臭氧治疗腰椎间盘突出症70例临床疗效分析

西热扎提

[摘要] 目的 探讨臭氧椎间盘注射术对腰椎间盘突出症的疗效。 方法 70例患者经CT 或MR检查证实为腰椎间盘突出症，主要表现为腰背痛及下肢麻痛。在透视监视下采用19～23 G穿刺针经皮穿刺至腰椎间盘，实施盘内及椎旁间隙臭氧注射术。盘内注射10 ml，椎旁间隙注射10～15 ml，O3浓度为30～50μg/ml。 结果  随访3～6个月,总有效率为92.8 %（65/70）。显效48例（68.5%），有效17例（24.3%），无效5例（7.2%），无任何严重并发症发生。 结论  经皮穿刺O2-O3混合气体注射术是治疗腰椎间盘突出症的1种创伤小、安全有效的方法。

[关键词]  椎间盘移位； 椎间盘化学松解术；臭氧

Intradiscal injection of O2-O3 to treat Lumbar Disc Herniations ---Clinical therapeutic effect analysis with 70 cases

[[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic effect for the treatment of lumbar disc herniation using injection of intradiscal and paraspinal space with O2/O3 mixture. Methods Seventy patients were selected in present study. Most of patients presented the symptoms of sciatica and low back pain. The diagnosis of the lumbar disc herniation including 24 buldging , 44 protrusion and 2 extrusion was verified by CT or MR imaging. O2/O3 mixture at 30-40ug/mL and 21G puncture needles were prepared. The injection was conducted through the puncture of intradiscal and paraspinal space. For each herniated disc treatment, 10 mL  O2/O3 mixture were injected into intradiscal space and 10-15 ml into paraspinal space.Results  The patients were followed up from 3 to 6 months after treatment. The therapeutic effect showed that 48 patients (68.5%) had excellent recovery, and 17 cases (24.3%) had significant relief of symptoms, and 5 patients (7.2%) got failure in treatment. No any serious complication occurred. Conclusion The therapeutic method developed by using O2/O3 mixture injection in lumbar intradiscal and paraspinal space was a safe and effective method for the treatment of the lumbar disc herniation.

[Key words] Intervertebral disk Displacement ;  Intervertebral disk Chemolysis;  Ozone

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作者单位：

臭氧治疗腰椎间盘突出经过几年的临床实践，已取得了丰硕成果。国内临床应用的最早报道见于何晓峰等2003年中华放射杂志（1）。我院自2005年7月至11月在南方医院何晓峰教授指导下已治疗70例患者。现将我院70例腰椎间盘突出臭氧治疗的临床应用情况报告如下。

材料与方法

1．临床资料：70例患者，男39例，女31 例。年龄23～82岁，平均年龄43.6 岁。病史3个月至15年，大部分患者均表现为下腰痛或/和患肢麻痛，直腿抬高及加强试验阳性，经CT或MR检查证实为腰椎间盘突出或膨出，70例患者共89个间盘病变，其中1个间盘          病变54例，2个间盘病变13例，3个间盘病变3例。病变椎间盘主要分布在L4～5及L5S1，根据CT和MR的影像表现分为膨出、突出和脱垂3种类型（2） 。其中膨出24例，突出44例，脱垂2例。

2．仪器设备：

      胃肠X线机；臭氧发生器；医用纯氧；21 G多侧孔酒精注射针或日本八光穿刺针。

3．操作方法：

        患者健侧卧位，髂骨过高者可采取下侧肢体屈曲、上侧伸直、腰下垫一枕头（3）。采用后外侧入路，通常取脊柱中线旁开8～10 cm处为穿刺点，常规消毒铺单，2%利多卡因局麻。21 G多侧孔酒精注射针行侧后方入路穿刺。2例脱垂者采用小关节内侧缘入路穿刺。正侧位透视定位针尖位于椎间隙中央或后1/3区域。将O3发生器与医用纯氧氧气瓶连接，设定医用纯氧输入流量为5 L/min，输出的O2-O3混合气体中O3浓度为30～50μg/ml，仪表可显示臭氧浓度。用注射器获取O2-O3混合气体，使用5ml注射器分两次匀速注入椎间盘内，共10ml。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，采用“循环注气法”，即将臭氧反复推注数次，使髓核充分氧化，余下的气体舍弃。非包容性突出者可见气体在盘内呈不规则线带状弥散，且气体易进入硬脊膜外腔，透视下显示为椎体后缘长条状透光影。退针至椎间孔后缘平面，在确认针尖不在蛛网膜下腔安全的情况下，注入混合气体10~15ml。透视下可见气体在腰大肌间隙弥散。该注射方法最早见于Muto的报道（4）。再注入糖皮质激素如醋酸泼尼松龙或得保松，加维生素B12、利多卡因混合液行局部封闭后即可拔针。合并腰大肌筋膜炎、臀上神经痛、腰椎横突综合症者每处用10～30ml臭氧行痛点注射。

        术后患者卧床休息1 d。常规住院3～5d，口服维生素B1、B6等。症状严重者用20%甘露醇250 ml、5 mg地塞米松及神经营养药静脉点滴3 d。为预防感染静脉点滴抗生素3d，出院后全休2周，按康复计划进行腰背肌锻炼，6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动。术后处理参照经皮腰椎间盘摘除术规范化条例施行(5)。

4．统计学方法：三组有效率比较采用多个样本率比较的卡方检验，各组之间比较采用卡方检验，对于四格表种有理论频数<5时，则采用确切概率法。当P值<0.05被认为是有显著性意义。

结   果

        70例患者术后随访3～6个月，根据MacNab评价标准，总有效率为 92.8%(65/70)。其中显效48例（68.5 %），有效17例（24.3％），无效5例（7.2 %）。

        不同病变类型的有效率为：椎间盘膨出  91.6%( 22 / 24 )，突出95.4 %( 42/44 )，脱垂50％（ 1/ 2），统计学处理差异具有显著性。详见表1。            

表1       间盘病变类型有效率统计分析结果

                 注： ①为确切概率法

        本组技术成功率为100％。所有患者均未发生椎间盘感染以及脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重并发症。6例患者术后短期内疼痛加剧，经对症处理后缓解。

        在随访的影像资料中，术后复查显示突出的椎间盘有不同程度的回缩（图1～2）。

讨    论

       O3对于椎间盘突出的作用机理尚未完全明了。比较认同的观点是（1）氧化作用：氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的；（2）抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的；（3）抑制免疫反应：纤维环断裂后释放的糖蛋白和β–蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有抑制免疫的作用；（4）镇痛作用：O3的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如P物质或磷酸酶A2等）激活而产生疼痛（6,7,8,9,10,11,12）。

       影响腰椎间盘突出症微创治疗疗效的因素较多，笔者认为主要与以下几方面有关：

1.    适应证选择：该术式最佳适应证仍是腰椎间盘膨出及轻中度突出合并根性压迫症状者，对于突出程度较重及合并脱垂者疗效欠佳。本组资料显示，膨出和突出有效率较高，而脱垂者较低，经统计学处理差异具有显著性意义。所以，选择合适的适应证是提高疗效的关键。国外亦有学者报道椎间盘脱垂的患者经臭氧注射后回缩至正常状态，仅见少数病例报道（13）。有学者提出通过缓慢注射臭氧可使臭氧通过破裂的纤维环进入脱垂的髓核，使髓核充分氧化而萎缩。

2.    穿刺入路的选择：后外侧入路作为一种经典的穿刺入路，具有安全、损伤小的优点。但与突出的髓核相距甚远。小关节内侧缘和关节间隙穿刺入路，可直接穿刺至突出的髓核，为治疗途径开辟了一条新路。但此路径存在一定风险，有穿入蛛网膜下腔的可能。本组2例采用小关节内侧缘入路穿刺，在突出的髓核注射臭氧，较后外侧入路更加直接有效。

3.    DSA与CT引导的优劣：DSA引导下操作具有快捷、直观、省事的优点，可在透视下直接观察气体弥散的情况，利于合理掌握注射气量，安全性高。CT引导下手术操作较为繁琐，优点为能够详细观察气体分布情况，并根据情况确立针尖停留位置，可将气体直接注射入髓核突出部，提高疗效。但穿刺过程中由于无影像导引而风险加大，有可能造成神经或大血管损伤，对术者个人经验要求较高。借鉴胶原酶注射的经验，将气体直接注入突出的髓核，直接作用于压迫点，具有见效快、效率高的优点。

4.    痛点注射的临床应用：与其他微创治疗方法比较，臭氧治疗能施行痛点注射而不使用或较少使用激素，有着明显的优势。通过查体明确疼痛的原因，鉴别清楚是间盘突出的根性疼痛亦或间盘变性所致的盘源性疼痛，若合并腰椎横突综合症、腰肌筋膜炎、臀上皮神经炎，则施行痛点注射，取得了良好的临床疗效。

5.   临床疗效分析：本组70例有效率高达92.8%，就其原因有以下几点：（1）适应症把握好。本组97％为适应症较好的间盘膨出或突出，仅2例脱垂。对于椎管狭窄、椎体滑脱影响临床疗效者摒除在外。（2）使用更好的臭氧发生器：意大利生产的ozoneline E80臭氧发生器能实时显示臭氧浓度，在注射臭氧时可做到心中有数，浓度必须达到30ug/ml以上才能抽取，对提高临床疗效有很大的好处。（3）一次治疗提高臭氧注射量：由于腰椎间盘较大，髓核较多，加之臭氧作用时间极短，从理论上讲两次治疗相对而言更加彻底。Marco提倡首次注射后一周后行二次治疗（14）。本组均采用一次治疗，适当提高注射臭氧量。原来2次治疗的臭氧注射量为每个间盘5ml，现分两次注射，每次5ml，将注射量提高致10ml，亦同样取得了良好的临床疗效，同时也减少了患者治疗费用，降低了治疗成本。Alexandre报道6555例自1994-2000年多中心研究结果。其中5392例（80.9%）疼痛完全缓解，827例（12.4％） 症状改善，446（6.7%）症状加重。总有效率达93.3%（15）。本组结果与其接近。

6.   与其他几种微创治疗方法的比较：目前介入治疗腰椎间盘突出症的方法包括经皮切吸术、胶原酶注射术、激光气化、等离子刀等。有效率各家报道不一，大多在70％～90％之间。笔者认为本术有以下优点：⑴创伤小。使用21 G穿刺针，几乎无损伤，所以未出现过腰大肌血肿、神经根和大血管及腹腔脏器损伤；⑵感染机会极低。只要1次性使用穿刺针，严格无菌操作，几乎无椎间盘感染之虞，因为O3本身就具有消毒和杀菌的作用。⑶术后反应相对较少。前已述及，除少数患者有短期内疼痛加剧外，大多数无明显反应。⑷操作简便。本术较其他治疗方法操作更为简便，可减少患者术中痛苦、节约手术时间及减少术者所受的X线量；⑸费用省。每例手术仅消耗1根穿刺针，医用纯氧及电耗几乎可忽略不计，除外机器，每例仅耗费不足200元人民币。⑹年龄适应证范围较广。本术对高龄患者是安全的。（7）可同时施行疼痛治疗。尤其需要强调的是疼痛治疗在下腰痛的治疗中有着及其重要的作用，有时是整个治疗成败的关键。

       臭氧治疗腰椎间盘突出症是一种安全、有效、创伤小的治疗方法，患者易于接受，在基层医院也可开展，相信具有广阔的临床应用价值。

参考文献

1、何晓峰,俞志坚,李彦豪,经皮穿刺O2-O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症, 中华放射学杂志,2003,37:827－830.

2、李明华,主编.神经介入影像学.上海:上海科学技术文献出版社,2000.181-187

3、滕皋军,主编. 经皮腰椎间盘摘除术.南京:江苏科学技术出版社,2000.122-125

4、Muto M, Avella F. Percutaneous treatment of herniated lumbar disc by intradiscal oxygen-ozone injection. Interventional Neuroradiology, 1998,4(3):273-286

5、中华放射学杂志编委会骨组, 滕皋军,周义成,孙钢,等执笔. 经皮腰椎间盘摘除术规范化条例(草案).中华放射学杂志,2002,36(4):380-382.

6、Bocci V. Ossigeno-Ozono terapia. Milan: Casa Editrice Ambrosiana, 2000.267-273.

7、俞志坚,何晓峰,陈勇,等.臭氧对髓核超微结构的影响.介入放射学杂志,2001,10:161-163.

8、俞志坚,何晓峰,李彦豪,等. 经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物试验研究.中华放射学杂   志,2002,36:366-369.

9、Saal JS. The role of inflammation in lumbar pain (Review). Spine, 1995,20:1821-1827.

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14、Leonardi M，Simonetti L,Barbara C: The effects of ozone on the nucleus pulposus:pathological data on one surgical specimen.Riv Neuroradiol 2001,14(suppl 1):57－59..

15、Alexandre A,Buric J et AL:Intradiscal injection of O2-O3 to treat lumbar disc herniations.Results at five years.Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 2002,1(N2):165-169..