内热针结合臭氧穴位注射治疗中风后肩痛的近期及远期疗效分析

段轶轩，张照庆，骆小娟，尹晶，夏杨（武汉市第三医院康复科，武汉大学附属同仁医院）

目的：运用不同量表观察并探讨内热针结合臭氧穴位注射治疗中风后肩痛的近期及远期疗效。

方法：将中风后肩痛患者按照随机数字表法分为内热针结合臭氧穴位注射组29例、温针灸结合臭氧穴位注射组29例和臭氧穴位注射组30例。内热针结合臭氧穴位注射组予内热针42℃治疗，持续20min，1周1次，结合臭氧穴位注射3ml／穴，隔日１次；温针灸结合臭氧穴位注射组予温针灸及臭氧穴位注射，隔日1次；臭氧穴位注射组予臭氧穴位注射，隔日1次。3组均取患侧肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、阿是穴，治疗4周。分别在治疗前、治疗2周末、4周末及6个月末检测3组患者视觉模拟量尺（VAS）评分、简易上肢关节Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）及日常生活活动能力评价（ADL）评分。

结果：在总有效率方面，内热针结合臭氧穴位注射组在治疗2周末达到79.31％ （23／29），在治疗4周末达到86.21％ （25／29），在治疗6个月末达到93.10％ （27／29），均明显高于温针灸结合臭氧穴位注射组和臭氧穴位注射组同时期的总有效率（P＜0.05）。各组治疗前后VAS评分比较，治疗后较治疗前均降低（P＜0.05，P＜0.01），治疗后FMA、ADL评分较同组治疗前提高（P＜0.05，P＜0.01）。治疗2 周末、4周末及6个月末内热针结合臭氧穴位注射组VAS评分低于温针灸结合臭氧穴位注射组及臭氧穴位注射组（P＜0.05）， FMA及ADL评分高于温针灸结合臭氧穴位注射组及臭氧穴位注射组（P＜0.05）。

结论：内热针结合臭氧穴位注射治疗中风后肩痛的近期及远期疗效明显。

关键词：中风后肩痛；内热针；穴位注射；温针灸；上肢运动功能

中风后肩痛妨碍患者主动锻炼及被动活动患肢，若不及时给予正确治疗，病情迁延，则出现肌肉萎缩、肩手关节挛缩，造成不可逆病变，是中风后致残的重要原因。查阅近年来相关文献发现，中风后肩痛的治疗主要采取中医传统治疗、运动康复疗法、物理治疗等，如长期坚持肩部Boath运动、肌电生物反馈训练可减轻症状，温针灸外关穴可改善疼痛，针刺中平、三间穴即时效果明显。但这些治疗方法存在疗程长、起效慢、有安全隐患、远期疗效不确切的问题，且中风后肩痛的发病机制较复杂，粘连性关节囊炎、肩关节的无菌性炎性反应、偏瘫后肢体的痉挛性、肩关节半脱位等均可以导致中风后肩痛。而内热针及臭氧疗法具有良好的抗炎及促进修复的作用，因此，本研究通过视觉模拟量尺（visual analogue scale，VAS）评分、简易上肢关节活动度评测量表（Fugl-Meyer activity scale，FMA）评分及日常生活活动能力量表 （activity of daily living scale，ADL）评分评定内热针结合臭氧穴位注射治疗中风后肩痛的近期及远期疗效，以期为该病寻找安全性好、起效 迅速、远期疗效稳定的治疗方法。

1.1 一般资料

研究对象为2016年1月至2017年3月期间于武汉市第三医院（武汉大学附属同仁医院）康复科住院，符合纳入标准，经CT或MR检查确诊为中风，且有中风后肩痛的患者，共计90例。按就诊顺序抽取装有随机数字卡片的信封，将患者分为内热针结合臭氧穴位注射组、温针灸结合臭氧穴位注射组及臭氧穴位注射组，每组30人。最终完成88例，脱落2例，分别为内热针结合臭氧穴位注射组1例，温针灸结合臭氧穴位注射组1例。3组患者一般资料见表1。3组患者在性别、年龄、病程、患肩及VAS评分等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 各组中风后肩痛患者一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准符合1995年中华医学会全国第4届脑血管病学术会议《各类脑血管疾病诊断要点》；中医诊断标准符合1996年国家中医药管理局脑病急症协作组通过的《中风病诊断与疗效评定标准》。

1.3 纳入标准

符合以上诊断标准且患侧有肩痛症状的中风患者；年龄在50～78岁，病程在4个月以内，单侧发病；神志清楚，一般情况良好，生命体征稳定，能够配合本研究的相关治疗；志愿参加本研究并签署知情同意书；患者均不予以口服止痛药物治疗。

1.4 排除标准

排除能影响治疗的完整性以及影响评价指标的症状或疾病，如风湿系统疾病、外伤、手术、痴呆及精神病以及有严重的并发症或治疗期间服用相关药物，进行其他相关治疗者。

1.5 各组处理方法

各组患者入院后均不予以止痛药物治疗。内热针结合臭氧穴位注射组：① 臭氧穴位注射治疗：取患侧肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、阿是穴，碘伏常规消毒，于上述穴位分别缓慢注射3ml臭氧（30μg／ml），隔日1次，共治疗4周。 ② 内热针治疗：碘伏常规消毒，以上述穴位为中心标记进针点后1％ 利多卡因局部麻醉，选用0.7ｍｍ×110ｍｍ 的内热式针灸针，以各穴位为中心，分别布针4～6枚，针距10ｍｍ，每个进针方向为沿着肌腱走行斜行穿入骨膜附着处，进针完毕后，连接内热式针灸治疗仪，通电调节加热温度至42℃ ，持续20min。治疗结束后，关闭治疗仪，并取下加热套管，逐一起针后按压针孔止血，碘伏消毒，无菌敷料贴于针孔处。1 周1次，下次治疗点在此次两个进针点之间选取，共治疗4周。

温针灸结合臭氧穴位注射组： ① 臭氧穴位注射治疗同上。 ② 温针灸治疗：常规消毒，分别于上述穴位以0.3ｍｍ×40ｍｍ 一次性针灸针直刺入30mm，各穴中等刺激，平补平泻，行针2min，提插、捻转各15次／min，使患者出现酸胀感。行针后留针，皮肤上垫隔热片，截取长20ｍｍ 左右的艾条分别插在留针的针柄上，垂直距皮肤30ｍｍ，点燃 施灸，各穴1 壮。隔日1次，共治疗4周。

臭氧穴位注射组：臭氧穴位注射治疗同上。

以上治疗组均在治疗2周末、4周末、6个月末进行疗效评价。

1.6 观察指标

临床疗效评定标准：治愈为肩部疼痛消失或基本消失；好转为肩部疼痛减轻；无效为症状无改善。

VAS评分：画一条10cm长的直线作为疼痛尺，两端分别标注0分和10分，前者代表无痛，后者代表剧烈疼痛，以此类推。嘱患者在疼痛尺上标记一点，表示目前的疼痛程度，医师记录该数值。

FMA评分：上肢关节活动度总积分为66分。通过反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、腕稳定性、手指活动、协同能力与速度等方面来进行评价，评分越高代表关节活动度越好。

ADL评分：采用修订的Barthel指数来评价患者的ADL，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、小便、入厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项，总分100分。60分以上提示患者生活基本可以自理，60～40分者生活需要帮助，40～20分者生活需要很大帮助，20分以下者生活完全需要帮助。

1.7  统计学处理

数据资料采用SPSS19.0统计软件进行处理。计量资料多组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量资料方差分析，数值以均数±标准差（`x±s）表示；计数资料采用x²检验，采用百分率表示。P≤0.05为差异有统计学意义的标准。

2.1 各组中风后肩痛患者近期及远期临床疗效比较

在治疗2周末、4周末及6个月末的总有效率和治愈率方面，内热针结合臭氧穴位注射组均高于另外两组（P＜0.05，P＜0.01）。内热针结合臭氧穴位注射组在治疗2周末、4周末和6个月末的总有效率、治 愈 率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明内热针结合臭氧穴位注射治疗组不论是近期疗效还是远期疗效均优于另外两组。见表2。

表2 各组中风后肩痛患者近期及远期临床疗效比较［例（％）］

 注：与温针灸结合臭氧穴位注射组及臭氧穴位注射组同时间点比较，^*P＜0.05，^**P＜0.01。

2.2 各组中风后肩痛患者VAS比较

内热针结合臭氧穴位注射组在治疗后3个时间点的VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），其他两组在治疗后4周末和6个月末的VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），说明内热针结合臭氧穴位注射疗法起效迅速，在治疗2周末即可见到比较明显的疗效；在治疗2周末、4周末及6个月末，内热针结合臭氧穴位注射组的VAS评分均较各自时间点另外两组低（P＜0.05）。3个治疗组在治疗6个月末VAS评分较本组4周末差异均无统计学意义（P＞0.05），说明3种 治疗方法疗效稳定。见图1 。

图1 各组中风后肩痛患者VAS评分比较（`x±s，温针灸结合臭氧穴位注射组29例，臭氧穴位注射组30例，内热针结合臭氧穴位注射组29例，下同）

注：与本组治疗前比较，^*P＜0.05，^**P＜0.01；与相应时间点内热针结合臭氧穴位注射组比较，^△P＜0.05 。

2.3 各组中风后肩痛患者FMA 比较

内热针结合臭氧穴位注射组在治疗后2周末、4周末及6个月末的FMA评分均较治疗前明显升高（P＜0.01），其他两组在治疗后4周末和6个月末的FMA评分均较治疗前升高（P＜0.05），说明内热针结合臭氧穴位注射疗法起效迅速，在治疗２周即出现比较明显的疗效；在治疗2周末、4周末及6个月末，内热针结合臭氧穴位注射组的FMA评分均高于相应时间点另外两组（P＜0.05）。3个治疗组在治疗6个月末FMA评分较本组4周末差异均无统计学意义（P＞0.05），说明3种治疗方法疗效稳定。见图2。

图2 各组中风后肩痛患者FMA评分比较（`x±s）

注：与本组治疗前比较，^*P＜0.05，^**P＜0.01；与相应时间点内热针结合臭氧穴位注射组比较，△P＜0.05 。

2.4 各组中风后肩痛患者ADL评分比较

内热针结合臭氧穴位注射组在治疗后2周末、4周末 及6个月末的ADL评分较治疗前均明显升高（P＜0.01），其他两组在治疗后4周末和6个月末的ADL评分均较治疗前升高（P＜0.05），说明内热针结合臭氧穴位注射疗法起效迅速，在治疗2周即可见到比较明显的疗效；在治疗2周末、4周末及6个月末，内热针结合臭氧穴位注射组均较各自时间点另外两组的ADL评分高（P＜0.05）；3个治疗组在治疗6个月末ADL评分较本组4周末差异均无统计学意义（P＞0.05），说明３种治疗方法疗效稳定。见图3。

图3 各组中风后肩痛患者ADL评分比较（`x±s）

注：与治疗前比较，^*P＜0.05，^**P＜0.01；与相应时间点内热针结合臭氧穴位注射组比较，△P＜0.05。

国内外研究认为中风后肩痛与以下几方面因素有关：其一，早期的制动，导致了肩关节囊的黏连、挛缩、肌肉萎缩。Lo等通过对偏瘫肩的临床及关节造影检查，发现形成偏瘫肩的原因是复杂的，粘连性关节囊炎是肩痛的主要原因，占50％ 。Van等发现大多数偏瘫患者于治疗过程中发现肩痛，而且痉挛性瘫痪者比软瘫患者更为多见，据此他们推论偏瘫的痉挛性也是发生肩痛的主要因素。其二，与早期不正确的运动损伤肩关节有关。多数为运动不当而导致肩部出血、渗出及无菌性炎性反应。其三，与中风后弛缓性麻痹时出现的肩关节半脱位有关。国内外这些研究表明中风后肩痛的发病机制大部分是与肩周关节囊等软组织的炎性反应及损伤有关。

本研究采用内热针结合臭氧穴位注射对中风后肩痛患者进行治疗，取得了良好的近期及远期疗效，明显优于另外两种疗法。考虑主要原因在于：一方面，内热针疗法对软组织炎性反应损伤具有显著的修复作用，利用针的热传导性将热量导入组织深部，可改善组织局部微循环，加速受损组织修复，缩短组织恢复所需时间。曾有研究提出，火针能促进大鼠脊髓前角脑源性神经营养因子（BDNF）阳性神经元的表达，而BDNF对神经元和软组织均有显著的营养活性，可增进代谢，促进细胞存活，对损伤组织具有显著的修复功能。也有研究表明，内热针对慢性软组织损伤后波形蛋白和结蛋白表达、血管新生的情况，及丙二醛、超氧化物歧化酶的表达等有显著影响，可消除炎性反应，增加局部血供，降低组织的张力，提高抗氧化能力，对组织损伤修复有积极作用。另一方面，臭氧具有抗炎作用，可抑制炎性因子的释放，扩张血管，改善回流，减轻局部水肿，抑制干扰素－α、肿瘤坏死因子－α的释放而达到抗炎作用，并具有镇痛作用。臭氧不仅可以抑制病变部位前列腺素、缓激肽等致痛物质的合成与释放而产生镇痛作用，还可以刺激机体释放内啡肽等物质阻断有害信号向丘脑和皮质的传递而达到镇痛作用。另外，内热针是传承温针灸而产生的一种新式针灸，采用针芯电阻丝均匀加热，可对针尖温度进行电脑温控，是针与灸的完美结合。内热针疗法无论是对穴位的刺激面、刺激量、刺激强度方面，还是在热辐射的渗透力、持久度及安全性方面，均明显优于温针灸疗法。

另一方面，内热针结合臭氧穴位注射组在治疗4周末有4例未愈的患者，在6个月末仍有2例未愈患者，发现这些经治疗无任何改善的患者多存在肩关节半脱位，可能内热针结合臭氧穴位注射疗法对中风后弛缓性麻痹时出现的肩关节半脱位导致的中风后肩痛疗效有限，但治愈及明显好转的患者中风后肩痛多存在挛缩性、粘连性、炎性的改变，而无肩关节半脱位。有学者提出银质针因其针径较粗，作用于损伤软组织可起到肌肉打孔作用，通过人为的中断组织之间的连接，在一定程度上可以起到消减应力、重塑力学平衡的作用，从而松弛紧张甚至痉挛的肌肉。而内热针是经银质针改良而来，同样具有针径较粗的特点，所以，内热针也应具有松弛紧张甚至痉挛的肌肉的作用。

本试验观察到，内热针结合臭氧穴位注射、温针灸结合臭氧穴位注射、臭氧穴位注射3种疗法治疗中风后肩痛均有一定疗效，但内热针结合臭氧穴位注射疗法明显优于其他两种治疗方案，其近期疗效明显、起效迅速、治愈率高、有效率高，且远期疗效较持久稳定，安全可靠。在今后的研究中，可加大样本量，进一步针对不同病理类型的中风后肩痛患者进行分组研究，探讨其发病机制，优化治疗方案。

 ----本文摘自《针刺研究》2019年1月第44卷第1期

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