内热针治疗慢性非特异性腰痛的剪切波超声弹性成像评价

梁育磊 高谦 桂昕 柯丽 黄俊

中国人民解放军联勤保障部队第901医院 解放军总医院康复科

摘要：目的 使用剪切波超声弹性成像技术评价内热针治疗慢性非特异性下腰痛的临床疗效,为内热针疗法的临床应用提供依据。方法 选取2016-03-2016-09临床诊断为慢性非特异性下腰痛患者32例(病例组),男21例,女11例，年龄(47.2±11)岁,健康志愿者32例(对照组)，男25例,女7例，年龄(45.0±10)岁，使用超声弹性成像技术测量病例组及对照组腰部竖脊肌的杨氏模量值,比较差异。病例组采用内热针疗法进行治疗，分别于治疗前、治疗后1周、治疗后2月测量其竖脊肌杨氏模量值、VAS评分、JOA评分,对其临床疗效进行分析。结果 ①腰痛组的竖脊肌杨氏模量值(18.4±4.2)kPa显著高于对照组(10.7±1.0)kPa(P<0.05)；②腰痛组经内热针治疗1周后:竖脊肌杨氏模量值为(14.3±2.3)kPa、VAS评分为(2.25±0.92)分较治疗前显著降低,JOA评分为(22.53±2.34)分,较治疗前显著升高(P<0.05)，病情好转；③腰痛组经内热针治疗2月后：竖脊肌杨氏模量值为(12.9±1.8)kPa、VAS评分为(1.38±0.75)分、JOA评分为(24.90±1.83)分，较治疗后1周病情进一步好转(P<0.05)。结论 内热针治疗可以改善慢性非特异性腰痛患者肌肉张力增高的状态，并且明显改善患者症状。

关键词：内热针；慢性非特异性腰痛；超声弹性成像；竖脊肌

一般认为病程持续超过3个月的非特异性腰痛为慢性非特异性腰痛(chronic non-specific low back pain,CNSLBP)。临床中使用内热针治疗软组织慢性疼痛取得了良好的效果，但对于治疗NSLBP的疗效观察研究较少。本研究使用内热针疗法对临床诊断为慢性非特异性下腰痛的32例患者进行治疗,使用剪切波超声弹性成像技术(shear wave elastography,SWE)测定腰部竖脊肌弹性值变化，同时记录腰椎JOA评分、视觉模拟疼痛评分变化情况，观察内热针治疗慢性非特异性下腰痛的临床疗效。

1.1 一般资料

治疗组32例，对照组32例，治疗组均为2016-03-2016-09于解放军总医院海南分院就诊的NSLBP患者，对照组选自健康人群志愿者。治疗组中，男21例,女11例，平均年龄(47.2±11)岁;对照组,男25例,女7例,平均年龄(45±10)岁，两组人群年龄、性别和体重指数(BMI)比较差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 腰痛患者与健康对照组一般资料比较

1.2 诊断、纳入及排除标准

诊断标准:参考文献拟定:(1)病程超过3个月的持续或阵发性腰痛；(2)疼痛部位位于肩胛骨以下，臀裂以上；(3)没有可能引起疼痛的特异性因素；(4)没有因心理或社会因素放大和延长疼痛。

纳入标准:(1)年龄18～65岁；(2)病程超过3个月；(3)智力及精神正常,语言表达能力正常；(4)签署知情同意书。

排除标准:(1)腰痛由特异性性因素引起,如炎性疾病、肿瘤、骨折、腰椎间盘突出压迫神经根、骨质疏松症、腰椎滑脱等；(2)伴有并发肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病；(3)近6个月接受过腰部手术者；(5)妊娠或哺乳期妇女。

1.3 使用设备

(1)彩色多普勒超声诊断仪，10-2 MHz的高频线阵探头。(2)软组织内热治疗仪。内热针:直径1.1 mm,针总长14 cm，针体长10 cm,针柄长4cm，针柄直径2.2 mm。

1.4 内热针治疗方法

患者取俯卧位，上肢平放于体侧，对患者进行心电监护，密切关注患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等指标，及时发现患者的任何不适反应，一旦出现应立即停止治疗并拔针。分上腰段和下腰段进针，上腰段于L₁-L₃棘突水平向两侧旁开2 cm，取6个点，L₁-L₃棘间水平向两侧旁开3 cm取4个点，共10个进针点；下腰段于L₄-S₁棘突水平向两侧旁开2 cm,取6个点,L₄-S₁棘间水平向两侧旁开3 cm取4个点,共10个进针点。常规消毒、铺巾，2%利多卡因沿已定进针点皮下注射形成皮丘,完成局麻。针刺尝试麻醉成功后，选择1.1 mm×10 mm规格一次性内热针，依次据麻醉部位刺入，常规直刺，针刺深度以达骨膜不能进针为止。全部进针完毕后，将仪器导线接头与每根内热针连接,确认显示接通,设定温度48℃，定时20 min。加热完毕,拔针并压迫止血，再次消毒，敷料贴于治疗部位。观察患者10-20 min，无异常后，可嘱其回病房休息。每个患者分2次分别进行上腰段和下腰段治疗,间隔2 d。

1.5 观察指标和方法

1.5.1 腰部竖脊肌杨氏模量值测量

患者俯卧位，上肢平放于体测，保持腰背部肌肉放松。取双侧L₃水平，棘突旁开2 cm左右肌肉最高处为竖脊肌位置，先进行常规二维超声检查，横切面检查竖脊肌肌腹，然后转90°沿肌束方向纵切面检查，检查肌肉的回声及肌纤维的走行。两组均选取双侧腰3棘突旁开2 cm,即竖脊肌处并做标记。选择弹性成像模式(SWE),测试肌肉处统一设置成20 mm×20 mm的方形框,深度距皮肤表面1～3 cm(视患者脂肪层厚度而定)，等待约5 s,方框内颜色填充均匀后冻结图像,启动Q-BOX功能(测量区域统一设置为直径5mm的圆形),系统自动计算出Q-BOX区域内肌肉组织的平均杨氏模量值(单位:kPa),左右侧各采集图像测量杨氏模量值3次(图1)，分别取其平均值。1.5.2日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)。改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/29-治疗前评分]×100%。改善率对应疗效判定标准:≥90%时为治愈，≥60%为显效，≥25%为有效,<25%为无效。

1.5.2 视觉模拟评分法

(Visual Analogue Scale/Score,VAS)。0分表示无痛,10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析,定量资料采用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料采用x²检验以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 同一被测者左右侧竖脊肌杨氏模量值比较分析

经过统计学分析，不论是病例组还是对照组，同一被测者的左右侧竖脊肌杨氏模量值并无统计学差异(表2)。因此后续采用双侧均值进行统计分析。

表2 治疗组及对照组同一被测者左右侧杨氏模量值比较(kPa)  

2.2 治疗组与对照组腰部竖脊肌杨氏模量值比较

治疗组杨氏模量均值(18.4±4.2)kPa高于对照组杨氏模量均值(10.7±1.0)kPa，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组经内热针治疗1周后杨氏模量值较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后2月杨氏模量值比治疗进一步降低，与治疗后1周相比差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 治疗组与健康对照组杨氏模量值比较

图1 腰部竖脊肌杨氏模量值测量图,图中蓝色区域为SWE测量区,圆形为杨氏模量测量区域 

2.3 治疗组治疗前后VAS评分变化

治疗组治疗后1周VAS评分较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后2月VAS值较治疗1周后进一步降低(P<0.05，表4)。

表4 治疗组VAS评分变化 

2.4 治疗组JOA评分变化及评分改善率

2.4.1 治疗组治疗后1周JOA评分较治疗前降低

(P<0.05),治疗后2月JOA值较治疗1周后进一步降低(P<0.05，表5)。

表5 病例组JOA评分变化

2.4.2 治疗组2月后,较治疗1周后疗效持续改进,差异有统计学意义(P<0.05,表6)。

表6 治疗组内热针治疗后不同时间的JOA评分改善率对应的临床疗效比较

3.1 超声弹性成像技术在CNSLBP评估中的价值

本研究中所使用的剪切波超声弹性成像技术(SWE)是近年来发展并应用于临床的一项新技术，能对软组织硬度进行定量测试，在临床中广泛应用于肝脏、甲状腺、乳腺等疾病的诊断。有学者使用SWE技术评估颈肩部疼痛，显示颈肩痛患者的斜方肌杨氏模量值大于对照组。腰部竖脊肌是维持脊柱稳定的重要肌肉，也是腰背部最易受损伤的肌肉之一。腰部竖脊肌的表面肌电图测量已被广泛应用于慢性腰痛患者的筛查及腰痛治疗效果的评价。在实际操作的过程中我们发现，竖脊肌位置表浅，体表定位较为方便，个体差异相对较小，因而本研究选取腰部竖脊肌作为测试肌肉。同时，我们注意到SWE测量软组织杨氏模量值灵敏度较高，数值影响因素多,前期进行了多次预试验，确定了测试位置、手法和流程,由一名从业10年以上的超声科专科医生在不明分组情况下完成测试，每一点测量3次取平均值，尽可能避免其他因素的影响，保证测量结果准确可靠。

3.2 内热针治疗CNSLBP的机制探讨

本研究结果表明，CNSLBP患者的竖脊肌硬度较健康对照组显著增高，经过内热针治疗后患者的肌肉硬度、VAS评分显著降低，JOA评分显著增高，且治疗2月后病情较治疗1周后进一步好转。本研究中所使用内热针治疗是针对是根据慢性骨骼肌劳损的病理特点，参考软组织外科松解、银质针、针灸、小针刀治疗的优点创立的一种疗法。它将骨骼肌成片打孔治疗，利用创伤愈合的病理过程，使骨骼肌再生和再血管化，以减轻痉挛变性肌肉的张力，深部加热消除了无菌性炎症，从而使肌筋膜肌筋膜痉挛变性缺血情况得以改善。目前的内热针治疗仪通过针芯内电阻丝加热针体，电子仪器设定加热温度,使针尖、针体温度保持恒定并便于温度控制与观测，直接作用于深部靶组织，消除深部炎症，相对于传统治疗作用更为深入直接。王刚等将几种不同的针刺方法应用于大鼠损伤的骨骼肌,并对微循环进行观察发现：针刺加热可以引起神经反射调节和化学因子反应使血管扩张，改善血液循环；温热作用可以通过加强组织间物质交换、提高相酶的活性等方面使局部代谢增强；针刺加热还可以降低感觉神经兴奋性，提高疼痛的阈值，从而达到镇痛的效果；内热针治疗还通过降低γ神经元的兴奋性，减弱α运动神经元的传出冲动,降低肌肉组织张力。杨志丽等对大鼠慢性软组织损伤进行了相关研究，结果表明内热针在大鼠受损软组织的抗氧化、促进bFGF表达及刺激血管新生等方面的作用均优于银质针。温莎对家兔损伤骨骼肌的研究表明，内热针可提高微血管流速,促进肌肉的再生与恢复。田羽玲等使用心电监护监测内热针治疗时患者生命体征的变化，证实其对患者生命体征影响较小，同时证实了高血压患者与血压正常患者内热针治疗的耐性程度相当。

----本文摘自《颈腰痛杂志》第40卷第2期

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