内热针联合肌肉能量技术治疗慢性非特异性下腰痛临床观察

尹翎 马良飞 严小勤 赵宇峰（中国五冶集团有限公司医院康复医学科）

目的：探讨内热针松解技术联合肌肉能量技术（MET）治疗慢性非特异性下腰痛（CNSLBP）的临床疗效。

方法：选择2020年6月至2021年8月CNSLBP患者100例，随机分为观察组、对照组各50例（观察组脱落3例，对照组脱落5例），对照组采用MET治疗，日1次，每周治疗5次；观察组MET治疗同对照组，并在干预第1天和第8天行MET治疗之前先进行内热针治疗，两组共干预2周。观察干预前、干预第8天及第15天、干预结束后3个月、6个月的视觉模拟评分法（VAS）评分、日本骨科协会（JOA）评估治疗评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）。并在干预前和干预结束行实验室检查，测量血清P物质（SP）、趋化因子配体10蛋白（CXCL10）、信号素3A（Sema3A）水平；同时进行MRI检查、计算多裂肌的脂肪浸润率（FSF）。

结果：观察组在干预第15天、干预结束后3个月和6个月的VAS评分低于对照组；在干预结束后3个月和6个月的JOA评分高于对照组；在干预第8天、第15天以及干预结束后3个月和6个月的ODI指数低于对照组（P<0.05）。干预结束后，观察组多裂肌FSF以及CXCL10、Sema3A水平优于对照组（P<0.05），SP与对照组比较差别无意义（P<0.05）。

结论：内热针松解技术联合MET治疗CNSLBP，能有效缓解患者的疼痛和功能障碍，改善多裂肌脂肪浸润情况以及相关实验室指标，疗效显著。

关键词：内热针松解技术；肌肉能量技术；慢性非特异性下腰痛；血清P物质；趋化因子配体；信号素3A；脂肪浸润率

流行病学调查显示，约80%的人在一生中会有不同程度的腰痛，《Lancet》指出所有腰痛中慢性非特异性下腰痛（CNSLBP）占比最大，达85%左右。其指的是病程大于12周、且不能通过影像学检查明确病因，也没有明确组织病理学改变的一类下腰痛。CNSLBP的治疗方法众多，但效果不理想。肌肉能量技术（MET）是一项针对肌肉实施收缩-放松和交互抑制的操作技术，其可以有效增强腰椎核心肌肉力量和稳定性，近年来MET逐渐运用在CNSLBP的治疗中，也取得了较好的疗效。但是，在MET的具体实施过程中，容易出现患者因疼痛导致主动和被动关节活动达不到、抗阻力度不够，从而影响训练质量。本研究通过内热针松解技术与MET相结合，即患者先进行内热针松解技术，其后再进行MET训练，并与单纯的MET进行对比，同时采用传统疼痛量表评估与MRI多裂肌脂肪浸润以及相关实验室指标相结合，为优化CNSLBP治疗方案提供依据。

1.1 研究对象

选取2020年6月至2021年8月中国五冶集团有限公司医院收治的100例CNSLBP住院患者，按随机数字表法分为观察组和对照组各50例。在干预过程中，观察组脱落3例，对照组脱落5例，均为中途自行出院。最终得到观察组47例，对照组45例。其中观察组男25例，女22例；平均年龄（52.47±7.46）岁，平均病程（10.38±2.11）个月；体质量指数（24.86±4.16）kg/m²。对照组男24例，女21例；平均年龄（53.19±6.38）岁，平均病程（9.80±3.36）个月；体质量指数（24.18±3.38）kg/m²。两组患者年龄、性别、病程等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过了中国五冶集团有限公司医院医学伦理委员会审查（编号：2020032）。

1.2 诊断标准

符合2007年美国医师协会和疼痛协会制定的CNSLBP的诊断标准。

1.3 纳入指标

（1）年龄30～80周岁；（2）入组前1个月内未接受其他治疗者；（3）患者或家属知情，自愿签署知情同意书；（4）符合CNSLBP的诊断标准。

1.4 排除标准

（1）其他疾病引起的下腰痛，如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、后纵韧带钙化等；（2）有心肝肾功能不全、肿瘤以及其他严重疾病者；（3）有精神、智力、听力、认知等障碍者；（4）存在凝血功能障碍等内热针禁忌证者。

1.5 剔除标准

（1）治疗期间出现严重不良反应，无法继续治疗；（2）治疗过程中不配合治疗或因其他原因自行退出治疗；（3）治疗过程中自行接受其他治疗。

1.6 方法

1.6.1 对照组

采用MET治疗。方法：（1）患者取侧卧位，并要求其屈髋，治疗师一手固定骨盆，另一只手使患者被动弯曲腰椎至最大范围，再嘱患者主动背伸，治疗师给予一定阻力，维持5～10s后放松，左右侧卧位各做5次，目标为提高髂肌、腰大肌、腰方肌等核心肌群稳定性。（2）患者取仰卧位，治疗师双手拖住腰背部向上抬，被动伸腰至最大范围后，嘱患者做上半身上抬动作，背部不离开床面，维持5～10s后放松，做10次，目标是针对性训练腹直肌。（3）运用MET的收缩-放松技术，做髂腰肌、股四头肌“绷紧-放松”的等长收缩，每块肌肉1次约10s，20个1组，交替各做5组。（4）患者端坐位，小腿悬空于床旁，治疗师一手固定于患者腰背部疼痛处下方，固定患者骨盆，在腰背疼痛处让患者被动前屈，选择第一个关节受限障碍点，治疗师给予一定阻力，先让患者主动弯腰训练，治疗师再辅助弯腰至最大范围，维持30s后再次寻找新障碍点，重复操作3次。上述动作每次约30min，日1次，每周治疗5次，持续2周。

1.6.2 观察组

观察组治疗方案是在第1天和第8天的MET治疗之前先进行内热针治疗。鉴于内热针属于有创治疗，本组患者需严格进行感染筛查，严格掌握手术适应证，将操作风险、麻醉风险等进行告知。患者在第1天和第8天分别进行两次内热针治疗。流程：患者取俯卧位，进行心电监护，充分暴露治疗部位的皮肤，由内向外进行消毒后进行局部麻醉，选择0.7cm内热针治疗，两次治疗的进针点和针法见表1。全部进针完毕后，将预热的内热针仪器导线接头与每根内热针连接，加热至42℃，定时20min。治疗结束后观察患者10～20min，无异常后可行MET治疗。

表1 两次内热针治疗的进针点和操作针法

1.7 评价指标

1.7.1 视觉模拟评分法（VAS）评分

两组患者在干预前、干预第8天及第15天、干预结束后3个月及6个月采用VAS进行疼痛评估。VAS法中0分为无痛、10分为剧痛，分数越高代表疼痛越剧烈。

1.7.2 日本骨科协会（JOA）评估治疗评分

两组患者在干预前、干预第8天及第15天、干预结束后3个月及6个月采用JOA进行疗效评估。本量表总分29分，分数越高代表疗效越好。

1.7.3 Oswestry功能障碍指数（ODI）

两组患者在干预前、干预第8天及第15天、干预结束后3个月及6个月采用ODI进行功能评估。本指数包括生活自理、步行、坐位、站立、睡眠等10个条目，每个条目评分0～5分，分数越高代表各个功能越差。

1.7.4 多裂肌的脂肪浸润率（FSF）

两组患者在干预前和干预结束行MRI检查，机型GE 3.0T，层厚4mm，采用T₂加权，扫描平面选择L4的下缘，并使用Image J软件记录一侧较大的多裂肌脂肪浸润程度（FI），计算多裂肌脂的FSF。MRI均由2名职称在中级以上、年资在5年以上的影像学医生进行分析。

1.7.5 实验室检查指标

在干预前和干预结束抽取两组患者静脉血，分离血清后采集血清P物质（SP）、趋化因子配体10蛋白（CXCL10）、信号素3A（Sema3A）的水平，操作均按照试剂盒说明书进行。

1.8 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料以`x±s表示，进行正态性检验及方差齐性检验，本研究数据均满足正态性及方差齐性，组间比较使用单因素方差分析，多个时间点的比较使用重复测量的方差分析，重复测量方差分析中Mauchly球形检验，不满足者通过Greenhouse-Geisser进行校正。计数资料以例数表示，进行卡方检验。取α=0.05为检验水准。

2.1 两组患者各时间节点VAS评分、JOA评分以及ODI指数比较

治疗方法与时间对VAS、JOA以及ODI均存在交互作用（P<0.05）。观察组在干预第15天、干预结束后3个月和6个月的VAS评分低于对照组；在干预结束后3个月和6个月的JOA评分高于对照组；在干预第8天、第15天以及干预结束后3个月和6个月的ODI指数低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2～4。

表2 两组慢性非特异性下腰痛患者各时间点视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分比较（（`x±s），分）

注：与同组干预前比较，^*P<0.05；与对照组同时间比较，^#P<0.05。

表3 两组慢性非特异性下腰痛患者各时间点日本骨科协会（JOA）评估治疗评分评分比较（（`x±s），分）

注：与同组干预前比较，^*P<0.05；与对照组同时间比较，^#P<0.05。

表4 两组慢性非特异性下腰痛患者各时间点Oswestry功能障碍指数（ODI）指数比较（（`x±s），分）

注：与同组干预前比较，^*P<0.05；与对照组同时间比较，^#P<0.05。

2.2 两组患者在多裂肌FSF以及实验室指标的比较

两组干预后在多裂肌FSF以及SP、CXCL10、Sema3A水平均优于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较，观察组在多裂肌FSF以及CXCL10、Sema3A水平优于对照组（P<0.05），在SP与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组慢性非特异性下腰痛患者多裂肌的脂肪浸润率（FSF）及实验室指标的比较（`x±s）

注：与同组干预前比较，^*P<0.05；与对照组同时间比较，^#P<0.05。

MET是一类直接针对软组织、肌肉、骨骼系统的紊乱和失衡的操作技术，其通过患者的主动参与、利用肌肉等长收缩抗阻的方法，可以改善肌肉骨骼系统功能和减轻疼痛。经过多年发展及临床应用，MET已经成为一种成熟的肌肉训练及肌肉激活方法，广泛用于各种肌骨疾病的临床治疗中。针对CNSLBP，MET可以直接运用在椎旁核心肌群的激活之中，不仅能增强与脊椎相关联的肌肉、韧带的协调性和柔韧性，还能通过交互抑制或刺激机械感受器等途径缓解疼痛。本研究对照组单纯采用MET治疗后，多个时间节点的相关指标有一定改善，可见MET确能改善患者疼痛和功能障碍。但是从数据也可以看到，对照组VAS评分、JOA评分在干预第8天时并不优于治疗前，而是到干预第15天时才与治疗前有差异性，可见单纯的MET治疗见效偏慢。在MET的具体实施过程中，患者因疼痛导致主动和被动关节活动达不到、抗阻力度不够，从而影响训练质量的情况也时有发生。

基于现代社会高效率、快节奏的特点以及患者希望缩短疗程的急迫要求，为更好提高治疗效果和弥补MET的不足，本研究观察组在MET治疗之前先进行内热针治疗。内热针是一种采用从针尖到针体均能恒温发热的针具，其依据软组织外科学的理论结合传统银质针的优点，密集分布刺入肌肉激痛点处，具有“以针代刀”的手术治疗效果。同时，内热针通过针体发热，将热量导入组织深部，产生持久的肌肉松解效应，可以增强慢性损伤后肌肉组织的血液循环，促进骨骼肌慢性损伤肌肉的再生与恢复。内热针针体还可以控制恒温发热，避免如温针灸温感时间短、温度不可控等弊端。杨志丽等通过动物实验发现，内热针可以有效下调白细胞介素-8（IL-8）等炎症反应因子，提高肌肉中超氧化物歧化酶（SOD）水平；王容将内热针与电针进行对比研究，发现内热针松弛患者腰脊肌组织的效果优于电针。由此可见，内热针有独立的治疗机制。将内热针与MET配合，除了能够增强疗效以外，还可以有效避免因疼痛、椎旁肌肉紧张等原因导致MET治疗不佳，保证MET的训练质量。

此外，本研究还有一大特色，在于将传统评估量表与MRI多裂肌脂肪浸润以及相关实验室指标相结合。本研究选用的CXCL10、Sema3A均是近年来较为新颖的指标，CXCL10是一种调控辅助性T淋巴细胞1（Th1）的趋化淋巴细胞因子，能参与疼痛的调控，募集免疫细胞到疼痛局部，释放炎症因子。近年来调控CXCL10是解释针刺镇痛的一个新切入点。同样，Sema3A被认为在CNSLBP中发挥多重作用，其作为神经轴突生长抑制剂，不仅可以调控小型神经元背根节（DRG）的凋亡，抑制疼痛纤维轴突生长，还可以下调IL-lβ和神经生长因子（NGF）表达，起到缓解疼痛的效果。本研究结果显示观察组在干预后CXCL10水平低于对照组，Sema3A水平高于对照组，差异均有统计学意义。最后，多裂肌是腰部维持稳定期的重要肌肉，缺乏锻炼、核心力量不足的人群容易出现多裂肌脂肪浸润以及诱发疼痛。有研究表明，多裂肌脂肪浸润率与VAS、ODI呈显著的相关性。而本研究干预后观察组多裂肌FSF明显低于对照组，可见，内热针联合MET可以更有效地降低多裂肌的脂肪浸润，提高深层肌肉的核心力量。

综上所述，内热针松解技术联合MET治疗CNSLBP，能有效缓解患者的疼痛和功能障碍，改善多裂肌脂肪浸润情况以及相关实验室指标，其疗效显著，值得进一步研究。

----本文摘自《山东中医杂志》2023年12月第42卷第12期

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