寰枕筋膜内热针联合脉冲射频治疗颈源性头痛的疗效观察

汪婷^1,2 张森¹ 单前前¹ 张帅¹ 徐灿灿¹ 王炬奇² 范后宝¹（1.徐州医科大学第二附属医院；2.徐州矿务集团第三医院）

目的：观察寰枕筋膜内热针疗法联合脉冲射频治疗颈源性头痛（CEH）的临床疗效。

方法：选取徐州医科大学第二附属医院疼痛科就诊且符合研究条件的80例CEH患者，采用随机数字表法分为对照组和治疗组，各40例。对照组采取脉冲射频治疗，治疗组在脉冲射频的基础上行寰枕筋膜内热针治疗。统计治疗前，治疗后1周、1个月、3个月和6个月时视觉模拟评分法（VAS）评分、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分、医院焦虑抑郁量表（HADS）评分，测量治疗前和治疗后不同时间点的颈椎活动度，统计治疗后不同时间点补救止痛药物（塞来昔布）使用量和不良反应的发生情况。

结果：两组患者治疗后不同时间点的VAS、PSQI、HADS评分均较治疗前降低，颈椎活动度均较治疗前升高（P<0.05）；治疗组患者在治疗后不同时间点的VAS、PSQI、HADS评分均低于对照组（P<0.05），颈椎活动度均高于对照组（P<0.05）；治疗组患者治疗后1周、1个月及3个月补救止痛药物使用量均低于对照组（P<0.05）；对照组和治疗组不良反应发生率分别为27.5%(11/40)和17.5%(7/40)，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

结论：寰枕筋膜内热针疗法联合脉冲射频治疗CEH较单独脉冲射频治疗效果更佳，且不增加不良反应的发生风险，为CEH提供了新的治疗方法。

关键词：颈源性头痛；寰枕筋膜；内热针；脉冲射频；颈椎活动度；临床研究

颈源性头痛（cervicogenic headache，CEH）是临床常见的一种继发性头痛，指由颈椎及其组成结构（骨、椎间盘和肌肉软组织）紊乱引发的头痛，通常伴有颈部疼痛，以单侧痛、颈部肌肉按压痛、头部运动可诱发典型头痛及由颈部向枕顶等部的放射性痛为特征。当代社会生活方式的改变及工作姿势的不当，使CEH的发病率呈逐年递增趋势。由于使用的诊断标准不同，患病率有所差异，据估计有1.0%～4.1%的人口曾经历过CEH的困扰，在重度头痛的患者中其患病率甚至高达17.5%，给患者的日常生活造成严重影响。

目前，CEH的治疗方法有物理治疗、药物治疗和侵入性治疗。其中，脉冲射频（pulsed radiofrequency）因创伤性小、并发症少、不破坏神经被广泛用于临床，多项研究发现颈神经脉冲射频用于治疗CEH效果显著，然而也有研究显示单纯使用存在镇痛疗效下降、远期疗效欠佳等不足。因此，需要联合多种治疗方式综合应用以期为患者提供最大化临床效果。寰枕筋膜是位于枕骨大孔后缘和寰椎前后弓之间增厚的部分，辅助寰枕关节沿矢状面做屈伸运动，起到加固和稳定寰枕关节的作用，寰枕间隙异常是CEH患者的重要表现之一。内热针疗法采用密集的针刺和加热技术对病变的软组织筋膜进行松解，是治疗骨骼肌挛缩、僵硬的新方法，在临床治疗中取得了满意的治疗效果。然而，目前国内外尚缺乏关于寰枕筋膜内热针治疗的相关研究报道，因此，本研究从寰枕筋膜角度出发，旨在探讨寰枕筋膜内热针联合颈背根神经节脉冲射频用于CEH治疗的临床效果，以期为CEH寻求新的治疗思路及提供临床依据。

1.1 诊断标准

采用国际头痛分类第三版（ICHD-3）颈源性头痛的诊断标准。（1）有临床、实验室和/或影像学证据发现能导致头痛的颈椎或颈部软组织疾病或损伤。（2）至少符合下列4项中的2项证明存在因果关系：（1）头痛的发生与颈部疾病或病变的出现在时间上密切相关；（2）头痛随着颈部疾病或病变的缓解或消失而发生明显缓解或消失；（3）刺激性动作使颈椎活动受限和头痛明显加重；（4）诊断性神经阻滞颈部结构或其神经后，头痛缓解或消失。（5）不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释头痛。

1.2 纳入标准

(1）符合上述颈源性头痛的诊断标准；（2）视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）评分≥3分；（3）年龄18～70岁；（4）患者知情同意。

1.3 排除标准

(1）其它类型的头痛；（2）治疗部位存在皮肤破溃或感染者；（3）合并精神疾患或药物依赖者；（4）凝血功能障碍者；（5）近3个月接受脉冲射频或内热针治疗者。

1.4 样本量估算

根据预试验中对照组和治疗组患者第4周的VAS评分，分别为（3.64±0.88）分、（3.18±0.29）分，定义检验水准α=0.05，检验效能80%，允许10%脱落率，共需80例病例，平均每组40例。

1.5 研究对象

选择2020年9月至2021年9月于徐州医科大学第二附属医院疼痛科收治的CEH患者80例，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和治疗组，每组各40例。治疗前所有患者均签署知情同意书。本研究已通过徐州医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准（批件号：[2020]072804）。

1.6 治疗方法

两组患者均口服基础药物和行脉冲射频治疗，治疗组患者在此基础上行寰枕筋膜内热针治疗。基础药物治疗：口服塞来昔布0.2g，2次/d，必要时可加服0.2g，随访期间患者自行根据疼痛程度服用。

1.6.1 对照组

予C2背根神经节脉冲射频治疗。具体操作方法：术前对患者颈枕部皮肤备皮，使用计算机断层扫描（CT）确定C2背根神经节位置，以相邻颈椎椎体上下关节突为参照点，明确穿刺进针点、穿刺角度及皮肤至靶点的深度。当穿刺针到达关节突前外侧后，微调针体角度滑入椎间孔，操作需谨慎，避免损伤脊髓、神经根、硬膜囊等重要结构。合并有颈椎关节等结构重度增生的患者，可以适当调整CT的头倾角度进行扫描以确定最佳穿刺路径。患者取患侧向上卧位，开放静脉通路，缓慢静脉滴注生理盐水，常规消毒铺巾。垂直皮肤进针，按原设定的穿刺角度，缓慢进针，行CT扫描确定穿刺针位置。穿刺到位后，经神经电生理测试，感觉神经刺激（50Hz，0.1～0.5V），复制疼痛部位与术前疼痛部位一致，运动神经刺激（2Hz，0.4～1.0 V），见相应神经支配区肌肉跳动，考虑穿刺针位置理想，给予脉冲射频神经调控治疗（设置温度为42℃，时长为240s/次，治疗2次）。术毕，回抽无血无液，缓慢推注消炎镇痛液（0.3%利多卡因2mL+复方倍他米松1mL），密切监测患者治疗中及治疗后2h的生命体征。

1.6.2 治疗组

在对照组基础上行寰枕筋膜内热针治疗。由具备5年以上经验的专业疼痛科医生采用统一的内热针方案治疗。患者取俯卧位，腹部垫薄枕，暴露口鼻，保持呼吸道通畅，寰枕关节周围备皮。沿两侧乳突垂直下方触诊，碰到的第一个骨性突起为寰椎横突后结节，予以标记，以横突后结节为起点，向内侧每隔2cm做一标记，为进针点，共10个进针点。常规消毒铺巾，使用2%利多卡因于每个进针点行皮下浸润麻醉，将内热针（直径0.7mm，长100mm）从标记进针点依次刺入，进针深度2～4cm，患者诉酸胀感处留针。布阵完毕后连接内热针治疗仪，设置温度42℃，治疗时间20min。结束后，待针体冷却后拔针，局部压迫止血，观察30min。嘱患者3d内保持局部干燥。治疗2次，每次间隔1周。

1.7 观察指标

1.7.1 VAS评分

记录患者治疗前及治疗后1周、1个月、3个月及6个月的VAS评分，0分表示无痛，10分代表最剧烈的疼痛，患者在0～10分之间量化自身疼痛的感觉，根据标尺对应的位置得出相应的疼痛评分。

1.7.2 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分

记录患者治疗前及治疗后1周、1个月、3个月、6个月的PSQI评分，该问卷包括19个自评及5个他评条目，构成7个项目。每个项目得分范围为0～3分，累计得分为PSQI总分，分值越高表示患者的睡眠质量越低。

1.7.3 焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）评分

记录患者治疗前及治疗后1周、1个月、3个月、6个月的HADS评分，该量表包括14个题目，针对焦虑情绪（A）有7题，针对抑郁情绪（D）有7题，分数越高，越有可能存在焦虑抑郁情绪。

1.7.4 颈椎活动度

记录患者治疗前及治疗后1周、1个月、3个月、6个月的颈椎活动度，使用主动关节活动度（active range of motion，AROM）评估患者的颈部活动范围。记录患者行主动颈部活动时，包括前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转情况并使用量角器测量各向活动范围。数值越高表明颈部越灵活。

1.7.5 补救镇痛药物塞来昔布的累计使用量

统计治疗后1周、1个月、3个月、6个月补救镇痛药物塞来昔布的累计使用量。

1.7.6 不良反应

记录治疗及随访期间两组患者不良反应的发生情况。

1.8 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行处理。服从正态分布的计量资料用“均数±标准差”（`x±s）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料用“中位数（四分位数）”[M(P25，P75）表示，采用非参数检验（秩和检验）；重复测量计量资料符合正态分布且方差齐者，采用重复测量方差分析，不符合者采用广义估计方程（GEE）分析；计数资料用例表示，采用x²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 基线资料

两组患者在性别、年龄、身高、体质量、BMI、病程、患病侧、家族史及受教育水平等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。（见表1)

表1 两组患者人口学资料及临床特征比较

2.2 两组患者VAS评分比较

治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者治疗后不同时间点VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），即存在时间效应，两组均如此；两组患者VAS评分整体比较，差异有统计学意义（P<0.05），即存在分组效应，治疗后1周、1个月、3个月、6个月两组患者VAS评分比较，治疗组患者VAS评分均低于对照组（P<0.05）；两组患者时间因素与分组因素不存在交互效应，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者治疗后的VAS评分变化幅度没有显著性差异。（见表2～3)

表2 两组患者VAS评分比较（`x±s，分）

注：与治疗前比较，^aP<0.05。

表3 VAS评分重复测量资料方差分析结果

2.3 两组患者PSQI评分比较

治疗前两组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者治疗后不同时间点PSQI评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），即存在时间效应，两组均如此；两组患者PSQI评分整体比较，差异有统计学意义（P<0.05），即存在分组效应，治疗后1周、1个月、3个月、6个月两组患者PSQI评分比较，治疗组患者PSQI评分均低于对照组（P<0.05）；两组患者时间因素与分组因素不存在交互效应，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者治疗后的PSQI评分变化幅度没有显著性差异。（见表4～5)

表4 两组患者PSQI评分比较（`x±s，分）

注：与治疗前比较，^aP<0.05。

表5 PSQI评分重复测量资料方差分析结果

2.4 两组患者HADS评分比较

治疗前两组患者HADS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者治疗后不同时间点HADS评分的焦虑评分和抑郁评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），即存在时间效应，两组均如此；两组患者焦虑评分和抑郁评分整体比较，差异均有统计学意义（P<0.05），即存在分组效应，治疗后1周、1个月、3个月、6个月两组患者焦虑评分和抑郁评分比较，治疗组患者均低于对照组（P<0.05）；两组患者焦虑评分和抑郁评分的时间因素与分组因素均不存在交互效应，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者治疗后的焦虑评分和抑郁评分变化幅度没有显著性差异。（见表6～7)

表6 两组患者HADS评分比较（`x±s，分）

注：与治疗前比较，^aP<0.05。

表7 HADS评分重复测量资料方差分析结果

2.5 两组患者颈椎活动度比较

治疗前两组患者颈椎活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者治疗后不同时间点颈椎活动度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），即存在时间效应，两组均如此；两组患者颈椎活动度整体比较，差异均有统计学意义（P<0.05），即存在分组效应，治疗后1周、1个月、3个月、6个月两组患者颈椎活动度比较，治疗组患者均高于对照组（P<0.05）；两组患者颈椎活动度的时间因素与分组因素均存在交互效应，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者治疗后的颈椎活动度变化幅度不一致。（见表8～9)

表8 两组患者颈椎活动度比较（`x±s，分

注：与治疗前比较，^aP<0.05。

表9 颈椎活动度重复测量资料方差分析结果

2.6 两组患者塞来昔布累计使用量比较

所有患者治疗后不同时间点塞来昔布累计使用量比较，差异有统计学意义（P<0.05），即存在时间效应，两组均如此；治疗后1周、1个月、3个月与治疗后6个月比较，回归系数分别为-110.375、-75.638、-29.288，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者塞来昔布累计使用量整体比较，差异有统计学意义（P<0.05），即存在分组效应，治疗后1周、1个月、3个月两组患者塞来昔布累计使用量比较，治疗组患者均低于对照组（P<0.05）；对照组与治疗组比较，回归系数为9.525，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者塞来昔布累计使用量的时间因素与分组因素不存在交互效应，差异无统计学意义（P<0.05），两组患者治疗后的塞来昔布累计使用量增加幅度没有显著性差异。（见表10～12)

表10 两组患者塞来昔布累计使用量比较[M(P25，P75)，mg]

注：与治疗前比较，^aP<0.05。

表11 两组患者塞来昔布累计使用量GEE模型效应检验

表12 两组患者塞来昔布累计使用量GEE参数估计值

注：a此参数冗余，设置为0。

2.7 两组不良反应发生率比较

两组患者治疗过程中均未出现严重并发症及不良反应，治疗组患者均可耐受内热针治疗，未出现感染、瘙痒、化脓等。12例患者出现治疗后出血，均在压迫30 min后出血自行停止。止痛药物的不良反应主要有恶心、呕吐、头晕、嗜睡、消化道出血等情况，对照组和治疗组不良反应发生率分别为27.5%(11/40）和17.5%(7/40），两组比较，差异无统计学意义（P=0.284）。（见表13)

表13 两组不良反应发生率比较[例（%）]

目前，CEH的具体发病机制尚不明确，现有研究显示其涉及多个解剖结构的病理生理改变，包括寰枕关节、寰枢关节、关节突关节、椎间盘、硬膜、神经鞘、软组织、血管等。由此可见，颈源性头痛是由颈椎一系列的改变引起的，来自颈部任何组织或结构的病变都可能成为疼痛来源，其致病原因复杂，涉及一个或多个机制，因此针对不同的发病机制联合治疗以期能够达到更好的治疗效果。

本研究结果显示，采用CT引导C2背根神经节脉冲射频治疗颈源性头痛，患者的疼痛程度明显减轻，焦虑抑郁情绪改善，睡眠质量提高，表明C2背根神经节脉冲射频治疗可以有效缓解CEH患者的疼痛程度，与LEEHJ等研究结果相吻合。脉冲射频是近年来广泛用于慢性疼痛的治疗方法，利用射频仪器间断发射出脉冲电流，电流传导至射频针尖附近的神经，在神经及附近组织周围形成高电压，产生周期性、短暂的电压波动，从而对神经的突触传导活动产生调节作用。既往研究证实脉冲射频技术用于多种慢性疼痛性疾病均可获得比较满意的治疗效果，而且治疗过程中射频电极的尖端温度不会超过42℃，不具有蛋白凝固的作用，因此对患者的运动神经功能及结构影响小，具有安全性高、重复性强、不良反应少的特点，是一种新型神经调节介入疗法。本研究选取C2背根神经节行脉冲射频取得良好的治疗效果，分析其可能的机制如下：大多数颈源性头痛的患者存在上段颈神经功能紊乱，与其他结构相比，由于寰枢关节和C2-C3关节突关节的影响，C2神经可能更容易受到结构功能紊乱的影响。C2脊神经从外侧寰枢关节的内侧缘穿出硬脊膜，在关节后方斜向下行，支配寰枢关节和C2-C3关节突关节，毗邻外侧寰枢关节囊。当这些关节或周围组织出现功能性改变或器质性损害时均可导致头部的牵涉性疼痛。其中枕大神经和枕小神经均起源于C2神经，当神经受到刺激或压迫时，引发的无菌性炎症是CEH发病的主要原因。因此，本研究针对C2背根神经节进行脉冲射频治疗，具有较好的治疗效果。同时本研究采用CT引导技术，精确的定位背根神经节位置，极大地提高了治疗的准确性和安全性。

在CEH的发病机制中，BOGDUK N提出颈部肌肉发生缺血痉挛和颈椎退行性改变是颈源性头痛的发病原因之一，来宾研究发现寰枕筋膜挛缩卡压枕下神经可以导致类似的枕颞部疼痛。研究发现组织炎症和神经损伤等伤害性刺激不断传入初级整合中枢，脊髓背角伤害性突触信息传递增强导致痛觉敏感，形成中枢敏化。颈项部软组织受激惹产生无菌性炎症，在其分布区域释放炎性介质，炎性物质的渗出进一步刺激神经末梢，与周围组织发生粘连，压迫血管，影响血供，导致疼痛、缺血，形成恶性循环。因此多种原因促使颈部肌肉或筋膜等软组织发生痉挛或增厚，从而卡压穿行其中的颈神经皮支发生疼痛。由此可见，颈部肌肉筋膜的病变在CEH的发生发展中具有重要作用。

本研究针对寰枕筋膜进行内热针治疗，松解紧张痉挛的寰枕筋膜，缓解受压的神经血管，从而改善头面部血供，研究结果显示内热针联合脉冲射频治疗后不同时间点疼痛程度明显降低，且在6个月仍能维持稳定的治疗效果。治疗后颈椎活动度提高，焦虑抑郁情绪改善，镇痛药物的使用量显著降低，明显优于单纯脉冲射频治疗组。寰枕筋膜是连接寰椎和枕骨的结缔组织膜，枕大神经、枕小神经及位于深层的颈上交感神经节等在筋膜下走行。目前研究发现，当颈部结构出现异常时，可压迫刺激颈神经或影响颈部神经周围组织供血，继发神经缺血而产生头痛。长期不当的工作及生活姿势使颈部肌肉生物力学失衡，寰枕筋膜后膜张力增高，不断增生肥厚和纤维化，致使筋膜弹性降低，甚至紧张挛缩，牵拉枕骨使其间隙变窄，从而压迫或刺激走行其中的血管与神经（如椎动脉和枕大、枕小神经），导致颈项部疼痛、肌肉僵硬，出现头晕头痛、恶心、记忆力减退等一系列症状。内热针在针刺治疗过程中有“以针代刀”效果，有松解粘连的肌肉筋膜、减轻颈项部肌筋膜张力、促进组织血液循环作用，其作用机制包括以下几方面：（1）针刺可以增强疼痛下行抑制效应，激活内源性阿片肽系统，降低血管活性物质和炎性介质水平；（2）内热针导热疗法可以增加深层组织的血流量，加速血液循环，促进组织修复；（3）小幅度地提插和热刺激可以持续性松解挛缩的软组织筋膜，有利于颈部活动功能的恢复。本研究结果显示，寰枕筋膜内热针联合脉冲射频治疗CEH，能更好地缓解疼痛，改善焦虑抑郁，增加颈部活动范围，且不使用任何药物，避免了药物的不良反应，表明寰枕筋膜内热针可以持久的松解颈部肌筋膜，改善头面部血供，因此寰枕筋膜内热针联合脉冲射频用于治疗颈源性头痛是一种综合有效的治疗方法。

本研究的不足之处在于本研究的结局指标大多采用量表评估，主观性较强。然而，本研究将颈椎活动度纳入结局指标，客观评价颈椎的活动范围，弥补了部分不足。另外，本研究为单中心研究，样本量少，随访时间相对较短，因此关于寰枕筋膜内热针治疗的更远期效果仍需进一步的研究。

本研究从CEH的不同发病机制出发采用寰枕筋膜内热针联合C2背根神经节脉冲射频治疗，治疗组疗效明显优于对照组。寰枕筋膜内热针疗法通过松解筋膜，缓解受压的神经血管，改善局部微循环，消除炎症，联合脉冲射频能起到很好的协同作用，达到共同治疗CEH的目的，为CEH的治疗提供了新的治疗方法。

----本文摘自《中医药导报》2023年12月第29卷第12期

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