内热针联合体外冲击波对腰背肌筋膜炎疗效及血清SP 和 TNF-α 水平的影响

刘武，戴甫成，张维，余菲，孙勇（江苏大学附属人民医院疼痛科）

方法：回顾性分析 2018 年 1 月—2019 年 12 月在该院收治的 100 例腰背肌筋膜炎患者的临床资料，根据治疗方法的不同分为对照组与观察组，每组 50 例。对照组行单纯体外冲击波治疗，观察组在对照组治疗基础上联合内热针治疗，连续治疗 4 周后，比较两组视觉模拟评分（VAS）评分，Oswestry 功能障碍指数（ODI）、改良日本骨科协会（JOA）评分、Zung 氏焦虑自评量表（SAS）以及血清 SP、TNF-α 水平。

结果：两组在治疗前各项指标差异无统计学意义 (P＞0.05) ；经过 4 周治疗后，两组 VAS、ODI、SAS 评分及血清 SP、TNF-α 水平均较治疗前降低，差异有统计学意义 (P＜0.05）， JOA 评分较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组各项指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组总有效率为 96% ，对照组 80% ，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（ χ 2 =6.061，P=0.014 ）。

结论：内热针联合冲击波治疗腰背肌筋膜炎效果优于单纯体外冲击波治疗，同时可下调血清 SP 和 TNF-α 水平，具有良好的临床应用前景。

关键词：内热针；体外冲击波；腰背肌筋膜炎；P 物质；肿瘤坏死因子 -α

腰背部肌筋膜炎也称之为功能性腰痛、腰肌劳损及肌筋膜疼痛综合征等， 其主要病变在腰背肌纤维、筋膜等软组织，是引起慢性腰背痛的常见病因之一。其发病原因可分为原发性与继发性，前者多与受风、寒、湿和病灶感染有关，而后者多在损伤、劳损、退变后发生。临床患者多因腰肌筋膜炎行针灸、理疗、痛点阻滞、针刀、臭氧及口服非甾体类抗炎药物等治疗，虽可使病情得到缓解，但疗效维持时间较短，易复发，给患者的经济和精神造成了很大的负担和痛苦。因此，探讨疗效作用确切、接受度高的治疗方法越来越得到重视。该研究选取 2018 年 1 月—2019 年 12 月该院收治的 100 例腰背肌筋膜炎患者作为研究对象，采取内热针联合体外发散式冲击波联合治疗的方式，与单纯行冲击波方法对比，观察其对腰背肌筋膜炎的治疗效果，为临床应用提供相关依据，现报道如下。

1.1 一般资料

选取该院疼痛科收治的 100 例腰背肌筋膜炎患者作为研究对象，按不同的治疗方法分为对照组和观察组，每组 50 例。两组患者的一般临床资料，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、病程、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。该次研究经该院伦理机构审查委员会批准，所有被纳入患者均签署特殊治疗知情同意书。

表1 两组患者一般临床资料对比

1.2 腰背肌筋膜炎诊断标准

参照中华医学会《临床诊疗指南骨科分册》中腰背肌筋膜炎诊断标准进行诊断。① 腰背部、臀部广泛疼痛，常因剧烈活动或寒冷诱发，并具引发放射区，即重压肌筋膜区皮下结节，除在该点有酸胀感外，还可在该点周围或距离稍远区域引发疼痛或肌紧张。② 腰部活动受限、肌肉痉挛，部分患者有明确的疼痛扳机点。③ X线检查无阳性体征。

1.3 纳入标准

① 符合上述腰背肌筋膜炎诊断标准。② 近期未服用相关药物及行其他治疗方法。③ 年龄在 30~70 岁之间。④ 患者意识清楚，自愿签署特殊治疗知情同意书，配合治疗。

1.4 排除标准

① 合并严重的心脑血管病、肾功能衰竭者。② 局部皮肤感染、破溃、缺损者。③ 月经期、妊娠或贫血衰弱者。④ 腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎结核等病因致腰背部疼痛者。⑤ 血小板减少等血液疾病或有出血倾向者。⑥ 精神障碍、意识不清、不配合治疗者。⑦ 晕针患者。

1.5 方法

1.5.1 对照组

该组接受单纯体外发散式冲击波治疗。根据患者体重、年龄、性别、耐受程度选择 2.0~3.0 bar 强度之间的气压，设定工作频率 10~12 Hz 之间，每个病变部位点冲击治疗次数不超过 400 次，1 次 / 周，持续4 周。

1.5.2 观察组

在对照组治疗基础上采取内热针。患者取俯卧位，提前标记好腰背部压痛点，消毒、铺巾。 以L1~S1 为例，在椎旁、椎间小关节、横突、竖脊肌、骶脊肌、腰方肌、下后锯肌、背阔肌、腰背筋膜等附着处布针，分别旁开 2 cm 和 4 cm 行内外布阵。采取适当角度进针直至骨面，但不必刻意追求是否抵达骨面，小幅度抽提针体，患者诉有酸胀感。连接外口导热装置，设置内热针治疗仪温度 42 ℃，治疗时间 20 min，1 次 / 周，持续 4 周。

1.6 观察指标

① 两组 VAS 评分：画 1 条 10 cm 粗直线，等分刻度，0 分标注“无痛”，10 分标注“最剧烈的疼痛”，根据患者所感受的疼痛程度，画出直线上的评分所在位置，数字越高代表疼痛强度越大，于治疗前及疗程结束后分别测评。② 两组腰部功能障碍采用 Oswestry 功能障碍指数（ODI）：包括患者疼痛强度、生活自理、提物、步行、生活等方面，最高 50 分，得分越高表明功能障碍越严重。③ 两组下腰痛功能采用改良日本骨科协会（JOA）评分：由腰腿痛麻木程度、椎旁压痛、肌力、放射痛、弯腰提重物、行走距离、卧床时间等组成，总分 29 分，差：10~15 分，中：16~24 分，良：25~29 分，优。④ 患者因疼痛所感焦虑情况采用 Zung 氏焦虑自评量表（SAS）：分界值为 50 分，其中 50~59 分为轻度，60~69 分为中度， 70 分以上为重度。⑤ 两组血清 P物质（SP）和肿瘤坏死因子（TNF）-α 水平：取患者空腹状态下静脉血约 3 mL，于 10 000 r/min 离心 15 min取血清，置于-80℃ 冰箱备测，在治疗前及 4 周治疗后采用 ELISA 法检测。 ⑥ 疗效标准采用 JOA 评分改善率： 改善率 = （治疗后分值 - 治疗前分值） / （ 29- 治疗前评分）×100.00% 。 优：≥75%，良：50%～74%，中：25%～49%，差：≤24%，总有效率 = 优 + 良 + 中。

1.7 统计方法

采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料用（`x±s）表示，行 t 检验；计数资料用 [n(%)] 表示，行 X² 检验， P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组患者 VAS 和 SAS 评分比较

经过 4 周治疗后，两组患者 VAS 和 SAS 评分较治疗前均显著降低 （P＜0.05）；观察组较对照组相比VAS 和 SAS 评分明显下降（P＜0.05），见表2 。

表2 两组患者 VAS 和 SAS 评分比较 [(`x±s) ，分]

2.2 两组患者 ODI 和 JOA 评分比较

经过 4 周治疗后，两组患者 ODI 评分较治疗前均显著降低， JOA 评分显著升高（P＜0.05）；观察组较对照组 ODI 评分明显下降， JOA 评分明显升高 （P＜0.05），见表3 。

表3 两组患者 ODI 和 JOA 评分比较 [(`x±s) ，分]

2.3 两组患者血清 SP 和 TNF-α 水平比较

经过 4 周治疗后，两组患者血清 SP 和 TNF-α 水平较治疗前均显著降低（P＜0.05）；观察组较对照组血清 SP 和 TNF-α 水平明显下降（P＜0.05），见表4 。

表4 两组患者血清 SP 和 TNF-α 水平比较 (`x±s)]

2.4 两组患者 JOA 总有效率比较

经过 4 周治疗后， 观察组 JOA 总有效率较对照组高（P＜0.05），见表5 。

表5 两组患者腰椎功能改善率比较 [n(%)]

腰背肌筋膜炎是一种筋膜的无菌性炎症，目前病因尚不明确，有时外伤史不明显，常与职业和工作环境有一定的关系。通常缓慢发病，腰背部酸痛，病程反复延长，阴雨天气或劳动之后酸痛常常会加重，可引起对应区域的肌肉痉挛、皮肤麻木，对症保守治疗是该病目前的主要治疗手段。

内热针疗法是将特制针具依据治疗需要，刺于人体腧穴和肌肉中，并根据患者病情将加热针具调至不同温度、时间的一种医疗技术。与以往的只有针尖发热的内热针不同，该次采用的内热针的发热材料是在针体内部，从而使针尖到针体均能恒温发热，而且针体的发热温度可控制在 38~60℃ 之间，一般治疗调节在 42℃ 左右，持续加热 20 min 。热针能直接作用于病变部位，松解并修复痉挛变性的肌肉组织，促进局部血液循环，减轻肌筋膜的张力和无菌性炎症，促进肌细胞的再生和再血管化，改善肌筋膜痉挛变性缺血情况，此外，内热针还具有温经散寒、活血通络的作用。发散式冲击波目前已广泛用于疼痛医学领域，具有无创、操作方便、可重复性高等优点，在疼痛患者群体中接受度较高，但其具体机制尚不明确，目前大多数学者都比较支持应力作用及空化作用原理。它具有促进局部受损组织的修复、炎症的消退、改善局部血液循环、松解痉挛变性肌肉等作用，从而达到缓解疼痛的目的。

武欢等对 60 例寒湿腰痛患者行内热针治疗，分别在治疗前及治疗后 3 周对患者 JOA、VAS 及中医症状体征积分等指标进行评估，结果显示行内热针治疗后患者 JOA 评分（19.39±2.15）分、 VAS 评分（0.95±1.06）分和中医症状体征积分（ 3.39±4.18 ）分较治疗前均明显改善， 且高于对照组 JOA 评分 （15.26±2.38）分，低于对照组 VAS 评分（3.18±2.12）分和中医症状体征积分（9.52±3.92）分，指出内热针与温针灸相比能够更加明显地改善寒湿腰痛患者的疼痛及各项功能 ,且更为安全、环保。张东平等对 215 例腰椎间盘突出症患者行内热针治疗， 与对照组行常规针刺疗法比较，治疗 2 周后结果显示，观察组患者治疗的总有效率为 91.3%, 对照组患者治疗的总有效率为 60.0%。两者相比，观察组患者治疗的总有效率较高 (P＜0.05)。提示内热针治疗腰椎间盘突出症下腰痛的效果突出，该研究结果发现， 经过 4 周的治疗后， 观察组 VAS（2.40±0.82）分、ODI （11.60±4.29）分、SAS （42.0±1.81）分，评分显著低于对照组评分，分别为（4.25±0.72）分、（15.80±2.48）分、（47.60±2.44）分，表明内热针联合体外发散式冲击波治疗对缓解腰背肌筋膜炎所致疼痛有确切的疗效，且比单一使用体外发散式冲击波治疗，改善作用更明显。数据表明，经过治疗后观察组JOA 评分（25.65±1.47）分较对照组（21.75±2.63）分明显增高，且疼痛改善率（96%）也较对照组（80%）增高，与文献报道结果一致，提示内热针联合体外发散式冲击波治疗可以促进腰背肌筋膜炎患者腰背痛疾病的好转，缓解疼痛，促进下腰功能的恢复。 另一方面，有研究表明，患者疼痛的发生与 P 物质（SP）密切相关，SP 在体内广泛分布，作为一种神经肽，其含量会随着疼痛的产生而相应的增高，在伤害性初级传入神经纤维末梢中结合突触后神经元受体，从而传递伤害性信息。SP 在活化时能促进炎性因子 TNF-α、IL-1β、IL-6 等释放，这些炎性因子反过来又会加剧疼痛的发展，最终产生持续性疼痛。该次研究结果中，观察组在经过治疗后血清 SP （599.15±29.16） pg/mL 及TNF-α （332.05±27.35） ng/L 的含量较治疗前明显降低，且低于对照组患者血清 SP 及 TNF-α 含量分别为（652.45±32.29）pg/mL、（464.30±38.19） ng/L ，表明内热针联合体外发散式冲击波治疗，能降低炎性因子的表达，促进炎症的消退，从而缓解疼痛。

综上所述，内热针联合体外发散式冲击波治疗腰背肌筋膜炎的疗效明显，且能够降低血清 SP 及 TNF-α 的水平， 为临床治疗腰背肌筋膜炎提供新的思路。但该研究仍存在不足，一是病例数较少，二是随访时间及次数较短，这将在今后的研究中加以改善。

 ----本文摘自《系统医学》2020年9月第5卷第17期

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