臭氧水局部注射治疗跟痛症的临床观察
臭氧水局部注射治疗跟痛症的临床观察
李英博，赖显金
（绵阳市第三人民医院/四川省精神卫生中心疼痛科)
摘要：目的 观察臭氧水局部注射治疗跟痛症的临床疗效。 方法 选择 2016年 6月~2018年 8月在我院疼痛科门诊诊断为跟痛症的患者 72例，随机分为对照组和观察组，每组 36例。观察组采用臭氧水局部注射治疗，对照组采用抗炎镇痛液局部注射治疗，记录并比较两组患者治疗前和治疗后 1周、1个月、3个月视觉模拟评分（VAS）和临床疗效。 结果 观察组治疗后 1周、1个月、3个月的 VAS 评分分别为（4.18±0.81）分、（3.32±0.56）分、（2.43±0.47）分，均低于治疗前的（6.88±0.76）分，对照组治疗后 1周、1个月、3个月的 VAS 评分分别为（4.94±0.65）分、（4.31±0.62）分、（3.89±0.52）分，均低于治疗前（6.64±0.52）分，差异均有统计学意义（＜0.05）。治疗后 1周、1个月、3个月时，观察组 VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义(＜0.05）。治疗 3个月后，观察组总有效率高于对照组（94.44% vs 80.56%），差异有统计学意义（＜0.05）。 结论 臭氧水局部注射治疗跟痛症能更加显著缓解患者症状，起效迅速，优于抗炎镇痛液注射治疗。
关键词：臭氧水；曲安奈德；局部注射；跟痛症
跟痛症（calcaneodynia）是足部常见疾病，以足跟部周围疼痛和行走困难为主要临床表现，是筋膜、韧带、骨的慢性劳损及退变引起的无菌性炎症。常见病理学改变有跖筋膜炎、足底脂肪垫萎缩、足底神经卡压、跟骨骨刺、跟骨滑囊炎等。目前临床上常用的治疗方法有非甾体类抗炎药、物理治疗、抗炎镇痛液注射、针刀松解、外科手术等，上述方法各有利弊，疗效不一。近年来，臭氧水用于治疗运动系统慢性损伤方面取得了良好的临床效果，但臭氧水用于跟痛症的治疗鲜有报道，我科对门诊患者采用臭氧水局部注射治疗跟痛症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2016年 6月~2018年 8月在绵阳市第三人民医院疼痛科门诊诊断为跟痛症的患者 72 例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组 36 例。对照组男 21 例，女 15例，年龄 38~71 岁，平均年龄（53.71±6.23）岁；病程 15 d~12 个月，平均病程（3.84±3.57）个月。观察组男 23例，女13例，年龄 41~72岁，平均年龄（54.29±5.88）岁；病程 10 d~13个月，平均病程（3.50±4.13）个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（＞0.05），可对比。本研究经医院伦理会批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 符合《临床诊疗指南·骨科分册》中跟痛症的诊疗标准：①晨起或休息后走路时足跟痛，稍后缓解，行走时间长时再出现疼痛；②查体：可触及跟痛症的压痛点。若因脂肪垫萎缩引起，压痛点在足跟负重区偏内侧；若因跖筋膜炎引起，则压痛点局限于跟骨大结节的跖筋膜；若因足跟滑囊炎引起，则压痛点局限于足跟内侧结节下；③X线片：有时可见跟骨骨刺。
1.2.2 排除标准 ①足跟部有急性外伤、骨折、肿瘤者；②合并有严重心脑血管疾病及精神疾病者；③凝血功能障碍者；④局部皮肤软组织破损者；⑤有感染征象者；⑥对臭氧及药物过敏者。
1.3 治疗方法 患者取仰卧位，足外旋外翻，常规消毒铺巾，在内踝尖前下方 1.0~1.5 cm、足内厚薄皮肤交界处进针。针尖刺入方向与足纵轴垂直，至近跟骨内侧边缘时注射。再继续针刺至跟骨跖面内前方、跖筋膜附着处，回抽无血后注射。再将针尖移至筋膜浅面与脂肪垫之间，补充注射。最后退针至皮下改变穿刺方向，向内踝尖与跟骨内结节连线之中点方向穿刺，对跟骨内侧神经支配区进行注射。每部位注射量 3~5 ml，操作结束后用创可贴包扎针眼，观察 10~20 min，保持针眼处清洁干燥 24 h，预防感染。注射药物：对照组采用臭氧治疗仪制备的臭氧水 20 ml，浓度为 23 μg/ml；观察组采用抗炎镇痛液，由 2% 利多卡因 5 ml+曲安奈德10 mg+生理盐水共 20 ml配置而成。治疗 1次/周，共连续治疗 3次。
1.4 疗效评价 采用疼痛视觉模拟评分法（visualanalogue scale，VAS）评估两组疼痛强度变化，0 cm表示无痛，10 cm 表示最痛，在治疗前和治疗后第 1周、1个月、3个月时分别进行疼痛评估。用加权计算方法评估疗效，疼痛减轻的百分数=（VAS治疗前 -VAS治疗后 ）/VAS治疗前 ×100% 。疗效判断标准：加权值≥75% 为临床治愈；50% ≤加权值＜75% 为显效；25% ≤加权值＜50% 为好转；加权值＜25% 为无效。
1.5 统计学处理 数据采用 SPSS 13.0统计学分析软件进行处理，计量资料以（`x±s）表示，采用配对检验，等级计数资料以（%）表示，采用χ2检验，以＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后VAS比较
两组均成功接受治疗，未出现严重不良反应及并发症。治疗前两组 VAS 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；治疗后 1周、1个月、3个月时两组 VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（＜0.05）；治疗后 1周、1个月、3个月时，观察组 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表 1。
表1 两组治疗前后VAS比较
2.2 两组临床疗效比较
治疗 3个月后，观察组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表 2。
表2 两组临床疗效比较[n（%）]
3 讨论
臭氧是一种不稳定的气体，常温下很快就会自行分解为氧气，但其在水中的溶解度是氧气的 13 倍，极易溶解于水而生成臭氧水，使用臭氧治疗仪将臭氧溶于生理盐水中定时循环、交换达到稳定浓度的臭氧化生理盐水即得到臭氧水。臭氧水主要成分包含有羟基（-OH）、单原子氧（O）、过氧化氢（H2O2）及臭氧（O3）等，这些成分均为强氧化剂，使臭氧水具有强大的氧化作用和消毒灭菌作用。本研究中臭氧水局部注射治疗跟痛症取得良好效果，其作用机制主要包含以下几方面：(1) 清除病灶组织内致痛物质（如前列腺素、缓激肽、5-羟色胺等），阻断神经末梢疼痛信号的产生和传递，同时刺激神经末梢抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，达到镇痛作用；(2) 拮抗炎症因子的释放（如白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子-α等），清除过多自由基，改善血管通透性，促进静脉回流，减轻组织渗出、水肿；(3) 促进氧合血红蛋白解离曲线右移，提高局部组织的氧浓度，扩张血管，减轻组织缺血缺氧，改善新陈代谢；(4) 局部注射后产生“水分离”作用，剥离筋膜、肌腱等软组织粘连。研究报道反复激素局部注射会迅速降低肌腱的力学性能，可导致肌腱退变，甚至肌腱断裂，使用时需避免重体力活动，适度功能锻炼，推荐使用低浓度局麻药联合小剂量长期糖皮质激素配备抗炎镇痛液。同时，鉴于多次局部注射后药物蓄积，会产生一定的全身药物作用，对于跟痛症伴有糖尿病、重度骨质疏松的患者不推荐采用局部激素治疗，而臭氧治疗可作为一种更好的替代选择。
目前，臭氧治疗在软组织劳损、骨关节疾病等炎性疼痛中应用广泛，有研究表明臭氧注射治疗肌筋膜疼痛，能够使肌肉、筋膜代谢再活化，中和酸中毒，增加三磷酸酰酐（ATP）合成、Ca2+的再摄取和水肿的重吸收；周友龙等应用臭氧水冲洗治疗膝骨关节炎，可提高合成软骨基质的能力，延缓软骨退变，有增强软骨再生修复的作用，抑制关节腔内炎症因子的释放，清除氧自由基。臭氧水注射治疗时须严格无菌操作，禁止软组织内高阻力注射，注射过程中注意病人反馈，复制疼痛，到达靶点回抽无异常后注射。本研究中采用跟骨内侧穿刺点，对痛点、筋膜间隙及足底外侧神经分支多个病因部位注射，既起到了清除局部炎症，松解筋膜的作用，同时又对病灶神经进行了阻滞和调节。近年来，应用机械物理效应治疗跟痛症的疗效也得到验证。有学者采用射频联合抗炎镇痛液注射治疗跟痛症，其近期、远期效果均满意，射频治疗的作用是消除炎症，松解粘连，改善组织血循环，调节神经功能，与化学药物注射联合能起到协同作用，臭氧水局部注射联合物理治疗方式治疗跟痛症仍有待进一步研究。周增华等使用冲击波治疗跟痛症，通过直接抑制神经末梢，降低痛觉感受器的敏感性，达到镇痛作用，还起到了松解病变组织粘连，改善局部血液循环，加速组织活性物质生成和疼痛代谢产物排泄的作用。
臭氧水局部注射治疗跟痛症，可消除病灶区域炎症，改善局部血液循环，调节神经敏感性，从而减轻疼痛。本研究结果显示，治疗后 1周、1个月、3个月时两组VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后1周、1个月、3个月时，观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗3个月后，观察组总有效率高于对照组（94.44% vs 80.56%），差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，臭氧水局部注射治疗跟痛症疗效显著，起效迅速，副作用极低，优于单纯抗炎镇痛液注射治疗。
----本文摘自《医学信息》第32卷第18期
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