腰椎间盘突出症行UBE内镜下髓核摘除术后连续臭氧椎管内注射的疗效观察

王凤林¹ 刘圣莲² 李再宝³（1.临沂市康复医院疼痛科； 2.临沂市中医医院药剂科；3.临沂市第四人民医院疼痛科）

目的：观察腰椎间盘突出症（LDH）患者行单侧双通道内镜技术（UBE）内镜下髓核摘除术后连续臭氧椎管内注射治疗的疗效。

结果：照组术前1d及术后1、5、12d的视觉模拟评分法（VAS）评分分别为（6.65±1.59)、（5.13±1.18）、（3.92±1.15）、（2.28±1.18）分，观察组分别为（6.62±1.15）、（3.87±1.27）、（2.31±1.10）、（1.11±0.92）分；两组术前1dVAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、5、12d，两组VAS评分均低于术前1d，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组术后1、5、12d的肿胀评分和渗出评分分别为（2.16±0.58）、（1.33±0.79）、（0.42±0.12）分和（2.31±0.63）、（1.60±0.27）、（0.91±0.29)分，观察组分别为（1.82±0.47）、（0.89±0.83）、（0.15±0.16）分和（1.95±0.58）、（1.32±0.21）、（0.43±0.21）分；术后 5、12d，两组肿胀评分和渗出评分均低于术后1d，差异有统计学意义（P<0.05）；术后12d，两组肿胀评分和渗出评分均低于术后5d，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后1、5、12d肿胀评分和渗出评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：腰椎间盘突出症行UBE内镜下髓核摘除术后连续臭氧椎管内注射，可有效改善患者腰腿痛症状，且切口肿胀和渗出情况较轻，值得在临床上推广应用。

关键词：单侧双通道内镜技术；腰椎间盘突出症； 髓核摘除术；椎管；臭氧

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床上常见的慢性疼痛性疾病，常见于中老年人。主要症状是腰腿痛或伴下肢麻木、无力，行走受限，其主要是由于纤维环破裂，髓核突出压迫神经根所致。据统计，本病临床发病率有逐年升高的趋势。对于中重度椎间盘突出保守治疗无效的患者，目前许多医院采取内镜下髓核摘除术治疗。近年来随着内镜技术的发展，本院及临沂市第四人民医院多采用单侧双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopy，UBE）治疗腰椎间盘突出症。该技术与单通道的椎间孔镜技术不同，手术时需要建立两个通道，即内镜通道和操作通道, 两通道相距约3cm。内镜直视下通过操作通道植入等离子电极、磨钻、髓核钳等器械进行镜下手术操作，去除部分骨质、黄韧带，显露椎间盘，行髓核摘除。与开放性手术相比，其保留了椎旁肌，减少了椎旁骨、关节和韧带的损伤，也减少了患者（尤其糖尿病患者）感染和术后的应激性损伤发生情况。尽管该术式手术期间谨慎操作，但也难免会刺激到神经、硬膜囊，加重其水肿，对术后康复产生影响。再者，本手术为Ⅰ类手术切口，临床上禁止使用抗生素预防感染，所以术后存在手术部位感染风险。有研究报道，脊柱内镜术后发生感染的几率为0.73%～3.20%，相比于脊柱开放式手术，微创脊柱内镜手术术后手术部位感染因发生率低而一直未受到重视，加之腰椎间盘突出症患者多为中老年人，也容易出现伤口渗血、红肿、愈合时间延长情况。基于上述种种不良事件及可能存在的风险，2021 年7月以来，本院充分利用疼痛科优势，对部分腰椎间盘突出症行UBE内镜下髓核摘除术后患者给予臭氧椎管内注射治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

1.1 一般资料 

选择本院2021年7月～2023年7月疼痛科收治的腰椎间盘突出症患者60例，随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组：男12 例，女18例；年龄45～78岁，平均64.03岁；病程1.5～12.0年，平均4.37年；发病部位：L_4～5椎管狭窄21例， L₅～S₁椎管狭窄9例。观察组：男10例，女20例；年龄46～80岁，平均63.87岁；病程1.5～12.0年，平均4.59 年；发病部位：L_4～5椎管狭窄19 例，L₅～S₁椎管狭窄11例。两组患者病程、性别、年龄、发病部位等方面的资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）， 具可比性。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准 

①明确诊断为单一节段腰椎间盘突出症，伴神经根症状；②临床症状与CT、磁共振（MR）检查相符，CT检查提示无峡部不连，不存在节段不稳或滑脱；③保守治疗3个月以上无好转；④病情严重的急性患者。

1.3 排除标准 

①有腰椎手术史的患者；②影像学资料或其他资料缺失的患者；③腰椎感染、肿瘤、强直性脊柱炎等无菌性炎症症状的患者；④不能耐受麻醉的患者。

1.4 治疗方法 

所有患者均行UBE内镜下髓核摘除术治疗，即采用全身麻醉，患者取俯卧位，放置U型软垫，腹部悬空，于治疗椎间盘一侧建立内镜观察通道（切口长0.5cm）及操作通道（切口长1cm）。常规灌注冲洗保持手术野清晰，依次去除单侧少许上椎板下缘、下椎板上缘、上下关节突内侧缘，去除单侧黄韧带，显露硬膜囊，用神经拉钩将神经根及硬膜囊轻柔拉向中间，显露突出的椎间盘, 常规操作行髓核摘除，并探查神经根，进一步松解粘连，最后探查止血，减少渗出,缝合切口。

观察组术后进行连续臭氧椎管内注射治疗。于手术结束后经操作通道植入一次性使用无菌硬膜外导管距硬膜囊后约1cm处（见图1），切口缝合时使用缝合线固定，以稳定导管。两切口均缝合后经硬膜外导管回抽无血液后，缓慢注入30μg/ml 臭氧10ml，注射完毕, 导管端打结，盘曲导管, 覆盖在无菌敷料下；再于术后第1、3、5天分别重复上述注射1次，注射4次后拔除导管，每次注射严格无菌操作（见图2，图3）。常规每日切口消毒，更换无菌敷料。医用臭氧治疗仪为山东前沿医疗器械股份有限公司生产（型号：ZAMT-80）。

图1 椎管内植入硬膜外导管

图2 注射医用三氧

图3 术后第1、3天椎管内注射医用三氧

对照组常规切口缝合、覆盖无菌辅料，术后每日常规消毒，更换无菌敷料。

1.5 观察指标及判定标准

1.5.1 手术前后腰腿痛评分 

采用视觉模拟评分法（visul analogue scale，VAS）评定患者腰腿痛情况，VAS评分0分为无痛，1～3分为轻度，4～7分为中度，8～10为分重度。分别于术前1d及术后1、5、12d进行评定。

1.5.2 术后切口肿胀和渗出评分 

根据肿胀、渗出轻重程度依次记为正常（0 分)、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、非常重（4分）。分别于术后1、5、12d评估肿胀、渗出评分。

1.6 统计学方法 

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用x²检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组手术前后腰腿痛评分比较 

两组术前1dVAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、5、12 d，两组VAS评分均低于术前1d，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术前后腰腿痛评分比较（`x±s，分）

注：与术前1d比较，^aP＜0.05；与对照组术后同时间段比较，^bP＜0.05

2.2 两组术后切口肿胀和渗出评分比较 

术后5、12d，两组肿胀评分和渗出评分均低于术后1d，差异有统计学意义（P<0.05）；术后12d，两组肿胀评分和渗出评分均低于术后5d，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后1、5、12d肿胀评分和渗出评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组术后切口肿胀和渗出评分比较（`x±s，分）

注：与本组术后1d比较，^aP＜0.05；与本组术后5d 比较, ^bP＜0.05；与对照组术后同时间段比较，^cP＜0.05

UBE内镜下手术操作需要去除少量骨质、黄韧带,显露硬膜囊后，避开硬膜囊、神经根, 显露椎间盘，摘除突出的髓核，同时行神经根粘连松解，以达到治疗目的。与开放性手术相比，对机体损伤小，但手术时也难免刺激神经、硬膜囊，加重其水肿。由于该手术为Ⅰ类切口，临床上禁止使用抗生素预防感染，所以术后存在手术部位感染风险。虽然腰部皮肤血供丰富，属于多源性血管供血，切口一般比较容易愈合。但腰椎间盘突出症患者多为中老年人，其体质较差，如果患者存在贫血、低蛋白血症及结核、糖尿病等，则可导致切口愈合障碍。若手术期间使用等离子消融以消除皮下脂肪组织，可引起局部缺血、坏死, 形成液体积聚，并从伤口内流出，未合并感染时切口多轻度发红，若存在感染则严重影响切口愈合。同时，因创伤引起局部血液循环障碍，影响切口愈合。另外，手术的技巧、手术前住院时间、年龄等对切口愈合也产生影响，所以UBE内镜下椎间盘术后重点是腰腿痛的缓解，切口顺利愈合，故首要需解决的问题是减轻疼痛，其次是切口顺利愈合。椎管内臭氧注射是利用臭氧的抗炎、镇痛作用实现上述目的。

臭氧局部注射目前已广泛应用于临床疼痛的治疗。臭氧是一种强氧化剂，易溶于血液和组织液中，然后还原为氧气改善局部缺氧，也可通过氧饱和作用生成氧复合物，是机体的重要组成部分。臭氧在一定浓度下具有免疫激活、调节激素、激活抗氧化酶和清除自由基作用。本研究观察组选用30μg/ml臭氧椎管内注射治疗后，患者炎症反应轻，切口肿胀消除快，利于疼痛缓解，其治疗机制可能为：①臭氧可灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症；②臭氧可抑制缓激肽的释放和炎性介质前列腺素（PGs）的合成，可以减轻疼痛；③臭氧可刺激细胞因子释放中和局部的炎性介质，如白细胞介素（IL）-1、IL-2、IL-15、肿瘤坏死因子（TNF）， 减轻炎症；④臭氧可促进免疫抑制因子的释放，如转化生长因子β1（TGF-β1）、IL-10，抑制免疫性反应；⑤臭氧可止痛，Bocci认为臭氧注射时可产生“化学针灸”的作用，同时，臭氧可以抑制无髓伤害感受器并通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽激活抗伤害系统产生止痛效果；⑥臭氧可以使内皮细胞释放一氧化氮（NO），使血管舒张，减轻局部组织缺氧，促进炎症的消退。在安全性方面，德国医学界曾组织进行了医用臭氧治疗后回顾性分析，副作用为7/10万，未有伤残、死亡报道，所以臭氧是一种安全、有效、简单的治疗方法。

综上所述，腰椎间盘突出症行UBE内镜下髓核摘除术后连续臭氧椎管内注射，可有效改善患者腰腿痛症状，且切口肿胀和渗出情况较轻，值得在临床上推广应用。

----本文摘自《中国实用医药》2024年6月第19卷第11期

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