医用臭氧水注射治疗关节突源性腰痛的疗效及安全性分析

杨 勇¹ 周友龙² 王雷生³ （1 河南中医药大学第三附属医院疼痛科；2 河南中医药大学；3 河南省中医药研究院附属医院疼痛科）

腰椎的力学结构使腰椎关节突关节容易出现应力失衡，进而使关节突周围的韧带、肌肉等软组织出现功能失调，诱发局部产生无菌性炎性渗出，出现关节突关节源性腰痛。目前腰痛的研究多集中于椎间盘源性的疼痛，但研究表明10% ～ 40% 的腰痛来源于腰椎关节突关节。临床上采用腰椎脊神经后内侧注射、射频毁损、脊柱内镜切断等方法进行治疗，均取得了较好的临床疗效。其中注射类方法采用消炎镇痛液、复合液等较多，该方法都需要不同程度的加入曲安奈德、复方倍他米松等激素类药物，糖皮质激素类药物对人体的副作用较大，有部分病人出现异常反应；射频毁损、脊柱内镜治疗属于介入微创的治疗范畴，病人的接受程度相对较差。本研究采用经腰脊神经后内侧支注射医用臭氧水治疗该病，病人的接受程度和临床疗效均较好，且副作用也较少，安全性较高，现报告如下：

1. 一般资料

选取2015 年3 月至2017 年8 月在我院收治的腰痛病人，经诊断性腰椎关节突关节神经阻滞结果阳性，明确为关节突关节源性腰痛病人60 例，其中男性36 例，女性24 例，年龄40 ～ 75 岁，平均年龄(60.9±8.0) 岁，病程1 月～ 98 月，左侧症状者25 例，右侧35 例。采用随机数字表法将纳入病人分成两组，每组30 例。A 组为医用臭氧水注射方法，B 组为消炎镇痛液注射方法，B 组有3 例随访时缺失。两组间的一般情况见表1，试验方案经医院医学伦理委员会审查通过，所有病人及家属均签署知情同意书。

诊断标准：符合腰椎关节突关节源性腰痛临床症状及体征等诊断标准：腰部疼痛，常伴有臀部及大腿的放射痛，但不过膝关节，腰部在晨起或者未活动时有僵硬感；变换体位及姿势疼痛可缓解；腰椎关节突关节区有压痛；下肢神经系统检查阴性；X 线检查无特异性；CT 可见关节突肥大、增生，双侧关节突关节不对称、关节间隙变窄、“真空征”等，也可无特异性表现。诊断性腰椎关节突关节神经阻滞结果为阳性：阻滞选用药物为2% 利多卡因与0.5% 布比卡因（0.2 ～ 0.5 ml/ 点），在X 线影像引导下进行，相应腰椎脊神经后支2 次阻滞（隔天）均有效，且后者有效时间长于前者，可以确诊为腰椎关节突源性腰痛。

纳入标准：症状及体征符合上述诊断标准；单侧单个关节突关节/ 神经支症状者；视觉模拟评分法 (visual analog scale, VAS) 评分4 ～ 9 分者；同意参与本研究，签署知情同意书。

排除标准：合并腰椎间盘突出、肿瘤、结核、畸形者；腰椎间盘突出症术后疼痛综合征者；妊娠及哺乳期妇女；合并精神疾病者。

2. 方法

A 组：注射医用臭氧水，臭氧治疗仪制备浓度为23 μg/l 的医用臭氧水。病人俯卧位，腹下垫枕，局部消毒，铺无菌巾，用8G，长度为10 cm 的穿刺针，采用后入路穿刺。在腰椎正位透视下确定目标点（L3、L4 支分别位于L4、L5 上关节突与相应横突的交点处，L5 支位于S1 上关节突与骶骨翼交点处），经皮垂直穿刺至关节突关节，在C 形臂下可看到针尖达到关节突关节骨质，再将针尖斜面转向下方，滑过横突上缘。此时用 C 形臂机进行腰椎正位摄片，显示针尖位于上关节突外缘与横突上缘交界处；侧位片可见穿刺针进针深度针尖不抵达椎间孔（见图1A-C），回抽无血液及脑脊液注射医用臭氧水3 ml。治疗时均注射本节神经支及上一节段神经支。轻者治疗1 次，重者1 周后再次行注射治疗。

图1 腰椎脊神经后支的上、下两个节段定位方法

(A) 腰椎脊神经后内侧支在皮肤的进针点；(B) 正位X 线透视确认穿刺针位于正确的目标点位置；(C) 侧位X 线透视确认穿刺针不过椎间孔

B 组：注射消炎镇痛液，消炎镇痛液为2% 利多卡因2.5 ml + 复方倍他米松注射液2 mg + 0.9%生理盐水7 ml，总量约10 ml。穿刺操作同上，每个点注射消炎镇痛液2 ml。治疗时均注射本节神经支及上一节段神经支。轻者治疗1 次，重者1 周后再次行注射治疗。

3. 观察指标

分别在治疗前和治疗后7 天、1 月、3 月复诊或电话随访对治疗效果进行评价，A 组全部回访，B 组回访时有3 例缺失。

（1）疼痛评分：采用视觉模拟评分法(visualanalogue scale, VAS)，用10 cm 长的直线，两端标以0 和10。0 表示无痛，10 表示最痛，让病人标出其目前疼痛的位置，测量该距离的长度，用以表示疼痛的程度。

（2）不良反应评定：根据病人治疗后1 周内的不良反应症状进行统计，统计遵循两个原则：①复合症状分开计，②按人次进行统计。如病人既有头晕又有失眠，则各计1 次；治疗2 次均有不良反应者，则计2 次。

4. 统计学分析

数据经统计学处理，根据数据的性质，计数资料采用X² 检验，计量资料采用t 检验，不同时间点间比较采用重复测量方差分析，P < 0.05 认为差异有统计学意义。

1. 两组病人治疗前年龄、性别比例、VAS 评分、责任节段比较差异无统计学意义（P > 0.05，见表1）。

表1 两组病人的一般资料比较

2. 两组病人VAS 治疗后三个时间点与治疗前相比明显好转，差异有统计学意义(P < 0.01)，但治疗后7 天和治疗后1 月与治疗后3 月相比均有统计学意义(P < 0.05)；两组间VAS 在治疗后三个时间点相比，无统计学差异（P > 0.05, 见表2）。

表2 两组VAS 比较

^*P < 0.01，与治疗前比较；^#P > 0.05，两组治疗后各时间点比较；^△P < 0.05，与治疗后3 月比较

3. 两组不良反应发生率除注射痛外，消炎镇痛液治疗组病人均高于医用臭氧水治疗组病人（P<0.01，见表3）。

表3 两组治疗后一周内不良反应比较

^*P < 0.01，组间比较（X2 检验）

日常工作和生活中腰椎较大、较频繁的活动度，使关节突关节经常受到不易觉察的牵拉性刺激，由量变到质变，产生积累性损伤，在关节突关节处形成无菌性炎性引起疼痛。经过关节突关节处的腰脊神经后支是传递腰痛的主要结构，腰椎椎间关节疼痛的原因主要源于脊神经后支的内侧分支。脊神经的后内侧支经骨纤维管下行2 个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。因此理论上治疗时应将骨纤维管作为靶点，但该点不宜辨别，因此选择在上关节突外缘与横突基底部交汇处为注射治疗的靶点，在C形臂下操作以增加注射部位的准确性。每个脊神经的后内侧支均下行2 个椎体，在治疗时我们采用阻滞该节段及其上位节段的方法。参考周友龙团队治疗其他疾病的方法结合我们的临床观察，我们将局部注射医用臭氧水的量定为3 ml。

臭氧气体具有很强的氧化能力，但是极不稳定，通过医用臭氧水制备仪，臭氧在强高压的作用下溶解于水中，在一定程度上减缓了臭氧的分解，医用臭氧水作用于关节突关节，能够更长时间使其相互接触，更加充分的发挥作用。医用臭氧水以生理盐水作为载体，极大地增加了其安全性，臭氧气体注入血管会引起气体栓塞的危险，而注入硬膜会因为臭氧的强氧化作用而引起中枢神经的损伤，医用臭氧水则较大可能的避免此类风险的存在。医用臭氧水作为臭氧和水的结合体，在增加安全性的同时，也起到了臭氧的作用。临床中有部分学者采用臭氧气体与蒸馏水瓶中结合等的方法配置医用臭氧水用于疼痛性疾病的诊疗中，均取得较好的临床疗效，并认为医用臭氧水具有如下功能：①抗炎作用；②镇痛作用；③增加局部组织供氧 等。因此通过关节突关节注射医用臭氧水具有明显的缓解疼痛的作用。

关节突源性腰痛的发病多在60 岁左右，此类病人多有高血压、糖尿病等基础疾病，使用医用臭氧水注射治疗，可以起到与消炎镇痛液一样的效果，但是盗汗、潮红、头晕等不良反应却明显少于消炎镇痛液的注射治疗。但是我们发现有两例未绝经女性病人注射医用臭氧水后，出现经停复行的现象，未予处理自行恢复正常，考虑此现象可能与医用臭氧水引起的应激反应有关。医用臭氧水注射时出现疼痛考虑与医用臭氧水的刺激引起，是否在注射时加入利多卡因是我们考虑的问题，医用臭氧水和利多卡因的相互作用有待我们进一步研究发现，在以后的系列研究中进一步完善。随着时间的推移，两组病人的临床疗效均呈下降趋势，治疗后3 个月时VAS 较前的统计学出现差异，提示该两种方法的短期疗效相对较稳定，激素的长期疗效一直存在争议，而医用臭氧水更长期的临床观察有待进一步的临床观察以明确。

综上所述，注射医用臭氧水能够较好的改善关节突关节源性腰痛病人的临床症状，且较激素的副作用小。

 ----本文摘自《中国疼痛医学杂志》2019年8月第25卷第11期

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