CT引导经皮椎间盘臭氧治疗术治疗椎间盘突出症

第四军医大学西京医院   彭勇  

摘要 目的：探讨经皮椎间盘臭氧治疗术在椎间盘突出症（LDH）微创治疗方法中的应用。方法：选择80例临床症状明确、CT、MRI确诊为椎间盘突出患者，行经皮椎间盘臭氧治疗术，结果：80例患者，年龄及治疗前症状与体征无统计学差异。80%患者术后立即症状缓解、疼痛减轻。术后1周有效率达95%，优良率为82.5%，随访：3个月、6个月优良率分别为：90%、92.5%，治疗后1周至3个月时优良率存在显著性差异，3个月后优良率无明显差异。结论：经皮椎间盘臭氧治疗术是临床治疗椎间盘突出症的有效方法。  
        关键词 腰椎间盘突出症；经皮椎间盘臭氧治疗术；椎间盘；臭氧；治疗。  
椎间盘突出症是由于椎间盘变性，髓核突出刺激和压迫神经根、脊髓、血管所导致的一系列症状，臭氧治疗椎间盘突出症可使椎间盘髓核内的蛋白多糖溶解，使其萎缩、变性、坏死，从而使纤维环回缩解除神经压迫症状，同时臭氧也能减轻神经根的无菌性炎症，抑制局部免疫反应，从而达到治疗的目的。较其他治疗方法更为安全可靠。现将我院通过经皮椎间盘臭氧治疗术对80例LDH患者的治疗效果及临床观察报告如下：  

资料与方法        

  1.临床资料 80椎间盘突出患者，男性47人，女性33人，年龄18～81岁，平均年龄37岁病史2个月～23年，所有患者均表现为腰骶部、根性坐骨神经痛及下肢麻木，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，经CT或MRI检查证实为椎间盘突出，根据CT和MRI的影相表现为膨出、突出、脱出3种类型。病变椎间盘主要分布在L4-5及L5-S1，其中L4-5膨出3例，突出30例，脱出2例。L5-S1膨出2例，突出22例，脱出1例。  

  2.仪器设备 CT机；医用臭氧治疗仪仪器；医用纯氧；19～21G Chiba针  
  3.操作方法 患者俯卧或侧卧为位，通常采用经安全三角区注射、经椎间孔注射法（L4-L5椎间盘突出）或经椎板外切迹以及小关节内侧缘注射法（L5-S1椎间盘突出）CT扫描显示病变椎间盘，确定穿刺点、穿刺角度、进针深度。常规消毒铺单，2%盐酸利多卡因局麻，用19——21G Chiba针沿定位点，按定位角度穿刺进针，穿刺到位后，行CT扫描确定Chiba位置确定针尖位置，将超氧刀TM与医用纯氧氧气瓶连接，接通电源，设定义用纯氧输入流量为4L/min，其输出的O2—O3混合气体中的O3 40ug/ml，用注射器抽取O2—O3 混合气体（注意不要主动抽取，以免混入空气，而是利用输出气体的压力自动进入）5ml匀速注入。  
   4.疗效评定标准 优：症状完全消失、恢复原工作，能参加娱乐活动。良：从事原来工作时偶有症状，但不需要进一步治疗，较重体力劳动受限。可:劳动能力部分受限，但交治疗前有改善。差：症状无好转或加重，需手术治疗。 
   5.统计学处理 三组数据行X2检验，P<0.05人为有显著差异。          
组别    优    良    可    差    优良率  

治疗后1周    38    28    10    4    82.5%  
治疗后3个月    48    24    5    3    90%  
治疗后6个月    49    25    3    3    92.5%  

结果  

       80例患者术后随访，1周和3个月时优良率有显著差异，3个月后优良率无明显差异，所有患者均未发生椎间盘感染以及脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重并发症。部分患者术后1周疼痛、麻木较前加重，经对症处理后缓解。  
讨论  

        腰椎间盘突出症的治疗，传统方法是手术治疗，但手术有创伤大，影响脊柱稳定性等不良因素，患者不易接受。经皮椎间盘髓核切吸术、胶原酶溶解术等其他治疗方法的不良因素较手术治疗虽有不同程度的改善，但其感染几率、复发程度仍然较大。故此以来，人们一直在寻找更为完善的新型治疗方法。  
一、O3治疗椎间盘突出症适应症的选择  
1.具有典型的临床症状、体征。可有以下一项或几项：典型的根性坐骨神经痛，腿痛比腰痛更为严重；下肢感觉异常;直腿抬高试验阳性；CT或MRI明确诊断为椎间盘突出。  
2.病程两周以上（亦不宜过长）保守治疗无效。  
3.临床实践表明，巨大型、极外侧型、多间盘突出型、髓核及后纵韧带部分钙化型者，明确的椎间盘软性突出但手术失败或复发者、或术后症状改善不明显者，均属本治疗范围。  
二、O3氧治疗椎间盘突出症操作方法的正确选择  
    O3氧治疗椎间盘突出症的操作方法按注射部位大致可分为：椎间盘内注射、椎间盘外注射、神经根周围处理。按穿刺途径大致分为：经安全三角区、经脊柱后正中线、经椎间孔、经椎板外切迹（解剖上此位置为：椎弓根下切迹）和经小关节内侧缘（解剖上此位置为：椎板间隙内侧缘）等。  
1.目前我院在治疗椎间盘突出症中我们要求尽可能的让O2—O3混合气体与椎间盘突出部位作用更充分，使O3氧氧化作用更彻底。故此，我们采用椎间盘内、椎间盘外、神经根周围的联合治疗方法，其椎间盘内注射的主要目的是使O3氧氧化盘内髓核，盘内压力减小，纤维环回缩，缓解神经根压迫，减轻突出髓核对神经根的机械刺激。椎间盘外注射的主要目的是使O3氧与突出髓核直接作用，氧化突出髓核，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩，从而使突出的髓核回缩、缓解神经根压迫。其神经根周围处理的主要目的是抗炎、镇痛，O3氧可直接作用于椎间盘表面、临近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，通过拮抗炎症反应中的免疫因数释放，扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，达到抑制炎性反应，缓解疼痛的目的以达到抗炎、镇痛作用。  
2.穿刺途径的选择主要取决于患者椎间盘突出的部位及其突出程度。选择穿刺途径的目的是：尽可能的暴露椎间盘突出部位、尽可能的简化操作程序。一般里说，对于L4-L5椎间盘突出患者，常采用经安全三角区注射、经椎间孔注射法。L5-S1椎间盘突出患者经椎板外切迹以及小关节内侧缘注射法明显优于其它注射方法。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，可见气体在盘内呈不规则线带状弥散，而纤维环破裂者气体已进入硬膜外腔，退针至椎间孔后缘平面，注入混合气体10—15ml，可见气体进入硬脊膜外腔，之后退针至神经根附近注入地塞米松5ml再注入10ml混合气体即可拔针。部分患者在推注O2—O3混合气体过程中可感腰部发热、酸胀或患肢闪电样疼痛、麻木。不必为此过分紧张。对于双椎间盘突出患者可视突出情况，先选择突出较重，主要影响症状的椎间盘穿刺，一周后再重复处理其他突出椎间盘。亦可同时处理。术后患者卧床24小时，常规抗炎、脱水治疗3天，必要时应用神经营养药物静滴，出院后全休2周，按计划进行腰背肌锻炼，半年内避免重体力劳动。  

三、临床疗效评价  
1.影响治疗效果的主要因素：  
年龄    发病时间    症状体征    骨质增生情况    椎管狭窄情况  
轻 、中    短    典型     少     无或不明显  
2、充分认识神经根周围炎、韧带退变、肌肉劳损和小关节功能紊乱在腰腿痛中的作用：  
       目前大多数学者认为，突出髓核压迫神经根只是腰腿痛的重要因素之一，机械压迫和无菌性炎症两者同样重要。有的患者虽然体检时发现有腰椎间盘突出，但无任何临床症状,有的患者虽然影像学显示腰椎间盘突出较轻，但其临床症状、体征较为突出。有的患者虽然通过外科手术或其他微创治疗不同程度的减少了椎间盘内压及神经根机械压迫，但腰腿痛症状仍未缓解。原因就在于这些治疗并未能够解决神经根周围炎、腰肌劳损、韧带退变和免疫反应导致的无菌性炎症等问题，而椎管狭窄、生理曲度改变及小关节功能紊乱一是手术后腰腿痛的重要原因。O2—O3混合气体椎旁间隙注射具有消除神经根及侧窝无菌性炎症的作用，缓解腰肌的紧张度，且不影响脊柱的稳定性及小关节的正常功能。  
3.充分认识疼痛的心理治疗  
        有些患者平时偶有腰腿轻微疼痛，一旦在健康查体时或偶然的机会影像学显示腰椎间盘突出，其心理负担加重，临床症状、体征亦随之加重。对于这一类患者，引导患者正确认识疾病，解除其心理负担是主要问题。疼痛心理治疗在慢性疼痛治疗中是不可缺少的方法之一。应学习、了解并运用心理治疗的手段，全方位的治疗慢性疼痛。