逐渐增高，每年就诊常州市中医医院颈腰痛诊疗中心门诊的患者中就有近一半患有腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症患者髓核突出卡压神经根、压迫硬膜囊，引起腰腿疼痛，其中合并腰椎管狭窄症的患者更有间歇性跛行症状，严重影响患者的生活质量。治疗方法无非保守治疗以及手术治疗，但手术治疗存在风险较高、损伤较大、治疗费昂贵等缺点，而且多数患者存在一定恐惧心理，因此大部分患者选择非手术治疗的意愿更强。内热针与温针疗法是临床常用的两种非手术治疗方法。内热针是将一种特制的钛合金内热针（针体中空内置发热电热丝）通过导线连接到内热针治疗仪上，并视患者病情根据治疗需要刺入人体腧穴或患处，加热针具至不同温度的一种治疗技术。内热针是在银质针基础上改良而来，具有操作便捷、风险低、创伤小、加热稳定不易烫伤皮肤等优点。温针是临床上广受患者欢迎的一种疗法，具有消除周围组织水肿、炎症的作用，能减轻神经根的压迫，促进受压神经根的修复。本研究针对腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄的患者，使用内热针与温针疗法，对比观察两者的临床疗效。
研究应用盲法（数据采集盲，数据评价者盲）。使用盲法进行疗效评价，采用盲法进行统计分析，分离操作者、统计者及研究者。
受试者来源于常州市中医医院颈腰痛诊疗中心病区。采用随机数字表法将符合标准的患者分配到治疗组与对照组各25例，分别采集患者年龄、性别、病程等一般资料，经分析两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 两组患者一般情况比较
诊断标准：参照《临床诊疗指南·骨科分册》，制定诊断标准：(1)有慢性腰痛史；(2)劳累后症状加重，腹腔压力增加时易诱发；(3)腰椎神经分布区有疼痛、麻木等症状；(4)腰椎活动受限，直腿抬高试验阳性；(5)伴间歇性跛行；(6)腰椎CT或MRI检查有腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症的指征。
纳入标准：(1)符合腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症诊断标准；(2)思维正常、意识清晰，能主动配合采集临床资料；(3)自愿参与试验并签署知情同意书。
排除标准：(1)伴有腰椎骨折、腰椎滑脱、结核、肿瘤等病变；(2)伴有严重马尾神经综合征；(3)合并严重骨质疏松症；(4)合并严重心脑血管疾病；(5)合并精神病。
剔除标准：(1)受试者在试验过程中出现严重威胁生命的器质性病变；(2)受试者依从性差，无法遵医嘱治疗；(3)患者在受试过程中同时接受其他试验治疗，影响试验结果者；(4)因各种原因无法采集评价指标者。
内热针；内热针治疗仪；麻醉剂助推器（麻醉枪）。
内热针组治疗：使用内热针专用治疗室，患者取俯卧位舒适体位，胸部及踝关节下垫枕，保持呼吸通畅；以记号笔定位标记L1-S1棘突及髂后上棘，在L1-S1棘突两侧2～3cm处以记号笔标记，在局部寻找最敏感痛点以记号笔标记；严格遵循无菌原则，使用碘伏对进针部位进行消毒，铺无菌单，麻醉助推器中加入0.5%利多卡因注射液，对各进针点进行局部麻醉；使用12cm×0.7mm的内热针，使用双手持针法，垂直进针，直达骨膜，观察患者双下肢感觉及活动情况；连接加热线时用手固定内热针，避免连接加热线时针尖刺入重要脏器或血管神经。打开电源开关，调节加热温度至42℃，设定加热时间20min（仪器自动倒计时）。治疗结束后关闭治疗仪，取下加热连接线，手持灭菌纱布按住进针处皮肤，另一手持针柄将针沿针身方向快速拔出，并用灭菌纱布按紧针孔，避免出血与血肿，再次局部消毒，无菌敷料包扎。如针眼处疼痛，一般两天后可自行消失，2天内保持皮肤清洁干燥以防感染。1周后视患者症状缓解程度确定是否进行第2次治疗。
温针组治疗：患者取舒适体位，严格遵循无菌原则，使用碘伏对进针部位进行消毒，辨证选穴施针，并使用TDP神灯加热，时间30min，隔天1次，共治疗10d。
治疗地点为无菌治疗室，中心制氧接入，配备心电监护、抢救车（抢救药品定时清点封存）。若患者出现晕针反应，应立即暂停针刺，起出全部内热针，患者去枕平卧，氧气吸入，适当保暖，平卧片刻即可恢复；若病情危重则配合相应抢救措施。
疼痛评价指标：采用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）对患者治疗前后分别进行评分。VAS评分采用视觉模拟刻度尺，10分代表最痛，0分代表不痛，由患者根据疼痛情况在视觉模拟刻度尺上作竖线标记，记录疼痛评分。
功能评价指标：采用日本矫形外科腰椎评分（JOA评分）对患者治疗前后分别进行腰椎功能评分。JOA评分从主观症状、临床体征、日常活动受限度三个方面来评价患者腰椎功能，总分29分，分数越低，功能障碍越大。
有效率指标：使用《中医病证诊断疗效标准》对疗效进行评定。改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）]×100%。改善率>95%为痊愈；60%～95%为显效；25%～60%为有效；<25%为无效。
使用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，所有数据行正态分布检验，若数据呈正态分布，则以均数±标准差（`x±s）表示；若属于非正态分布，则以中位数（下四分数，上四分数）表示。若计量数据为正态分布，则使用独立样本t检验对两组进行比较；若为非正态分布，则使用Mann-whitney U检验。计数资料使用χ2检验，如P>0.05，提示两组数据无统计学差异；如P<0.05，提示两组数据有统计学差异；如P<0.01，提示两组数据存在显著统计学差异。
9.1 两组患者治疗前后的VAS评分及JOA评分对比
对两组患者治疗前后的VAS和JOA评分进行统计学分析，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 内热针组与温针组治疗前后的VAS评分及JOA评分对比
9.2 两组临床疗效比较
内热针组：痊愈0人，显效6人，有效17人，无效2人，总有效率92.00%；温针组：痊愈0人，显效2人，有效14人，无效9人，总有效率64.00%。两组差异有统计学意义，P<0.05，提示内热针组较温针组疗效更优。见表3。
表3 内热针组及温针组疗效比较
腰椎间盘突出症的中医病名为“腰痛，痹证”，最早见于《素问·脉要精微论》：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《素问·五常政大论》：“湿气下临，肾气上从，当其时反腰椎痛，动摇不便也。”手术治疗和保守治疗是目前治疗腰椎间盘突出症的主要手段，手术治疗创伤大、费用高昂，患者通常优先选择保守治疗。腰椎间盘突出症的非手术治疗方法众多，其中内热针治疗在临床上较为常见，但使用这种方法治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的对比研究较少。
腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的主要临床症状仍为腰腿痛，宣蜇人在软组织外科学中阐述了腰腿痛的发病机制，提出了无菌性炎症致痛的学说。该学说认为，腰椎间盘突出造成软组织损伤部位产生无菌性炎症，刺激神经根及椎管内、外神经末梢，从而引起疼痛，同时该学说提出了“去痛致松，以松治痛”的治疗理念。现代医学研究表明，腰腿痛的发病机制主要是各种诱发因素产生化学介质激活感觉神经末梢；传入神经纤维将这种异常的神经冲动传至脊髓并由脊髓传出，则会形成反射性肌痉挛，肌肉痉挛促使肌肉缺血缺氧，并释放疼痛刺激物质，造成肌肉疼痛。肌肉疼痛则会再次加重肌肉痉挛，形成恶性循环，使疼痛加剧；此外，脊髓也会将异常的神经冲动传至大脑，造成痛阈改变，加深疼痛的感觉。因此，不仅要关注患者的疼痛，还应该解决患者肌肉痉挛的问题，当治疗兼顾疼痛与痉挛，才能有更好的疗效。《黄帝内经·素问·举痛论》有言：“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛。寒则腠理闭，闭则不通，不通则痛。”由此可见，温热效应亦对腰腿痛有显著效果。
内热针治疗将针刺与温热效应结合，具有灭活炎症介质、毁损末梢小神经、轻度破坏纤维细胞及肌原细胞、松解组织粘连的作用，既有类似针刀的松解作用，又有神经阻滞、局部注射的消炎作用。
内热针治疗通过针身的热能作用于病变组织，温度恒定，最佳治疗温度为42℃，此时针尖温度保持在37℃左右，具有持续而安全的温热效应。内热针以针道为中心形成圆柱形热传导生物学反应区。通过持续而恒定的温热作用，强化网状内皮系统功能，增加补体和抗体，增强吞噬细胞的吞噬功能。同时，温热作用可使γ神经元兴奋性降低，通过反射使α运动神经元的传出冲动减弱，使纤维组织及肌肉的张力降低，产生解痉止痛的作用。
内热针可对病变组织进行净化，具有促进肌细胞的再生和再血管化、改善肌筋膜痉挛变性缺血的作用。杨志丽等研究发现，内热针治疗可加速大鼠慢性损伤的骨骼肌组织血管新生，对骨骼肌损伤修复与组织血供有益。在肢体损伤后的缺血缺氧状态下，血管新生实现了组织血流量的增加。血管新生的关键是血管生成因子和抑制因子，成纤维细胞以及巨噬细胞会分泌多种血管生成因子，打破了生成因子与抑制因子的平衡状态，刺激血管新生。待新生组织再生后，疼痛即可彻底治愈。
本研究中，内热针疗法治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症患者，疼痛改善情况及腰椎功能改善情况均优于温针疗法。因此，内热针疗法在治疗腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症方面有着独特的优势和近期疗效，值得临床推广。
----本文摘自《亚太传统医药》第16卷第11期
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