针刀联合内热针治疗老年性腰椎退行性病变临床观察
针刀联合内热针治疗老年性腰椎退行性病变临床观察
顾常庆 石山 任树军 马红炜 梁彦林 杨小强 刘跃春（宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院骨伤一科 黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤三科 上海市闵行区中心医院针推科）
目的：为了观察针刀联合内热针治疗老年性腰椎退行性病变的临床有效性、安全性。
方法：选择2019年4月—2021年4月就诊于宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院骨伤一科符合腰椎退行性病变患者60例，用随机数字表法分为2组即对照组、治疗组，分别采用单纯针刀治疗及针刀联合内热针治疗，以NRS评分、JOA评分作为观察指标。
结果：2组总有效率比较，差异有统计学意义，表明治疗组优于对照组。2组患者治疗前NRS、JOA评分比较，P>0.05，具有可比性；治疗后NRS、JOA评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。
结论：针刀联合内热针治疗腰椎退行性病变，可明显改善腰部疼痛、恢复腰部活动功能，提高生活质量，有效缩短治疗周期，此疗法安全、快捷、疗效可靠。
关键词：针刀疗法；内热针疗法；腰椎退行性病变
腰椎退行性病变是指腰椎小关节关节软骨、腰椎间盘及其相关联的韧带发生退行性改变后使患者出现腰腿疼痛、下肢酸麻胀痛等一系列症状的总称，该退变主要以椎间盘退变及椎体小关节增生为主。全世界患有腰腿疼的患者可高达20.3%～26.1%，而国内有该病引起的腰背痛在慢性下腰痛中约占39%。中国人口老龄化不断走向高峰期也是腰椎退行性病变的发病率逐步攀升的又一原因，此病严重影响着中老年人群的生活质量。而目前临床上治疗方法有手术治疗，如椎间盘突出—减压、椎体融合、内固定等。由于患者绝大多数为中老年患者，年龄大、临床上并发症多及患者接受度差，均给手术治疗此病带来了诸多困难。保守治疗方法主要以缓解患者的疼痛和改善腰椎活动度、提高生活质量为主要目的，并且目前相关文献较少，此方面有待拓展。本研究以针刀联合内热针治疗腰椎退行性病变时在缓解患者腰腿疼痛及改善腰椎各向活动度等方面疗效显著，不良反应少，并可以缩短治疗周期，为临床治疗提供参考。
1.1 一般资料
选择2019年4月—2021年4月就诊于宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院骨伤一科符合腰椎退行性病变患者60例，采用随机数字表法分为对照组、治疗组每组30例，依次采用单纯针刀治疗及针刀联合内热针治疗。对照组年龄49～85；病程3～24年。治疗组年龄53～84岁；病程3～26年。一般资料比较(P>0.05)具有可比性。见表1。
表1 2组患者一般资料比较 (例，
1.2 诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》《实用骨科学》及《软组织外科理论与实践》拟定诊断标准如下：①好发于中老年患者人群、既往腰部外伤史、慢性腰痛、腰部各向活动功能受限或伴有下肢酸麻胀痛等症状，或咳嗽、或喷嚏时疼痛感加重。②查体：腰椎棘突旁、棘间压痛、腰部肌肉肌张力高、腰椎生理曲度变直和(或)侧弯，直腿抬高试验、仰卧挺腹试验、加强试验阳性，双下肢肌力无明显减弱。③影像学检查：X线检查：腰椎生理曲度消失和(或)侧弯，病变椎间隙狭窄，骨锥形成；CT：椎间盘突出、椎体及椎小关节增生、椎管轻度狭窄等。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准者；②年龄49～85岁，性别不限；③常规针灸、理疗治疗缓解不明显或不缓解者；④知情并自愿参加该项研究，签署知情同意书。
1.4 排除标准
①椎间盘突出伴脱出、中重度椎管狭窄、腰椎椎管肿物或占位性病变、中重度骨质疏松、椎体结核、类风湿关节炎等病；②过敏体质、利多卡因过敏者，腰、骶髂、臀部皮肤病及破溃者；③合并严重心脑血管病、肝肾功能不全及内分泌系统疾病，精神障碍者；④中途退出，病历资料不全者。
1.5 方法
所入选患者均需对其进行病情了解和严格的体格检查，完善传染病系列检查、凝血功能、肝肾功测定、心电图等，确立其没有针刀治疗术禁忌证。
对照组单纯进行针刀治疗。针刀治疗：①患者取俯卧位，腹下置棉枕，使腰椎前屈缩小。以两侧髂嵴为标志确定L4、L5、S1棘突上和棘突间横突间阳性反应点，以L4～5椎间盘为例，神经根内口定点位于L4～5棘突间隙中线旁开0.8～1.2 cm，神经根外口定点腰椎棘突旁开约4.5 cm，上、下腰椎分别为2.5～3 cm、3～4.5 cm, 及坐骨神经走行的阳性反应点。所选之点用龙胆紫笔标记，术区常规消毒，0.5%利多卡因5 ml、曲安耐得2 ml、0.9% Nacl 10 ml配置混合液，逐点进行局部浸润麻醉，麻醉时注意回抽无血方可注药，身体瘦者可选用一型4号针刀、身体偏肥胖者选用一型3号针刀。
操作：①棘突上和棘突间的阳性反应点：刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体与皮面垂直，按四步规程进针刀达棘突顶，在骨面上纵向切开1～2次，然后贴骨面向棘突两侧分别用纵向切开1～2次，以松解两侧棘肌。调整针刀刃到达棘突顶，调转刀口线90°，沿棘突上缘用横行切开1～2次。①横突尖压痛点：刀口线与躯干纵轴平行，针刀体与皮面垂直，针刀达L3横突背侧骨面，在横突尖端背面将此处肌筋膜组织切开1～2次；移动针刀刃到达横突尖端，针刀刃沿在横突尖端的边缘与软组织的交界处切开肌筋膜3～5次。③关节突关节点：进针方法同横突尖压痛点，针刀达骨面，针刀刃移动到L4～5和L5～S1的关节突关节，纵向切开 1～3次。④神经根内口点：位于下关节突内下缘，黄韧带较薄，此处是侧隐窝、有静脉丛。针刀口线平行脊柱纵轴，针体与皮面呈90°，在针刀刀口抵达下关节突的内下缘此时有透空感即刻收刀，切1～2刀即可。⑤神经根外口点：进针方法同神经根内口点，针刀刀口抵达横突后，调转刀刃90°，使刀刃移动式探索至横突根部，针下有透空感时即刻收刀，切割2～3下。如果在治疗侧的下肢没有放电感时，可适当的将针刀朝神经根方向拨动几下，此时下肢有放电感时即可。在髂嵴中阳性反应点，进针方法同神经根内口点，针刀达髂嵴，调转刀口线90°，在髂嵴骨面上切开3次。术毕，无菌敷料覆盖术区，嘱患者3 d术区不要沾水。每周治疗1次，3次无效即止。
内热针治疗：治疗前准备：内热针治疗仪及所需物品，连接装备，内热针针具规格：180 mm，患者取俯卧位，双手叠加置于额头下方，自然放松，术区(腰部)常规消毒，术者穿戴一次性手术衣，定位L1～S1棘突，在各棘突正中旁开3 cm处定点为进针点，进针点分别用利多卡因与生理盐水稀释成0.1%混合液逐点浸润麻醉。然后将内热针与皮肤呈45°角左右，向相应椎体的椎根部进针，缓慢进针4～6 cm，直至感觉针下有顿感时，即已到达骨面，即刻停止进针。进针完毕后，链接内热针治疗仪，将针体温度设置为40～42 ℃，以患者的可忍受温度为准，20 min后治疗结束，患者取平卧位休息5 min左右。每周治疗1次，3次无效即止。
治疗组予针刀联合内热针治疗：操作同针刀治疗与内热针治疗，但是在针刀治疗结束后直接选内热针治疗点进行治疗，无需二次局部浸润麻醉，每周治疗1次，3次无效即止。
1.6 观察指标
治疗结束后观察患者体温、脉搏、心率、呼吸及血压变化。
1.7 疗效判定标准
1.7.1 现代医学评价标准
①疼痛数字评定表(NRS)评分：0代表无疼痛，10代表剧烈疼痛。②JOA腰椎评分量表：满分29分。<10分，差；10～15分，中度；16～24分，良好；25～29分，优。
1.7.2 中医判断标准
参照2017版《中医病证诊断疗效标准》：①治愈：腰部疼痛完全消失，脊柱活动正常；②显效：腰部活动感觉有疼痛，脊柱活动基本正常；③好转：腰部静息状态下仍感疼痛，但不影响正常生活；④未愈：症状未见改善或有加重。
1.8 统计学方法
将所收集的数据资料用SPSS 22.0软件进行分析处理，计数资料(%)采用x2检验；计量资料采用
2.1 NRS评分 JOA评分
治疗前2组患者NRS评分、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后1周、2周后比较，差异具有显著统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。见表2、表3。
表2 2组老年性腰椎退行性变患者治疗前后NRS评分比较 (分，
表3 2组老年性腰椎退行性变患者治疗前后JOA评分比较 (分，
2.2 临床疗效
治疗组总有效率明显高于对照组，差异存在统计学意义。见表4。
表4 2组老年性腰椎退行性变患者治疗后临床疗效比较 (例，%)
2.3 安全性评价
所入选患者在治疗过程中及治疗后未发生盐酸利多卡因的不良反应，患者心电图、血压、体温、脉搏均未见明显异常。
腰椎退行性病变指腰椎小关节关节软骨、腰椎间盘及其相关联的韧带发生退行性改变后使患者出现腰腿疼痛、下肢酸麻胀痛等一系列症状的总称，此病与患者年龄相关，随着年龄不断增加，发病率不断稳步上升。腰椎行性病变发病缓慢，病程长，呈渐进性的发展。影响因素主要有：直接损伤、过度负荷、慢性劳损、不良体位、慢性炎症等引起的腰椎椎体，椎间关节、椎间小关节及椎间盘退变破坏脊柱原有的生物力学、应力平衡，刺激局部神经根及肌肉组织产生疼痛反应，导致局部肌肉张力增高，影响腰部功能活动及下肢不适感，是造成腰背痛的最常见因素。随着时间效应可导致腰椎关节及椎间盘形态改变：椎间盘组织结构的水分及蛋白多糖含量逐渐降低，凝胶样的髓核组织也会变得逐渐干燥、空虚，纤维环逐渐开始变的松弛，椎间盘原有的弹性生物力学功能减退，不能将其承受的压力均匀地向四周传播，逐渐向后累积双侧小关节，导致小关节发生骨性关节炎，出现关节囊增生、肥厚和关节软骨退变，继而形成关节间隙变窄又造成关节囊松弛，形成腰椎退变。在外力作用下，椎间盘压力增大，髓核从纤维环薄弱处或者破裂处突出，突出物刺激或压迫神经根即发生下腰痛或(和)下肢酸麻胀痛等，或压迫马尾神经而发生大小便排出障碍。目前临床上治疗腰椎退行性病变主要是以缓解疼痛，改善腰部活动功能和下肢症状。
针刀治疗腰椎退行性病变主要利用针刀的切、割、铲、剥等法，主要有以下3点效应：①针刀对软组织的松解效应：降低肌肉应力、修复软组织瘢痕；恢复腰部肌肉新的动力学、静力学平衡效应；刺激局部以消水肿。②神经刺激效应：针刀可刺激腰部脊神经，使交感—肾上腺素神经系统兴奋，刺激肾上腺激素分泌，增加血流速度，促进局部炎性介质IL-1、IL-6、5-羟色胺等炎性止痛因子的吸收；针刀可通过阻断神经传导通路，促进体内无菌性炎症的代谢。吴彤等研究发现针刀刺激可改变细胞膜的静息电位，减少5-羟色胺等炎性介质的释放，能够有效改善患者局部微循环，促进炎性因子吸收和清除而达到止痛作用。③针刺效应：针刀治疗时的痛点也是遵循针灸“以痛为腧”这一理论。内热针是热疗和针刺的结合，治疗腰椎退行性病变可降低腰部肌肉张力改善局部组织的微循环，同时是感觉神经的兴奋性降低，使局部痉挛变性的肌肉组织得以放松；其次能够促进局部血流增加，有助于慢性损伤的骨骼肌修复的同时促进炎性致痛因子的消除，减轻肌肉筋膜的张力，恢复腰部肌肉应力平衡以缓解疼痛，改善腰部活动功能障碍。针刀联合内热针治疗腰椎退行性病变对于缓解局部肌肉痉挛，降低肌肉张力，恢复腰部肌肉应力平衡，松解局部组织粘连。抑制神经传导，降低炎性致痛因子的释放；改善局部血流速度，促进局部无菌性炎性致痛物质的吸收和消除，能够明显改善腰部疼痛、下肢症状和腰部活动功能。
综上所述：针刀联合内热针治疗腰椎退行性病变，可明显改善腰部疼痛、恢复腰部活动功能，提高生活质量，有效缩短治疗周期，此疗法安全、快捷、疗效可靠，值得临床推广应用。
----本文摘自《光明中医》2023年第38卷第04期
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