臭氧复合硬膜外充填治疗下腰痛的临床观察

淄博化建医院 赵卫东  张星森

摘要：

目的：评价臭氧加硬膜外充填治疗下腰痛的临床价值。方法：我们治疗了398例下腰痛的病人，其中单纯的椎间盘突出276例 。合并椎管狭窄的53例，合并骨质增生、椎间盘退变、腰3横突综合症、椎体滑脱的共64例，椎间盘术后并发症5例。以上患者均采用经皮穿刺注射浓度为60 ug/l臭氧20—40ml到椎间盘内，盘外注射臭氧5-10ml，倍他米松5mg甲钴胺0.5mg。根据病情不理想者给予硬膜外充填。结果：所有患者术后3个月随访，按照改良Macnab疗效评定标准,优271例，良89例，可31例，差7例，优良率90.4 %，有效率98.2%   结论：臭氧加硬膜外充填治疗下腰痛，疗效可靠，副作用小，可作治疗腰腿痛病人的首选方法。

        臭氧作为一种强氧化剂，用于临床已多年，关于单纯的腰椎间盘突出症微创治疗临床已经全面普及，应用臭氧（Oxygen ozoneO3） 治疗IDH国外也有大量报道[1]。但是合并腰椎椎管狭窄，骨质增生，椎间盘脱出，L3横突综合症等疾病较少见。很多文献也将其列入禁忌症，但我们于2005年9月至2007年6月采用臭氧椎间盘内，盘外注射，并根据病情给予硬膜外充填治疗下腰痛的一系列综合症的病人398例。取得了良好的效果，现总结报道如下：

一．临床资料：

       治疗398例下腰痛病人中，其中单纯椎间盘突出 276例，合并椎管狭窄53例，合并骨质增生，椎间盘脱出，L3横突综合症等共64例，椎间盘术后并发症5例。年龄在25— 78岁之间，平均年龄49岁，所选病例均有下腰痛的一系列症状，并经过CT和MRI确诊。

二．手术方法：

       术前完善必要的辅助检查，血常规、凝血四项、心电图等。手术在严格的无菌操作下进行，一般采用后外侧入路，即安全三角进针，病人取俯卧位，局部皮肤消毒，2 % 的利多卡因麻醉，选取病变侧或者较重侧进针，根据CT定位椎间隙水平旁开6 – 10cm用20G 的脊柱穿刺针于躯矢状面呈40到60度夹角进针。进针完毕后CT扫描确认无误后采用高浓度臭氧发生器，抽取浓度60ug/ml 的 臭氧20—40ml注入盘内，再次扫描臭氧分布情况，理想后退针到椎间盘外，再注入臭氧5-10毫升，倍米松10毫克 甲钴按0.5毫克拔出穿刺针，敷贴包扎穿刺点。术后患者去枕平卧4-6小时。术后三天给予脱水，抗感染，营养神经及对症处理。4-5天后根据病情，给予硬膜外填充治疗。术后三个月内避免重体力劳动并注意恢复锻炼。

三．效果评价：

       以术后三个月的症状，体征变化为标准：按Macnab腰腿痛手术评价标准[2]进行疗效评价。优：:腰腿症状消失，恢复工作能力，体能活动好；良：工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或下肢麻木感，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征；可：症状有些改善，仍有疼痛。差：无工作能力，继续疼痛，不能停止使用止痛药，体能活动受限，神经根损伤体征阳性，需手术治疗。

                               结果

总人数       优            良          可             差

   398        271            89          31              7

四．不良反应：所有患者目前均未出现药物不良反应，臭氧极其不稳定，可迅速分解，无残留。也未出现神经损伤、感染等，但极个别出现咳嗽、腹胀。

五．注意事项：臭氧加硬膜外填充是一种治疗下腰痛病症安全，有效，经济的治疗方法，但要提高疗效并扩大其适应症必须做到以下两点：    

1绝对禁忌症：                          

（1）合并腰椎结核、肿瘤

（2）穿刺部位感染或血象升高者

（3）严重的心脑血管疾病

（4）甲亢、G6－PD缺乏症、出血倾向患者

2相对禁忌症

（1）严重的退行性腰椎间盘病变合并椎管狭窄

（2）椎间盘突出伴钙化

（3）椎间盘脱垂

（4）椎体滑脱

（5）精神抑郁症

六．讨论：

        臭氧微创治疗椎间盘突出症以其简单，创伤小，费用低疗效可靠等优点已经在临床上广泛应用，关于臭氧治疗椎间盘的微创手术更是不胜枚举。椎间盘主要由髓核和纤维环组成。蛋白多糖为髓核的主要大分子。其含量在30%--50%,可产生高渗透压，臭氧可迅速破坏蛋白多糖，造成椎间盘的脱水，从而降低了椎间盘的压力。臭氧具有极强的氧化性能破坏髓核细胞，引起髓核内蛋白多糖生产和分泌减少[3]。椎间盘的收缩可减轻对神经根的压迫。降低了椎间盘压迫引起的静脉淤血，因此改善了局部的微循环。臭氧通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的。臭氧还能抑制纤维环断裂后释放的糖蛋白和β-蛋白作为抗原物质使机体产生的免疫反应[4，5]；这也正是臭氧治疗椎管狭窄，椎间盘退变，以及脱出等疾病的机理。配合神经节周围注射倍他米松和甲钴胺可增强病人对疼痛的耐受性，抑制传递疼痛的递质。臭氧和类固醇的合用有叠加的效果。

        另外，我们还发现臭氧在治疗腰椎间盘手术后并发症的效果良好，有效率可达60%以上，这与臭氧能分解粘连和抗炎作用有关。另一方面就是要发挥多种技术优势，采取综合治疗。各种治疗技术都有一定的适应症和禁忌症，有各自的优缺点，一种方法不可能治疗各种下腰痛病人，一个病例可能有多种病变或一种病变有多种类型。所以，应根据患者的病种，类型和特点选择最佳的技术组合[6]。硬膜外腔注射药治疗腰腿疼,早在30多年前已在麻醉科开始应用.由于激素、V-B12、麻药均具有抗炎、镇痛、麻醉修复神经髓鞘及促进再生的药理作用。其机理按照西本氏研究报告，硬膜外腔注入V-B12后该神经节段支配区皮肤温度升高，肢端、脉搏波幅增加，此系由V-B12对交感神经的阻滞，解除了血管痉挛，增加局部血流，阻断缺血性疼痛的恶性循环而产生止痛作用[7]。

下腰疼的主要病理变化是由于软组织劳损、粘连、机械性压迫而导致局部出现无菌性炎症。其临床特点是具有明显的压痛和神经放射痛。因此，我们选择臭氧复合硬膜外填充或骶管填充治疗下腰疼，收到了良好的效果。

根据宋文阁教授“疼痛微创治疗的风险和对策”一文中讲到，硬膜外腔阻滞，药物易进入蛛网膜下腔导致全脊麻[8]。因此，必须具有经验丰富的麻醉科医师进行操作，并做严密观察，以防止并发症的发生。

 参考文献

[1]Muto  M,SAvella  F.percutaneous  treatment of herniated disc by intradiscal oxgen—ozone  inection [J] Inerventional Neuroradioogy,

1998,4(6):273-286

[2]  滕臬军.主编.经皮腰椎间盘摘除术.南京：江苏.科学技术出版社，2000，89.

[3]  Yu ZJ, He XF,Chen Y,et al.Percutaneous intradical ozone-injection: an experimental study in canines.Chin J Radiol, 2002,36(2):366-369.

[4]  Saal Js. The role of inflammation in lumbar pain. Spine,1995,20(16):1821-1827.

[5] Goupile P. Jayson MI, Valat Jp,et al.The role of inflammation in disk herniation-associated rad:culopathy.Semin Arthritis Rheum,1998,28(1):60-7

[6] 宋文阁 医用臭氧在疼痛临床中的应用，第三届全国臭氧治疗颈腰椎间盘突出及脊柱疾病微创治疗研讨会。2006.6.9

[7]曲成业  硬膜外腔注入V-B12的止疼效果、国外医学麻醉学与复苏分册。1986（6）373

[8]宋文阁  疼痛微创治疗的风险和对策、实用疼痛学杂志。2006，2（5）：6