连续颈交感神经和腹腔神经丛阻滞疗法

首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心

首都医科大学疼痛生物医学研究所

倪家骧

颈交感神经阻滞

在大量不同种类慢性疼痛的病理生理过程中，交感神经系统都有所涉及，包括复杂性区域疼痛综合征（CRPS）和缺血性疼痛。这些慢性疼痛经常被认为是交感维持性疼痛，因为它们的共同特征是进行区域交感神经节阻滞能减轻疼痛。星状神经节阻滞是一种对头部，颈部，上肢交感维持性疼痛进行诊断和治疗的可靠方法。

   头，颈，上肢传入及传出的交感神经纤维都经过星状神经节。大多数个体的星状神经节是由下颈部交感神经节和第一胸交感神经节融合而成。神经节经常位于颈长肌的外侧缘的外侧，第一肋骨颈部和第7颈椎横突前方。（图10-1及10-2)这个位置在锁骨下动脉第一段上缘的后方，椎动脉起始部，在胸膜顶的后方。尽管有若干种星状神经节阻滞入路，最常用的还是通过体表标志在颈6水平气管旁前入路。

   在颈6水平实施穿刺，发生气胸的可能性远远小于在颈7靠近肺尖水平穿刺。在大多数个体，颈6横突结节（Chassaignac结节）很容易摸到。在没有放射透视引导下实施阻滞时，操作者摸到环状软骨，用一手指滑至气管和胸锁乳突肌之间，然后将肌肉和相邻的颈动脉及动脉鞘压向外侧。

    在颈6水平，Chassaignac结节在这个位置可以很典型的触知。结节被确定后，就可以用针穿破皮肤，定位在结节上并给予局麻药注射。局麻药沿着椎体前筋膜向尾端扩散，阻滞正位于与注射点水平下方的星状神经节。在实践中，由于Chassaignac结节的大小和形状多变，降低了阻滞的成功率。在阻滞中，一定要避免穿刺到邻近的颈动脉和颈6神经根。通过放射透视的横突底部中路穿刺改良阻滞技术安全而简单，并可以提高星状神经节阻滞的可靠性。

●是诊治包括上肢在内的交感维持性疼痛综合征的经典方法，如对CRPS的诊治，包括缺血性疼痛，带状疱疹，早期疱疹后神经痛等。

●对放射性神经炎也有效果。

●被证实在血管供血不足的情况下，如难治性心绞痛，雷诺氏病，冻疮，血管痉挛和闭塞及栓塞性疾病中可减轻疼痛并增加血流量。

●交感神经纤维控制汗液分泌，所以星状神经节阻滞对于控制多汗症（反复的不能控制的手掌出汗）非常有效。

●星状神经节阻滞可以有效地缓解复杂性区域疼痛综合征患者的疼痛感觉。但是疼痛缓解能够维持的时间和强度是不可预知的。为了延长缓解疼痛的时效，不得不在很长一段时间里每天或每周进行重复的交感神经阻滞。专家们一致认为，单独的重复交感神经阻滞很少能根除复杂性区域疼痛综合征相关的疼痛和残疾。

●将交感神经阻滞纳入同等的，多学科的康复计划对有效治疗复杂性区域疼痛综合征患者是必要的。这个经典的治疗计划包括物理疗法，口服神经疼痛药物，支持性心理疗法。使用局部神经阻滞能取得极佳的暂时疼痛缓解的患者可以通过神经消融术破坏交感链。

颈交感神经阻滞定位

●患者仰卧，面向前方，垫枕头于背部上方及颈部下方，保持颈部成轻度后仰。

●C型臂位置要对准低位颈椎，不要成角度。

●颈6和颈7个椎体和横突位置要确认好。

颈交感神经阻滞技术

●以1%利多卡因1到2毫升在患侧C6或C7横突水平的皮肤和皮下组织行局部浸润麻醉。

●横突往往难以与附近的关节突关节柱区别开，但因其与椎体相连正好位于钩突下方，这一结构在后－前位的X线片上较易于识别。

●在透视引导下，阻滞可以在C6或C7水平进行。

●必须知道椎动脉与C7横突的基底部重叠，而且部分人在此横突水平没骨性横突孔

颈交感神经阻滞

●在C7注射时，务必保证穿刺针针尖位于C7和T1的钩突连线上或在连线的内侧。

●向外侧偏移则有损伤椎动脉的可能。传统的C6横突星状神经节阻滞需要将覆盖在其上的颈动脉横向推移，但如果穿刺针在影像引导下向横突根部进针则无须如此。

●选取25G，3英寸的穿刺针穿透皮肤，在组织中调整至于X-线轴线同轴的位置。

●在用X线透视检测穿刺针方向之前，穿刺针需要搁置在一个安全位置以便其很好地固定。

注意事项

●星状神经节阻滞药物注入血管很可能立即引起癫痫大发作。

●如果注入血管，局麻药将随动脉供血直接进入脑，通常在注入少量药物后很快就会发生癫痫大发作（0.25%的布比卡因0.2ml即可引起抽搐）。

●但由于局麻药迅速再分布，抽搐通常很短暂，不需要处理。

●抽搐时应停止注药，退出针头，开始支持治疗。

连续颈部交感神经阻滞

●先给与局部麻醉

●然后用硬膜外穿刺针穿刺

●针尖顶住第六颈椎横突根部

●置入硬膜外导管

●造影确认导管置入的位置，透视下可见造影剂在颈椎横突根部呈条索状扩散。

确认导管置入的位置合适后，固定导管，连接微量泵，连续输入局麻药物。

●开始可以给一次糖皮质激素。

适应证

●头部疾患：偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛等。

●面部疾患：面神经麻痹、非典型面部疼痛、咀嚼肌综合征、下颌关节综合征。

●眼部疾患  视网膜血管闭塞、眼底动脉痉挛、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、●视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。

●耳鼻喉科疾病：慢性副鼻窒炎、急性副鼻寨炎、过敏性鼻炎、突发性难听、美尼耳氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、耳鸣、咽喉部感觉异常症。

颈肩及上肢部疾患：上肢血循环障碍性疾病颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、胸廓出口综合征、肩关节周围炎。

●心血管疾病

●内分泌疾病

●心理疾病

●消化道疾病

●神经系统疾病

并发症

●交感神经置入导管连续阻滞要细心操作

●要注意避免损伤临近组织

●术中要避免导管进入血管

●导管要良好固定

●术后积极应用抗生素

●目前尚未发生并发症

腹腔神经丛连续阻滞疗法

解剖与生理

●     腹腔神经丛也称为太阳丛，是最大的植物神经丛，位于胸12腰1椎体前和腹膜后的结缔组织内，在横膈与肾动脉之间并围绕腹主动脉的前面及其两侧。

●●该丛的纤维互相连结成致密的网，丛内有一对较大的半月形的腹腔神经节，另外包括主动脉肾神经节及肠系膜上神经节。

●●接受来自内脏大神经、内脏小神经，即下胸段和上腰段椎旁交感神经节的节前纤维，并且尚有迷走神经的纤维加入。

●●由此再向周围发出许多分支，形如太阳的光芒，这些神经分支又经许多小的副丛，如隔丛、肾上腺丛、肾丛、精索或卵巢丛、上、下胃丛、肝丛、脾丛及肠系膜丛等和大部分腹腔器官相联系。腹腔神经丛内含交感神经和副交感神经两种纤维，分布于许多重要的器官，并参与调节其各种复杂的功能活动。

●操作方法

●●腹腔神经丛受癌症侵犯是腹部癌症疼痛的主要原因。

●●1901年法国医生Jouboulay首次试图为一名脊髓涝病人行腹腔神经丛阻滞以缓解疼痛；

●●以及Kappis于1919年报告首例背侧入路经皮腹腔神经丛阻滞以来，技术已作了许多改进，阻滞的方法亦有多种。

●●腹腔神经丛阻滞已成为治疗腹部癌症疼痛的主要方法。

●●腹腔神经丛与周围的脏器之间的关系，可随体位或因腹腔内肿瘤而变动。

●●根据CT照片可以确定阻滞时的体位及穿刺途径，应力求穿刺针尖端刺到主动脉后缘的过程中不损伤围围组织。

●●经此CT照片可测量刺入点、刺入角度、穿刺深度、推定穿刺针在椎体投影的位置。

●●当肾脏被肿瘤推向内侧时，经CT扫描可及时发现，避免穿刺时损伤。

●术前准备

●●原有的疼痛是判断阻滞效果的重要指标，尽可能在实施阻滞前2~3小时以内不作任何镇痛处理。

●●如患者的一般情况尚可，可在术前8小时停止服用镇痛药物。

●操作方法

●●治疗胰腺癌等腹部顽固性疼痛时，注射局麻药作用时间短，反复穿刺有痛苦，发生并发症的危险也较大；

●●应采用乙醇注射阻滞腹腔神经丛。由于乙醇亦可损伤周围组织，穿刺应在X线透视引导下或CT引导下进行，在侧面X线透视下进针，穿刺过程中用局麻药浸润各层组织。

●●从穿刺点开始按CT照片确定的角度穿刺，此时穿刺针斜面对准外侧。

●在侧面透视下，先刺向第1腰椎体中央部，继而向前缘部进针。穿刺针尖到达椎体侧面时，暂停进针，将针尖斜面转向内侧(对准椎体)，沿椎体滑向椎体腹侧。

●●当穿刺针尖端位于椎体前缘附近，距腹主动脉后壁缘约lcm。

●●连接内有生理盐水的注射器，判断注入阻抗大小，继续进针，动作应轻缓，当穿刺针尖骶达腹主动脉壁时，可感到穿刺阻力降低及注射盐水阻力突然降低。

●●换上内有造影剂的注射器，回吸无血后，注入造影剂，于侧面透视下观察有无造影剂进入血管或脏器内扩散的阴影。在腹膜后间隙内造影剂的扩散阴影呈头尾方向的条索样阴影。

●●出现较满意的造影剂扩散阴影后，可注入1%利多卡因3~5mL。数分钟后，若阻滞效果良好，患者发生血压下降，腹部出现温暖感，肠蠕动增强，原有的腹部疼痛减轻。有的病人虽阻滞效果良好，但仅表现为血压下降。

●●血压下降是评价腹腔神经丛阻滞效果的主要指标。如试验量阻滞后患者的血压变化不明显，可再注入1%利多卡因5mL。若注入l5mL局麻药后，血压下降仍不明显，表明阻滞无效。应再次移动针尖位置并再次造影，直至获得满意的造影阴影和阻滞效果。

●●阻滞无效的主要原因是局麻药注入横膈膜内。

●●对造影和阻滞效果都满意的病例，可注入75％乙醇15mL/侧，或95%或无水乙醇8~l0mL/侧。

●●然后拔除穿刺针。为防止穿刺针内残留的乙醇在拔针过程中泄出引起神经炎，应注入0.1~0.2mL空气或生理盐水后再拔针，也可插入针芯后再拔针。

●●置入导管，连接镇痛泵。

●●妥善固定。

●置入导管连续阻滞

●●单次乙醇毁损腹腔神经丛，复发率较高。

●●置入导管，可以在短时间内两次注射乙醇，几乎少有复发。

●●对于非癌症性腹部疼痛，可以置入导管，用病人自控镇痛泵连续微量向神经丛输注药物，消除神经丛炎症。

●适应症

●●腹腔内恶性肿瘤引起的疼痛，用其他方法治疗效果不佳，应考虑采用腹腔神经丛阻滞。回顾文献可以发现，使用此阻滞最多、效果最好的是胰腺癌疼痛。但是与内脏神经传入纤维(向心性纤维)无关的疼痛，例如食道、胸壁、腹壁、腹膜、肠系膜根部、子宫颈部、膀胱等处病变产生的疼痛，用本阻滞效果不佳或无效。已有报告指出，腹腔神经丛阻滞对结肠和直肠癌疼痛有效。山室城指出凡是在胸5到胸10节段硬膜外阻滞范围内可消失的疼痛，可采用腹腔神经丛阻滞。