中医综合疗法联合臭氧水治疗膝关节骨性关节炎临床观察

彭文忠，刘渝松，徐慧华，黄渝，肖砚，叶腊梅（重庆市中医骨科医院）

目的：观察中医综合疗法联合臭氧水治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。

方法：60例随机数字表法分为试验组和对照组各30例，对照组均用针灸、推拿、中药内服、中药外敷、功能锻炼中医综合疗法治疗，试验组联合臭氧水冲洗病变关节腔、关节腔内及痛点注射臭氧水治疗。

结果：两组VAS评分、Lysholm膝关节评分较治疗前均有改善（P＜0.05），VAS评分、Lysholm膝关节评分改善试验组优于对照组（P＜0.05）。

结论：中医综合疗法联合臭氧水治疗膝关节骨性关节炎效果较好。

关键词：膝关节骨性关节炎；中医综合治疗；臭氧水

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种常见于滑膜关节的退行性病变，可造成关节软骨退化损伤，关节边缘和软骨下骨质增生等。在四肢关节中膝骨关节炎（knee Osteoarthritis，KOA）较常见。KOA是以关节的疼痛、僵硬、肿胀，甚至功能障碍为临床表现的一种慢性退行性疾病。本研究用中医综合疗法联合臭氧水治疗膝关节骨性关节炎疗效较好，报道如下。

共60例，均为2018年4月至2020年4月重庆市中医骨科医院筋伤中心收治的膝关节骨性关节炎住院患者，采用随机数字表盲法分为试验组和对照组各30例。试验组男9例、女21例，平均年龄（62.17±7.24）岁，平均病程（5.33±2.21）年。对照组男11例、女19例，平均年龄（58.83±8.25）岁，平均病程（3.34±2.15）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参照中华医学会骨科学分会（2018年版）膝骨关节炎诊断标准。①近1个月内反复的膝关节疼痛；②X线片（站立位或负重位）时关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄大于等于50岁；④晨僵时间小于等于30min；⑤活动时有骨擦音（感）。注：满足诊断标准①②条或①④⑤条或①③④⑤条，可诊断膝关节OA。

纳入标准：①符合中华医学会骨科学分会（2018年版）膝骨关节炎诊断标准的膝骨关节炎；②符合中医证候诊断标准；③年龄50～70岁；④病程小于（或等于）10年；⑤能积极配合，完成临床观察。

排除标准：①不符合诊断标准及纳入标准；②合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、肿瘤、重度感染及精神病；③年龄在50岁以下，或70岁以上；④一过性滑膜炎、骨结核、骨肿瘤、色素沉着绒毛结节滑膜炎等；⑤过敏体质者或对本方案中药物过敏；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦未按规定用药或再接受其他相关治疗，影响疗效观测。

两组均用中医综合疗法。①针灸治疗：患者仰卧，双下肢平放。选取内、外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉、足三里等穴，常规消毒后，选取1.5～2寸的一次性无菌性毫针，进针后用平补平泻法至得气，内外膝眼配合温针灸，选1～2对穴位配合电针治疗仪疏密波刺激，同时将TDP照射患膝。每次约20min。②推拿治疗：患者仰卧，全身放松，接受医生施术。要求医者手法轻快、深透、柔和，力量由轻到重，切忌重手法。点揉腧穴：患者平卧，术者立于患侧，用拇指指腹依次点揉内外膝眼、血海、鹤顶、梁丘、足三里、阳陵泉、阴陵泉、委中穴。针对条索状结节或阳性反应点重点点揉，并用拇指指腹桡侧面作横向弹拨。每次约5min。㨰揉捏膝周：术者立于患肢旁，依次用㨰、揉、捏法放松股内收肌群、四头肌群、髂胫束、内外侧副韧带等膝关节周围软组织。每次约5min。推揉提髌骨：患者双下肢平放，术者用一手五指固定患肢髌骨，依次向上、下、内、外及内上、内下、外上、外下方向推动髌骨10～15次，对移动受阻的方向重点推动；然后将手掌轻压髌骨作左、右及环形揉动10～15次，使髌骨在股骨髁软骨面磨擦；接着用五指固定髌骨后用力将其向上反复提动5～10次，尽量每次使髌骨脱离开股骨软骨面。牵屈膝关节：术者立于患肢远端，双手置于踝部并用力纵向牵拉患肢，持续1～2min后，最大限度伸屈膝关节，并加膝关节内外翻活动。反复5～10次，以增大关节间隙、解除周围粘连。③中药内服：采用郭剑华主任中医师经验方膝舒汤加减，药用狗脊30g，熟地15g，当归15g，党参20g，土鳖虫6g，鳖甲10g，独活12g，威灵仙12g，川牛膝15g。风寒湿阻型加防风12g，秦艽12g；痰瘀内停型加薏仁30g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g；气血失调型加丹参15g，香附10g；湿热阻络型加苍术10g，黄柏15g，土茯苓30g，木通15g，地龙10g；肝肾亏虚型偏阴虚加枸杞15g，菟丝子15g；偏阳加杜仲12g，淫羊藿12g。水煎3次，取汁合用，早中晚各服1次，日1剂，5剂为1个疗程，每个疗程间隔2日，内服1～3个疗程。④中药外敷：采用我院院内制剂活血贴膏，将1张贴膏剪成两片，晚上熏洗患膝关节后，将膏药贴在膝关节内外侧，第2天再撕掉膏药进行治疗，贴敷疗法不超过10次，皮肤过敏者禁用。⑤功能锻炼：膝关节功能锻炼以主动不负重的活动为主，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2min，两腿交替进行，反复5～10次。

试验组：配合臭氧水冲洗病变关节腔、关节腔内及痛点注射臭氧水。①臭氧水制备：打开臭氧水治疗仪，开启氧气阀，注入0.9%氯化钠注射液，臭氧水浓度设定为23mg/L，制备完成后直接抽取注射。②操作方法：患者取仰卧位，常规消毒铺洞巾，用7号针头以髌骨上缘与髌骨内缘水平连线的交点为穿刺点进行穿刺，针头经穿刺点向内下方进入关节腔，有明显落空感时停止进针，回抽有关节液流出或推注时无阻力，证实已进入关节腔内。将浓度为23mg/L的臭氧水20mL注入关节腔，停留10s后完全抽出，如此反复灌洗关节腔，直至抽出清澈、透明灌注液为止，抽尽后向关节腔注射5～10mL同浓度的臭氧水不再抽出。最后选取膝关节周围2～3个痛点（即阿是穴）注射23mg/L浓度的臭氧水各1mL，术后创口贴贴敷针眼，保持清洁干燥。每周1次，3次为一疗程。

两组均治疗7天为一疗程，4个疗程后评定疗效。

采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价治疗前后膝关节疼痛情况，分值为0～10分，分值越高说明越痛。

采用Lysholm膝关节评分对膝关节运动功能进行评价，包含膝部症状和日常运动功能两个方面的8项问题，分值为0～100分，得分越高表示膝关节功能越好。

用SPSS统计软件进行数据处理，计量资料以（`x±s）表示，计数资料以（%）表示。计量资料先做正态性分析，对于符合正态分布且方差齐的计量资料采用方差分析，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

两组治疗前后VAS评分比较见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，`x±s）

两组治疗前后Lysholm膝关节评分见表2。

表2 两组治疗前后Lysholm膝关节评分比较 （分，`x±s）

KOA多发于中老年人，发病因素较复杂，发病机制尚未明确，其主要生理病理过程是由于机械刺激、炎症反应和基质成分共同作用于关节软骨组织，并在软骨细胞的分解与合成中产生重要影响，导致软骨降解及相关骨组织继发性增生所致。

目前，国内外针对膝关节骨性关节炎的治疗方法都处于积极探索的阶段，在中医方面仍以传统针灸、推拿、穴位注射、中药外敷内服等综合治疗方式为主，疗效显著。西医治疗在药物干预之前，有物理治疗、运动锻炼、减轻体质量等辅助治疗措施，一般认为消炎镇痛药是治疗KOA的首选用药，但长期服用后可产生不良反应。关节腔内注射糖皮质激素或玻璃酸钠可缓解症状及促进软骨修复，但有一定副作用及长期使用疗效会下降。全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）手术被认为是唯一有效的终极办法，但仍有部分患者术后效果不佳或存在长期的手术后疼痛。近年研究表明，臭氧水因其显著的抗炎作用被广泛应用于KOA的治疗中，关节腔内注射臭氧水治疗KOA疗效显著，且无激素的不良反应及应用限制。

膝关节骨性关节炎属中医“骨痹”范畴。外伤、劳损及风寒湿邪等引起筋脉瘀阻，致气血虚、肝肾亏，造成骨髓生化不足、筋脉失养。《素问·痹论》谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者。”根据全国名中医郭剑华主任中医师提出的“中医综合治疗筋伤疾病”学术思想，采用针灸、推拿、中药内服、中药外敷综合治疗膝关节骨性关节炎，能有效控制症状和体征，改善膝关节功能。配合膝关节适宜功能锻炼，可增强膝关节周 围肌肉的力量，改善关节活动范围，加强其稳定性，达到缓解症状、巩固疗效的目的，是防止膝关节退行性骨关节炎复发的重要因素，但仍有病程长，见效慢，并发慢性疼痛等问题。

用臭氧水冲洗病变膝关节腔，可直接刺激损伤的神经末梢，促使抑制性中间神经元加快释放脑啡肽等有镇痛作用的物质；同时提高关节腔中氧浓度，进而加速氧化其中游离的 IL-1、TNF-a等炎性介质，有效抑制炎症反应，清除过多的自由基，从而减少自由基对关节软骨造成的损害，抑制膝关节骨性关节炎的发展。此外，臭氧水冲洗关节腔还能有效清除脱落的关节软骨碎屑及滑膜下骨性小游离，从而改善游离碎屑引起的炎症反应及软骨面的磨损情况；减少关节滑膜褶皱，清除变性滑液，起到减压作用。同时臭氧水又有很好的抗炎镇痛作用，直接改善组织缺氧状况，增强组织的氧化还原反应，保护关节软骨，促进软骨的修复，可替代部分激素作用，避免使用激素所产生的副作用。

在中医综合疗法的基础上联合膝关节腔臭氧水冲洗及臭氧水阿是穴注射可提高疗效。

----本文摘自《实用中医药杂志》2022年3月第38卷第3期

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