医用臭氧关节腔注射治疗类风湿关节炎膝关节疼痛的疗效观察

目的：临床观察医用臭氧关节腔注射治疗类风湿关节炎膝关节疼痛的疗效。

方法：通过随机分组方法将80例分为A、B两组，每组40例。A组用医用臭氧10mL (浓度为30ug/mL) 行关节腔注射, 1次/周，连用3周；B组用曲安奈德2mL关节腔注射, 1次/周，连用3周。治疗前后使用VAS及关节超声评估疗效。

结果：(1) 两组患者治疗前后VAS对比有统计学差异 (P<0.05)；两组患者治疗后第1、4周对比无统计学差异>0.05)；(2) 两组患者分别与本组治疗前后关节超声滑膜内血流信号评级有统计学差异 (P<0.05)，两组患者治疗后关节超声滑膜内血流信号评级对比无统计学差异>0.05) 。

结论：医用臭氧关节腔注射治疗类风湿关节炎膝关节病变近期临床疗效良好，副作用小，值得临床推广。

关键词：医用臭氧；关节腔注射；类风湿关节炎

类风湿关节炎 (Rheumatoid arthritis, RA) 是以关节肿胀、疼痛，及进行性破坏为主要临床表现全身性自身免疫性疾病。基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，导致关节畸形和功能丧失。膝关节滑膜是人体关节中最大的滑膜, RA患者常常累及膝关节病变，由于血药浓度达到膝关节相对较少，故临床上RA累及膝关节病变者常常迁延难治及反复发作。近年来研究显示，医用臭氧具有强大的抗炎、止痛功能，并且副作用低，已经广泛运用于膝骨关节炎疼痛治疗，取得良好的疗效。因此本文探讨医用臭氧关节腔注射治疗类风湿关节炎患者膝关节疼痛的疗效观察。

1.1 临床资料

选取2017年3月至2018年3月我科收治的RA患者80例。纳入标准：(1) 符合1987年美国医学会 (ACR) 分类标准或2010年美国医学会/欧洲抗风湿病联盟 (ACR/EULAR) 分类标准；(2) 膝关节压痛；(3) 病情处于轻中度范围，即2.6<DSA28<5.1分；(4)膝关节皮肤感染、皮损；(5) 使用生物制剂；(6) 不能配合关节腔注射；(7) 孕妇、甲状腺功能亢进、G-6-PD缺乏者。采用计算机随机产生号数分组，分为2组。A组40例，男16例，女24例，膝关节压痛62个，年龄34-68岁。B组40例，男12例，女28例，膝关节压痛56个，年龄26-75岁；以上数据对比无统计学差异 (P>0.05) ，具有可比性。所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 关节腔注射

操作方法患者仰卧位，屈膝90°，取外侧膝眼为穿刺点，常规消毒铺巾，取1%利多卡因皮下麻醉后穿刺，至针尖有落空感说明进入关节腔，然后取药物进行灌注，若有关节腔积液予抽出。A组取医用三氧20mL，浓度为30ug/mL注入，医用臭氧使用臭氧治疗仪采用纯氧下生产，现取现用；B组取曲安奈德2mL注入，规格5mL：50mg。均为1次/周，连续3周，均由同一个医生完成操作。本实验进行双盲研究，受试者及研究者均不知道采用哪种药物进行关节腔注射，只有关节腔操作者知晓受试者所采用的药物进行关节腔注射。

1.2.2 关节超声检查

彩色多普勒超声诊断仪器；规格：VENUE50，应用高频线阵探头，频率为8-12MHz。关节超声操作：受检者取卧位，腿部伸直，充分暴露膝关节，超声探头置于内、外侧髁平行于膝关节长轴，股骨下端与胫骨上端之间，观测滑膜内血流情况。滑膜内血流信号分级：0级：滑膜内无血流信号；I级：增生的滑膜内见点状彩色血流信号；Ⅱ级：增生的滑膜内见条状彩色血流信号，充盈面积不到滑膜面积一半；Ⅲ级：增生的滑膜内见条状丰富彩色血流信号，充盈面积为滑膜面积一半以上甚至被彩色血流信号充填。均由同一名超声科医生完成操作并记录。

1.3 观察指标

1.3.1 随访并记录

随访并记录治疗前、治疗后第1、4周患膝关节疼痛VAS评分。

1.3.2 观察并记录

 观察并记录治疗前及治疗后第4周膝关节超声检查滑膜内血流信号分级。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（`x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义;计数资料采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组VAS评分对比

A组、B组治疗后第1周、第4周分别与本组治疗前对比有统计学意义 (P<0.05)；A组与B组治疗后第1周、第4周对比无统计学意义 (P>0.05) 。

表1 治疗前后两组VAS评分对比

注:与本组治疗前后比较：aP<0.05;a组与b组治疗后对比：bp>0.05。

2.2 两组滑膜血流内信号分级的对比

A组治疗前与治疗后对比有统计学意义 (P<0.05) ；B组治疗前与治疗后对比有统计学意义 (P<0.05)；a组与b组治疗后对比无统计学意义 p="">0.05) 。

表2 两组滑膜血流内信号分级的对比 (%)

注：A组治疗前后对比：aP<0.05；B组治疗前后对比：bP<0.05；a组与b组治疗后对比：#p>0.05。

类风湿关节炎的病理特征是滑膜炎症及异常增殖，滑膜细胞及滑膜组织中浸润的单核/巨噬细胞、淋巴细胞等产生的大量促炎细胞因子，如IL-1、IL-6、IL-17、TNF-α等，并在关节腔低氧条件下，诱导滑膜细胞释放血管内皮生长因子 (VEGF)，形成血管翳并侵入软骨和骨，导致关节损伤，关节损伤又进一步引起炎症加重，临床表现为关节肿胀、压痛，常用VAS评分进行疼痛评估。2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟已在新的RA分类标准中明确提出滑膜炎的诊断需以超声波或磁共振成像为检查依据。研究认为：高频肌肉骨骼超声能更早、更敏感地评估病情，其敏感程度类似于磁共振。RA滑膜炎性改变使增生滑膜内新生血管形成，形成绒毛样结构，即血管翳，是超声检测增厚滑膜内血流信号的病理基础。本研究采用VAS评分及超声检测来观察医用臭氧关节腔注射治疗RA累及膝关节疼痛的疗效。

医用臭氧由医用臭氧仪采用纯氧制成，浓度可控，是纯氧和臭氧的混化物, 具有强氧化性。医用臭氧现已广泛运用于临床，显示其具有良好的消炎止痛作用。目前国内外研究认为其主要机制为：(1) 臭氧可调节多信号转导途径，如可抑制IL-1、IL-6、IL-17、TNF-α等炎性细胞因子的释放，从而减轻局部炎症反应，缓解关节肿胀、压痛；(2) 臭氧半衰期为半小时，半小时后转化成氧气，改善关节低氧状态，增加组织供氧，抑制VEGF释放；(3) 医用臭氧的强氧化特性，可与不饱和脂肪酸及液体产生过氧化氢、脂质臭氧化物，并由此刺激机体产生过氧化酶，清除自由基，灭活神经末梢释放的炎性化学物质 (如P物质、磷酸酶A2等) ，从而起到镇痛作用。本研究结果提示，使用医用臭氧关节腔注射治疗3周后关节疼痛VAS评分较前下降，与治疗前对比有统计学学意义，说明医用臭氧可改善RA患者膝关节疼痛症状，并且超声检查治疗前后关节滑膜血流分级比较有统计学意义，进一步说明医用臭氧可改善关节滑膜炎症。

曲安奈德属于长效糖皮质激素，具有强大的抗炎作用，临床上常用于关节腔注射减轻关节滑膜炎症，缓解关节肿痛，但由于其副作用，与软骨细胞内的受体结合后，能对细胞内结构产生影响，有可能导致软骨细胞同缩、坏死等不可逆性损伤；长期应用糖皮质激素还可诱发软骨基质合成严重不足，从而导致软骨结构性破坏，因此临床上糖皮质激素关节腔注射不能超过3次/年。本次研究显示，医用臭氧组与糖皮质激素组治疗3周后，患者关节疼痛VAS评分明显降低，两组VAS评分进行比较无统计学意义，治疗后超声检测滑膜血流分级无统计学意义，说明医用臭氧关节腔注射治疗RA累及膝关节疼痛的疗效与曲安奈德相当。本研究采用随机双盲对照研究，减少研究设计、实施上的偏倚，增加研究的科学性、准确性，更能真实的反应医用臭氧与曲安奈德关节腔注射治疗的疗效分析。有研究认为，医用臭氧高浓度 (50～70μg/mL) 时可导致组织结构破坏，中等浓度 (20～30μg/mL) 时主要发挥免疫调节作用，低浓度 (<20μg/mL) 时主要发挥增加氧供的作用。本实验使用医用臭氧控制在30ug/mL范围，经治疗的患者无不良反应，说明医用臭氧具有较高的安全性，由于生产医用臭氧浓度在可控范围，因此关节腔注射没有次数的限定，这为临床上广泛使用带来便利。

国内外有较多的研究认为医用臭氧对于软组织疼痛、骨关节炎、腰椎间盘突出症等具有良好的抗炎止痛作用，本实验提示医用臭氧组治疗RA累及膝关节病变具有良好的止痛效果，并且可以减轻关节滑膜炎症，但是关节腔注射医用臭氧是否可抑制类风湿关节炎关节滑膜细胞及血管翳的生长，进而可以防治关节破坏仍有待进一步研究。

----本文摘自《世界最新医学信息文摘》第19卷第16期

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