医用臭氧治疗腰椎间盘突出症162例临床探讨

姜建威 吴清华 吴震海 李新胜 成岗

无锡市第三人民医院 介入科 214041

[摘要]目的 探讨应用医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及适应证范围。方法 腰椎间盘突出症162例，按照椎间盘突出类型分组，经皮腰椎间盘内注射浓度为40ug/ml医用臭氧6-15ml,多椎间盘突出者可一次注射3个椎间盘；按照纤维环是否破裂分组研究纤维环破裂与疗效关系；另外3例椎间盘突出伴骨性椎管狭窄导致腰腿痛患者行试验性的臭氧注射治疗。结果 162例腰椎间盘突出症患者行臭氧注射治疗后6个月复查141例有效,总有效率为87.03%，其中34例椎间盘膨出31例有效（91.17%），119例椎间盘突出106例有效(89.07%)，9例椎间盘脱垂4例有效（44.44%）；纤维环破裂组疗效明显高于未破裂组；3例椎间盘突出伴骨性椎管狭窄6月后随访发现有 2例有效。结论 臭氧治疗腰椎间盘突出症方法疗效确切，膨出突出类型疗效较高；纤维环破裂疗效较好，对轻度的椎间盘突出伴骨性椎管狭窄引起的腰腿痛可以酌试行臭氧消融治疗。

[关键词] 臭氧；腰椎间盘突出症；疗效

Oxygen－ozone injection for the treatment of lumbar disc herniation: clinical therapeutic effect analysis with 162 cases

Jiang Jianwei  Wu Qinghua ,，Wu Zhenhai ，i Xinsheng，Cheng Gang

Department of Radiology, The third hospital of Wuxi, Wuxi, Jiangsu, 214041, China

ABSTRACT Objective To evaluate the therapeutic effect and the range of indication for the treatment of lumbar disc herniation using injection of intradiscal and paraspinal space with O2-O3 mixture. Methods0ne hundred and sixty-two patients were selected in present study. The diagnosis of the lumbar disc herniation including 34 bulging、119 protrusion and 9 extrusion was verified by CT or MR imaging. The injection of the mixture of a steroid and a local anesthetic was conducted through the puncture of intradiscal and paraspinal space .For each herniated disc treatment, 6-15ml O2-O3 mixture at 40ug/ml was injected into intradiscal space and 2-5ml into paraspinal space. The correlation between broken fibrous annulus and therapeutic effect was studied. In addition, three patients presented the symptoms of sciatica and low back pains induced by lumbar disc protrusion accompanied spinal stenosis were performed tentative ozone injection. Results The patients were followed up from 6 months after treatment. The therapeutic effect showed that 31 cases (91.17%)in 34 bulging patients and 106 cases(89.07%) in 119 patients protrusion had excellent recovery, 4 cases (44.44%)in 9 extrusion patients had significant relief of symptoms, 2 cases (66.66%)in 3 patients whose lumbar disc protrusion accompanied spinal stenosis had excellent recovery. No any serious complication occurred.Conclusion The therapeutic method developed by using O2-O3 mixture injection in lumbar intradiscal and paraspinal space was a safe and effective method for the treatment of the lumbar disc herniation. The therapeutic effect was higher in bulging and protrusion groups. There was significant difference in therapeutic effect existed between patients with intact groups and broken fibrous annulus groups. Ozone ablation therapy may be tried out to the patient whose  backleg pain evoked lumbar disc protrusion accompanied spinal stenosis

KEYWORDS Oxygen－ozone; Lumbar disc herniation; Therapeutic  effect

       1998年Muto首次报道了O2-O3混和气体椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出的临床研究[1]，目前其在国内外得到了广泛的应用，已经证明对轻重度的椎间盘突出有比较肯定的疗效〔1－3〕。我院从2005年引入该项技术，至今治疗腰椎间盘突出病人162例，取得良好效果，现报道如下，并探讨其适应征的拓展。

1 资料与方法

1.1 临床资料 162例患者，男97例，女65例，年龄17-83岁，平均年龄46.3岁。病史1月-10年，临床症状为单纯腰痛、腰痛伴单侧或双侧下肢麻木和或疼痛、单纯下肢麻木和或疼痛。所有患者均作CT检查，同时作MRI检查101例。其中腰椎间盘膨出34例、突出119例、脱垂9例。病变部位在L3－L4椎间隙3例、L4-5椎间隙85例，L5-S1椎间隙74例共203个椎间盘，病变部位同时在两个椎间盘并同时行两椎间盘手术者61例，1例同时行3个椎间盘手术。另外单独有 3例椎间盘突出伴骨性椎管狭窄导致腰腿痛的患者经保守治疗无效后在其强烈要求下也进行了试验性的臭氧注射治疗，其操作方法与术后处理与腰椎间盘突出患者相同。

1.2器械 臭氧发生器,C型臂X光机（PHILIPS.Allrua.DSA），21G多侧孔酒精针，医用纯氧。

1.3操作方法 患者健侧卧位，行L3－L4或L4－L5椎间隙穿刺者，双下肢屈曲，行L5-S1椎间隙穿刺者腰下垫一枕头，下侧肢体屈曲，上侧伸直。根据CT片，通常取脊柱中线旁开5-10cm处为穿刺点,常规消毒铺单（L5椎体1%利多卡因局部麻醉后），用21G多侧孔酒精注射针在DSA引导下行侧后方入路椎间盘穿刺，经正侧位透视并摄片证实针尖位于椎间盘中央后，将浓度为40ug/ml的臭氧气体5-10ml注入椎间盘内。在盘内推注臭氧气体时，针尖在盘内反复前进和后推，使臭氧和髓核容积式广泛接触。包容性椎间盘突出者阻力很高，推注臭氧气体时用脉冲式。针退至椎体后缘椎间孔位置再注入同浓度气体5-10ml，随后注入得宝松1ml+2%利多卡因0.5ml+维生素B12注射液0.25mg的混合液，即可拔针，用创可贴粘封穿刺口，术后休息2周。术后患者卧床休息，用20%甘露醇250ml，地塞米松5mg及抗生素、神经营养药静脉点滴3天，出院后全休2周,按康复计划进行腰背肌锻炼,6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动。

1.4 统计学方法 三组有效率比较采用多个样本率比较的卡方检验,各组之间比较采用卡方检验,对于四格表中有理论频数<5时,则采用确切概率法，p <0.05认为有显著性意义；纤维环破裂情况分组比较采用卡方检验，p <0.05认为有显著性意义。

2 结果

2.1术后近期表现 本组技术成功率为100%，所有患者均未发生椎间盘感染以及脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重并发症。

本组162例术后远期随访180天到26个月不等，根据Macnab评价标准总有效率87.03%（141/162），其中34例椎间盘膨出31例有效（91.17%）；119例椎间盘突出106例有效(89.07%)；9例椎间盘脱垂4例有效（44.44%），见表格一。三组行卡方检验x2=20.84，p〈 0.01,统计学具有显著性差异。影像学复查CT示119例180个椎间盘突出的患者一月后复查均未见明显回缩，三月后复查有84例128个椎间盘突出未见变化，27例39个椎间盘突出部分回缩，10例共13个病变椎间盘完全回缩（7.22%）。

表格一 椎间盘突出不同类型与疗效的关系

2.2  气体的分布情况与疗效关系

在向椎间盘内注射臭氧时有较多的纤维环和后纵韧带破裂，经破裂口溢出到硬膜外间隙，表现为线样的透亮影。注入臭氧时手推压力低,阻力不大,透视下即可见部分气体经椎间盘进入硬膜外腔,CT片有时还可见气体经椎间孔进入两侧腰大肌肌间沟呈片状分布；纤维环或和后纵韧带未破裂者,手推压力大,阻力明显,气体仅分布于椎间盘内。破裂组疗效明显高于未破裂组,x2=8.76，p <0.05认为有显著性意义。见表格二

表格二 纤维环破裂情况与疗效的关系

2.3另外有 3例单纯椎管狭窄导致腰腿痛的患者经保守治疗无效后在其强烈要求下也进行了试验性的臭氧注射治疗，6月后随访发现有 2例有效，有效率为66.66%。

3 讨论

3.1作用机制的探讨 臭氧治疗腰椎间盘突出已经被大量的临床研究证明是有效的方法，其作用机理一般认为有以下几个方面：氧化作用、抗炎作用、抑制免疫作用和镇痛作用[2-4]。臭氧对椎间盘髓核的氧化作用主要特征是椎间盘髓核中的蛋白多糖脱水，出现胶原纤维，细胞衰退（液泡形成并分裂）等现象，并有可能使突出的椎间盘组织回缩[5]。突出的椎间盘缩小或回缩能减少对神经根的压迫，同时也可能帮助减少静脉淤血，从而改善局部微循环并增加供氧，这对于由神经根对缺氧敏感所导致的疼痛有良好帮助。治疗后如果能出现突出椎间盘组织缩小乃至回缩是进行椎间盘内臭氧治疗的最理想情况，但是这种理想状况发生率各家报道不一：Muto[1]对45例治疗有效病例进行了影像学复查6个月以后发现仅有8例显示椎间盘回缩;但Bonetti等[6]在一组36例病例的治疗组中,术后4个月ＣＴ复查结果却显示突出椎间盘有22例完全回缩(61.1%),部分回缩9例(25%)。本组病例复查的影像学资料表明椎间盘突出患者接受臭氧手术后一月CT复查未发现明显的椎间盘突出回缩，在三月后复查发现椎间盘突出的患者一月后复查均未见明显回缩，三月后复查有119例180个椎间盘突出中有10例共13个病变椎间盘完全回缩，发生率为7.22%，（见图1－4），且均发生于椎间盘突出类型的病人之中，支持Muto的结论。这一方面证明臭氧作用髓核等组织是一个缓慢的过程，另一方面也表明椎间盘突出完全回缩发生率较低，显示不同类型的椎间盘突出组织回缩情况存在较大差异，由此推断臭氧对髓核的氧化脱水作用以及有可能使突出的椎间盘组织回缩并没有原来认识的那样会发挥极重要的作用，即并不是占主导作用，臭氧治疗是一种综合作用，止痛和抗炎作用可能站更重要地位。因为臭氧能够拮抗前列腺素或者缓激肽等疼痛因子的释放，这将缓解间盘突出引起的疼痛，而且能够拮抗炎症反应中的免疫因子释放，抑制免疫反应表达，促进神经根无菌性炎症的吸收，具有明显的镇痛作用。当然这种推断还需要更多的实验和临床证据来检验证实。

3.2临床疗效分析

3.2.1适应征的选择 影响臭氧治疗腰椎间盘突出疗效的因素较多，严格的选择适应征是提高有效率的重要因素。一般的观点认为单纯的轻中度的包容性突出是臭氧治疗腰椎间盘的最佳适应征，对于腰椎间盘突出合并椎管狭窄和椎间盘脱垂不主张或不宜进行臭氧治疗；椎管狭窄导致的腰腿痛是手术的禁忌症。但在本组病例研究中另外有 3例椎间盘突出伴骨性椎管狭窄患者经保守治疗无效，在其强烈要求下也进行了试验性的臭氧注射治疗，6月后随访发现有 2例有效，有效率为66.66% ，这为我们对于临床上椎间盘突出伴骨性椎管狭窄引起的腰腿痛患者提供了一条可供参考的治疗思路。当然由于本系列病例数较少，其有效率需要大宗的病例来进行积累分析。由椎间盘突出伴骨性椎管狭窄引起的腰腿痛也是临床治疗的难点，因此对轻度的该类腰腿痛患者可以酌试行臭氧消融治疗，将有可能会使更多的此类患者受益。

3.2.2在向椎间盘内注射臭氧时有较多的纤维环和后纵韧带破裂，经破裂口溢出到硬膜外间隙，表现线样的透亮影。临床疗效与纤维环破裂的关系看法不一：有的研究显示臭氧在椎间盘及硬膜外间隙的分布对疗效影响较大，并认为纤维环不破裂的疗效较好[7]，但也有研究认为纤维环和后纵韧带破裂，气体逸散到硬膜外间隙及腰大肌两侧肌间沟等处者疗效明显高于气体仅在椎间盘髓核腔内的疗效[8]。本组资料有72例纤维环发生破裂，臭氧溢出到硬膜外间隙，有效率为87.5%，比较未破裂组有显著性差异，疗效明显高于纤维环未破裂者。分析原因是由于臭氧在椎间盘外及椎管外能有效地消除周围水肿及无菌性炎症反应，对椎管外疼痛起到良好的治疗作用。结合臭氧并不一定会使突出的椎间盘组织回缩这一现象，也证明臭氧治疗腰椎间盘突出作用机制是一个综合的过程，很可能抗炎镇痛的作用更大一些，这当然需要大量的临床资料来说明。

3.3.3本组术式的改良有利于提高疗效：在注射臭氧时针尖在盘内反复前进和后退，这样使臭氧和髓核点的接触改进为容积的接触，从而显著增加臭氧与髓核组织的接触容积，注意在椎间盘后三分之一段重点注射；另外退针至神经根旁，尽量增加气体和突出的椎间盘组织直接接触，直接扩大臭氧气体的弥散体积争取将臭氧气体直接注入突出的髓核组织，提高疗效。采用在神经根旁注射得宝松、利多卡因及维生素B12的混合液也有利于提高疗效，得宝松是一种糖皮质激素，具有强大的抗炎、镇痛作用，从腰椎间盘突出症的疼痛机制上讲相当于对神经根的“局部封闭”能够迅速即刻缓解疼痛，有利于近期疗效的提高。

臭氧注射椎间盘消融术是目前最安全的介入治疗方法，国内外资料记载未发现致残和死亡报道。另外臭氧本身具有消毒杀菌作用，具有创伤小、零感染、费用省、高度安全的优点，特别是对于已行外科手术治疗或其它微创手术治疗和保守治疗后症状仍无解除的患者可行臭氧治疗，效果显著，值得推广。

参考文献

1、Muto M, Avella F. Percutaneous treatment of herniated lumbar disc by intradiscal oxygen –ozone injection. Interventional Neuro radiology, 1998, 4(2):273-286.

2、Cosma F，Andreula, Luigi et al. Minimally Invasive Oxygen-Ozone Therapy for Lumbar DiskHerniation[J].American Journal of Neuroradiology， 2003,24: 996-1000.

3、AlexandreA, Buric J. Intradiscal injection of O2-O3 to treat lumbar disc herniations. Results at five years. Rivista Italian diOssigeno-Ozonotherapia, 2002,1(N2):165-169.

3、何晓峰李彦豪 ,陈汉威等 臭氧治疗腰椎间盘突出症600例临床疗效分析[J].中国介入影像与治疗学.2005, 5, 338-341.

4、俞志坚,何晓峰,陈勇,等.臭氧对髓核超微结构的影响.介入放射学杂志[J].2001,10:161-163.

5、Bonetti M, Fontana A, Cotticelli B, et al. Intra for a minalO2-O3 versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain:randomized controlled study.  AJNR,2005,26(5):996-1000.

7、俞志坚,何晓峰,何仕诚,等. 臭氧治疗腰椎间盘突出症:盘内臭氧分布与疗效 .临床放射学杂志[J].2003，10， 869-872.

8、王助英，姜才美，王执民. 经皮椎间盘医用臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症与适应征研究[J]. 介入放射学杂志2006,2,78-80.

1.2 治疗前L5S1椎间盘左后方突出；

3.4 治疗后6个月复查：突出的椎间盘组织明显回缩。