内热针治疗慢性非特异性颈痛的疗效观察

周萍 黄丽萍 王刚 方壮巍 别凡 李哲

解放军总医院海南医院康复理疗科 解放军总医院第一医学中心康复医学科 宁夏医科大学 解放军总医院京中医疗区

摘    要：目的 观察内热针治疗慢性非特异性颈痛(nonspecific chronic neck pain,NCNP)的临床疗效。方法 将2017年1月-2018年12月于解放军总医院海南医院康复理疗科就诊并确诊为NCNP的60例慢性非特异性颈痛的患者,随机分为治疗组和对照组,治疗组(n=30)使用内热针治疗,对照组(n=30)使用热磁治疗。治疗前、治疗后2周及治疗后3个月随访,分别采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)和颈部残损指数量表(neck disability index scale,NDI)进行疗效评定。结果 治疗前两组患者性别、年龄、病程、VAS及NDI评分差异无统计学意义(P>0.05)。重复测量方差分析显示VAS评分、NDI评分在组间、时间、交互作用上均有统计学差异(P<0.05)。治疗后2周和3个月,治疗组VAS评分、NDI评分均持续下降,任意两时间点比较差异均有统计学意义(VAS: 5.3±1.4 vs 2.0±1.2和1.7±0.8;NDI: 14.6±4.6 vs 8.1±3.9和7.7±3.6;P均<0.05),说明患者疼痛程度持续减轻,颈部功能持续恢复;治疗组VAS评分、NDI评分均显著低于对照组(P均<0.05)。治疗后2周,对照组VAS评分、NDI评分下降,与治疗前比较差异有统计学意义(VAS: 4.8±1.6 vs 3.3±1.3;NDI: 15.9±4.4 vs 11.9±3.7;P均<0.05);治疗后3个月,vas评分(4.9±1.5)及ndi评分(16.1±4.4)均上升,与治疗前比较差异无统计学意义(p>0.05),说明对照组远期治疗效果不佳。结论 内热针治疗可缓解慢性非特异性颈痛患者的疼痛并改善颈椎的功能,且与常规理疗相比具有更好的远期效果。

关键词：内热针; 慢性非特异性颈痛; 热磁; 瞬时受体电位香草酸亚型1; VAS评分; NDI评分

慢 性 非 特 异 性 颈 痛 (nonspecific chronic neck pain，NCNP) 被定义为颈部、枕部或肩胛后区域软组织的慢性疼痛，疼痛时间超过正常组织的修复时间 (3 个月 )，会伴有颈椎活动受限或僵直。NCNP 的发病率逐年上升，且越来越趋于年轻化，严重影响人们的生活质量。近年来，有越来越多应用内热针治疗软组织疼痛的研究报道。内热针疗法是将传统针刺疗法和热疗结合起来，用于治疗骨骼肌痉挛和变性的一种新的治疗方法。该疗法通过在损伤区域进行密集针刺打孔造成微小的创伤，通过加热内热针，使温度均匀地传导到周围的软组织，促进局部血液循环，降低肌肉张力，调控瞬时受体电位香草酸亚型 1(transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1) 通路，达到缓解疼痛和改善功能障碍的目的。既往研究证实一些物理因子及针刺疗法治疗慢性非特异性颈痛有效，但观察内热针远期治疗效果的研究较少，本研究将内热针加热温度设置为 42℃，用其治疗慢性非特异性颈痛，并观察其治疗后 2 周及 3 个月的临床疗效。

对象与方法

1  研究对象　选取 2017 年 1 月 - 2018 年 12 月于解放军总医院海南医院康复理疗科就诊并确诊为NCNP 的患者。共纳入患者 60 例，采用随机数字表法，将 60 例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组 30 例，其中男性 18 例，女性 12 例 ；年龄(38.1±10.9) 岁；病程 (3.1±2.8) 个月。对照组 30 例，其中男性 16 例，女性 14 例；年龄 (37.1±10.6) 岁；病程 (3.0±2.7) 个月。两组患者性别、年龄和病程差异无统计学意义 (P ＞ 0.05)。1) 纳入标准 ：①诊断为 NCNP，即颈部、枕部或肩胛后区域软组织的慢性疼痛，疼痛时间超过正常组织的修复时间(3 个月 )，会伴有颈椎活动受限或僵直，排除椎间盘病变、风湿病或颈部肿瘤 ；②颈部 X 线、CT 和MRI 无明显异常 ；③ 18 ~ 60 岁 ；④自愿接受并签署知情同意书 ；⑤既往身体健康者，无确切传染病史。2) 排除标准 ：①上肢神经根痛 ；②病理反射异常 ：霍夫曼征、踝阵挛、巴宾斯基征 ；③脊髓病、脊柱炎和先天性异常 ；④有脊柱手术史 ；⑤颈部皮肤疾病 ；⑥出血性疾病和 (或) 影响止血的因素，如抗凝剂或抗血小板药物的使用 ；⑦怀孕、哺乳或在研究期间计划怀孕 ；⑧有神经或严重精神障碍或认知不稳定的病史 ；⑨正在或在过去 1 周内接受过口服消炎镇痛药、贴膏药等治疗。

2  内热针治疗　患者取坐位，头前屈，在治疗桌上垫枕支撑额部，双手环抱枕，暴露口、鼻，保持呼吸通畅。暴露颈部，术者戴好口罩、帽子、无菌手套，碘伏消毒。定位 C4-T1 棘突左、右侧，每侧按椎板、横突顺序定两列进针点，每列 3 ~ 4个，针距约 1 cm。将 1% ~ 2% 利多卡因皮下注射形成皮丘，局麻。麻醉成功后，选择长度适宜的内热针 ，依已定点麻醉部位刺入，常规直刺，针刺深度达骨膜不能进针为止。靠外侧进针时，如出现麻木、疼痛或放电样感觉，应立即停止进针，调整进针方向，避免损伤脊神经根。20 枚针全部进针完毕后，将预热的机器导线接头，与每根内热针连接，确认显示接通，加热 42℃，定时20 min。治疗结束后拔针，用双手掌用力压迫止血1 ~ 3 min，确认无出血后，再次消毒，敷料贴于治疗部位。恢复至舒适和伤口压迫体位，观察病人10 ~ 20 min，无异常后可离开。根据疼痛部位可调整治疗范围。每个部位治疗 1 次，如疼痛范围较大，可 1 周后在其他疼痛部位治疗，操作过程同前。总共治疗两次，1 周 1 次。

3  热磁治疗　患者仰卧位，采用磁振热治疗仪，放置在患者的颈肩部下方进行治疗，治疗温度为 43℃、Ⅰ档，每次 15 min，每日 1 次，共两周。

4  疗效评估　采用了 VAS 和 NDI 评分量表，分别于治疗前 (T1)、治疗后 2 周 (T2) 和治疗后 3 个月 (T3)对两组患者的疗效进行评价。VAS 量表 ：用以评估患者的疼痛强度，分值为 0 ~ 10 分，0 分为无痛，3分 (39 mm) 以下为轻度疼痛，4 ~ 6 分 (40 ~ 69 mm)中度疼痛，7 ~ 10 分 (70 ~ 100 mm) 为重度疼痛。NDI 量表 ：用以评估患者的颈椎功能障碍指数，共10 个问题，每题 0 ~ 5 分，总分从 0 ~ 50 分，得分越高表示颈椎功能障碍越严重。0 ~ 4 分提示无颈椎功能障碍，5 ~ 14 分提示为轻度功能障碍，15 ~ 24 分提示中度功能障碍 ；25 ~ 34 分提示为重度功能障碍 ；＞ 34 分提示为严重颈椎功能障碍。

5  统计学分析　使用SPSS23.0进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，均为正态或轻微偏态，以`x±s 描述。重复观测资料则行重复测量方差分析 ( 球检验校正为 HF 法，统计量为 F)+ 两两组间比较 LSD-t 检验 ( 统计量为 LSD-t)+ 两两时间比较差值 t 检验 ( 统计量为 t)。检验水准 α=0.05。

结　果

1  两组治疗前后 VAS 评分比较　

治疗前后两组患者 VAS 评分数据列于表 1。整体比较知 ：组间差异、时间差异及交互作用均有统计学意义 (P ＜0.05)。两两精细比较并结合数据分析 ：治疗组VAS 评分在治疗后 2 周和治疗后 3 个月与治疗前相比持续下降，两两比较差异均有统计学意义 (P均＜ 0.05)，说明在治疗后 3 个月内持续有效且症状继续改善。对照组患者在治疗后 2 周 VAS 评分下降 (P ＜ 0.05)，说明对照组也有短期治疗效果 ；但治疗后 3 个月与治疗前比较 VAS 评分无统计学差异 (P ＞ 0.05)，说明对照组无远期治疗效果。治疗组VAS评分在治疗后均低于对照组(P 均＜0.05)。见表 1。

2 两组治疗前后NDI评分比较 

仿前做整体比较 ：组间差异、时间差异及交互作用均有统计学意义 (P ＜ 0.05)。两两精细比较并结合数据分析 ：治疗组在治疗后 2 周与治疗后 3 个月 NDI 评分持续下降 (P 均＜ 0.05)，说明患者颈部功能持续改善对照组患者在治疗后 2 周 NDI 评分下降 (P ＜ 0.05)，说明对照组也有短期治疗效果 ；但治疗后 3 个月与治疗前比较 NDI 评分无统计学差异 (P ＞ 0.05)，说明无远期治疗效果。治疗组 NDI 评分在治疗后均低于对照组，说明效果优于对照组 (P 均＜ 0.05)。见表 2。

讨　论

 慢性非特异性颈部疼痛与肌筋膜疼痛综合征有关，肌筋膜疼痛综合征治疗方法之一是触发点针刺。内热针疗法是一种类似与针灸(acupuncture) 及国外干针 (dry needling) 的治疗方法。内热针本身为多层结构，可通过针尾连接的精密温控加热电源和针芯内的电阻丝对针体进行加热，由于设备具有反馈调节机制，内热针针身温度相对比较稳定。内热针具有针刺及加热两种治疗机制。温热疗法能够加快血流速度，促进新陈代谢，增加组织营养和氧气供应，加速组织愈合。组织受热后其黏弹性会发生改变从而提高关节活动范围。与体外加热方式相比，内热针能够直接对机体内部组织加热，作用更深，范围更广。通常设定内热针的加热温度为 42℃，这一温度能够影响身体内 TRPV1 通路的活性。TRPV1 是瞬时感受器电位 (transient receptor potential，TRP) 家族的一个亚型，是一种非选择性阳离子通道，与痛觉的产生和传导有关。TRPV1 通路广泛分布于中枢和外周神经系统中，高表达于与痛觉相关的初级感觉神经元、脊髓背角。研究发现，虽然激活TRPV1 通路引起疼痛感觉，但持续暴露于高温 (＞42℃) 时 TRPV1 通路会产生脱敏反应，之后机体会对疼痛耐受性显著增加。因此近年来很多医药机构都把 TRPV1 通路作为一个治疗疼痛的靶点进行研究。目前对 TRPV1 通路的研究方向主要集中在药物 (TRPV1 通路激活剂和抑制剂 ) 调控方面。多个研究证实 TRPV1 通路的激活剂或者抑制剂可对人和动物的疼痛耐受能力产生影响。但同时由于药物作用于全身，也带来了明显的不良反应，包括体温调节异常、温度感知异常等。而采用内热针治疗对 TRPV1 通路的影响为局部性的，既可达到调控 TRPV1 通路活性以减轻疼痛的目的，又可避免全身用药的不良反应。我们此前曾对接受内热针治疗的患者进行生命体征监测，治疗过程中及治疗后未发现患者有体温、血压、心率等方面的异常。

传统艾灸法和银质针松解术治疗，都是对针尾加热，利用热传导向深部导热。但研究发现，对于较深的部位，由于热在传导过程中损耗明显，基本不能达到深部加温的目的。而且内热针具有温度反馈调节机制，能够更好地控制温度，既保证足够的治疗温度，又避免烫伤。 

内热针还具有针刺效应。Armstrong 等的研究认为，针刺通过调节自主神经系统，激活 β-内啡肽释放，调节中枢神经系统以及对周围神经系统产生局部作用来减轻疼痛，其他相关文献也支持针刺治疗颈部疼痛的疗效。内热针有不同规格，本研究采用的针具直径为 1.1 mm，较一般针灸针粗。研究发现，针体直径对针刺治疗效果有影响。Wang 等分别用直径为 0.25 mm、0.5 mm、0.9 mm 的针具对肌筋膜疼痛综合征患者进行治疗，结果发现直径为 0.9 mm 针具的治疗组效果优于其他两组。分析原因，我们认为内热针治疗慢性非特异性颈痛的一个重要机制在于扳机点灭活，由于触发点本身是一个收缩结节，密度比周围组织高，治疗时针尖可能滑向旁边，导致触发点灭活不完全，影响治疗效果，而直径较大的内热针其针体较硬，抵达触发点后更容易准确穿刺，使其灭活，临床效果较好。

内热针治疗 2 周后及 3 个月后 VAS 和 NDI 评分均较治疗前低，说明内热针治疗 NCNP 有效。内热针组治疗后 2 周和治疗后 3 个月的 VAS 和NDI 评分低于热磁组，说明内热针组治疗效果优于热磁治疗。治疗后 3 个月评分优于治疗后 2 周，说明内热针治疗组远期效果更好。动物实验表明，内热针疗法可以明显提高大鼠骨骼肌和神经慢性损伤组织中 VEGF、BFGF 活性，促进组织修复，增强机体恢复能力，损伤组织修复需要一定的时间，这可能是其远期 (3 个月) 效果较好的原因。

综上所述，内热针治疗能缓解慢性非特异性颈痛患者的疼痛并改善颈椎的功能，且与常规理疗相比具有更好的远期效果。

----本文摘自《解放军医学院学报》第41卷第8期

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