膝关节骨性关节炎慢性疼痛新型治疗方式--臭氧疗法
膝关节骨性关节炎慢性疼痛新型治疗方式--臭氧疗法
摘要：目的 探讨臭氧疗法治疗膝关节骨性关节炎（KOA）慢性疼痛患者的临床效果及可能的作用机制。方法 将2017年1月至2019年1月在西安市长安医院疼痛科接受诊治的82例KOA慢性疼痛患者采用简单随机化分组法分为对照组和观察组，各41例。对照组接受关节腔内注射玻璃酸钠治疗，观察组在对照组基础上注射医用臭氧。比较两组治疗前、后疼痛症状、Lysholm膝关节功能评分及血清白细胞介素-1β（IL-1β）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1（TGF-β1）和一氧化氮（NO）变化情况。结果 治疗后，观察组NRS评分和血清IL-1β、MMP-9、TNF-α、NO水平均明显低于对照组，Lysholm膝关节功能评分和血清TGF-β1水平明显高于对照组（P<0.05）。结论 关节腔内注射医用臭氧可有效缓解KOA慢性疼痛患者关节疼痛，改善膝关节功能，这可能与其显著下调关节腔内炎症介质合成释放有关。
关键词：骨性关节炎；慢性疼痛；臭氧疗法
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是骨科就诊患者中发病率及致残率均较高的关节疾病，其最突出的临床特征是疼痛，部分患者甚至因长期反复剧烈疼痛而伴发抑郁焦虑症状就诊于精神科。同时，KOA还会导致膝关节软骨组织发生退行性病变和结构性紊乱，出现软骨骨质增生及脱落，最终导致膝关节破坏，甚至导致关节功能障碍或畸形等残疾。目前，非甾醇类抗炎药物是临床治疗KOA的常规用药，但某些非甾醇类药物会抑制关节软骨的合成功能，长期使用甚至会加重退变。关节腔内注射玻璃酸钠属于补充疗法，仅具有润滑关节，缓解关节部位应力、抑制病情发展的作用，并不能改变病变基础。臭氧为强氧化剂，镇痛抗炎功效较强。目前，臭氧辅助性关节腔内注射治疗关节炎症性病变的报道较多，但关于该疗法在改善患者关节疼痛和功能方面作用机制的报道较少。笔者对41例注射玻璃酸钠的KOA患者进行关节腔内注射臭氧治疗，观察患者疼痛缓解效果及外周血中炎症介质表达水平变化，现报道如下。
1.1 一般资料
选择2017年1月至2019年1月因KOA慢性疼痛而在西安长安医院疼痛科进行疼痛治疗的82例患者为研究对象，采用简单随机化分组法将其分为对照组和观察组，各41例。对照组男18例，女23例；年龄57～81岁，平均（64.54±7.11）岁；病程1～12年，平均（3.88±0.53）年；疼痛数字评价量表（numeric rating scale,NRS）评分5～9分，平均（6.68±1.19）分。观察组男15例，女26例；年龄55～83，平均（64.89±6.67）岁；病程8个月至12年，平均（3.91±0.37）年；NRS评分4～9分，平均（6.78±1.13）分。两组患者的一般资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。本研究患者均签署知情协议书。
诊断标准：符合以下条目中1、3条，或符合1、2、5，或符合1、2、4、5、6条即可确诊为KOA；符合以下条目中5项即可确诊为膝关节性疼痛：(1)近1个月内膝关节出现疼痛；(2)下肢活动时膝关节存在骨响声；(3)X线片检查提示膝关节出现骨赘，关节间隙变窄；(4)膝关节部位出现肿胀；(5)出现晨僵，但时间间隔<0.5 h;(6)年龄≥50岁；(7)未发现明显滑膜升温；(8)血沉<40 mm/h，类风湿因子<1/40；(9)滑膜液中存在炎性征象。
纳入标准：符合上述诊断标准；X线片Laerence和Kellgren分级Ⅰ～Ⅲ级；近1个月内未接受过其它方式治疗；无凝血功能障碍。排除标准：半月板损伤或关节腔出现游离性病变；合并严重心、肝、肾功能障碍或合并恶性肿瘤；存在药物过敏史；合并葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症或合并甲状腺功能亢进；近期存在膝关节手术操作史；中途退出或未完成随访。
1.2 方法
对照组取平卧位并屈膝，以髌骨外下方作为穿刺点，21G穿刺针穿刺至关节腔，注入2 mL的玻璃酸钠注射液，1次/周。
观察组在对照组基础上注射医用臭氧，采用医用臭氧制造仪向关节腔内注入15～20 mL浓度为40μg/mL的医用臭氧，随后用无菌辅料对穿刺部位进行覆盖；并缓慢屈伸膝关节3～5 min，以确保关节内臭氧均匀弥散，1次/周。
两组均持续治疗5次，患者注射药物期间尽量减少患肢负重，日常注意做好膝关节保护功能。
1.3 观察指标及评价标准
(1）采用NRS对两组患者治疗前、后疼痛状况进行评估：NRS得分0～10分，得分与疼痛程度呈正相关。
(2）选择Lysholm膝关节功能评分法评估两组患者治疗前、后膝关节功能，包括交锁（15分）、跛行（5分）、下蹲（5分）、上楼（10分）、肿胀（10分）、不稳定（25分）、支持（5分）、疼痛（25分）8个方面，总分100分，得分与关节功能呈正相关。
(3）测定两组患者治疗前、后外周血中白细胞介素-1β（IL-1β）、基质金属蛋白酶-9(MMP-9）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1(TGF-β1）和一氧化氮（NO）水平。分别于治疗前、后采集外周血3 mL,3 000 r/min离心15 min，取血清保存待用；IL-1β、MMP-9、TNF-α、TGF-β1测定选择双抗夹心酶联免疫吸附法，试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司；NO测定选择硝酸还原法，试剂盒购自上海彩佑实业有限公司。所有指标测定过程严格依照试剂盒使用说明书。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用`x±s 表示，用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组患者治疗前、后疼痛状况和膝关节功能评分比较
治疗前，两组患者的NRS、Lysholm膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的NRS评分明显下降，Lysholm膝关节功能评分明显上升，且观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗前、后疼痛状况和膝关节功能评分比较
注：与同组治疗前比较，*P<0.05。
2.2 两组患者治疗前、后外周血细胞因子水平比较
治疗前，两组患者的IL-1β、MMP-9、TNF-α、TGF-β1、NO水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的IL-1β、MMP-9、TNF-α、NO水平均明显下降，TGF-β1水平明显上升，且观察组IL-1β、MMP-9、TNF-α、NO水平低于对照组，TGF-β1水平高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗前、后外周血细胞因子水平比较
注：与同组治疗前比较，*P<0.05。
KOA属于老年关节组织的退行性病变。关节软骨组织的进展性和局限性破坏、关节边缘位置骨赘生成是KOA患者膝关节形态学上的表现，关节慢性疼痛是KOA患者主要临床症状，会严重降低患者的生活质量，故根治KOA对于缓解患者疼痛具有重要意义。尽管目前临床医学对KOA发病机制尚未完全明确，但机械性损伤或炎症侵袭所致的软骨损伤、软骨中赖以生存在胞外基质（ECM）异常降解、自身免疫性损伤等被认为是KOA发生的主要病理机制。
医用臭氧疗法作为一种新型治疗方式，其可通过刺激氧化酶的过度表达，中和炎症反应过程中产生的氧自由基，降低后者对机体的损伤；同时其还可直接作用于病变部位神经末梢，通过刺激抑制性神经元作用，从而发挥镇痛功效；此外，一定浓度的臭氧还可改善关节腔内内环境，促进关节软骨的再生性修复，从而延缓软骨退变。玻璃酸钠为酸性脂多糖，是关节软骨滑液和ECM的主要成分，可缓解关节疼痛。本研究结果显示，治疗后，观察组疼痛症状NRS评分显著低于对照组，Lysholm膝关节功能评分高于对照组（P<0.05），与孟涛等报道结果相一致。表明臭氧疗法在KOA慢性疼痛患者疼痛管理及膝关节功能改善方面具有显著效果。观察组外周血细胞因子IL-1β、MMP-9、TNF-α、NO水平均明显低于对照组，TGF-β1水平明显高于对照组（P<0.05），表明臭氧疗法可有效调节KOA患者体内细胞因子表达，这可能是其疼痛管理和膝关节功能改善效果良好的作用机制。IL-1β主要是由巨噬细胞产生的促炎因子，此外，机体内几乎所有有核细胞均可分泌。报道显示，IL-1β过度分泌在骨性关节炎发生发展过程中扮演重要角色。首先表现为对软骨细胞的影响，过度分泌的IL-1β与软骨细胞膜上相应受体结合，抑制后者增殖及对蛋白多糖、胶原的合成，加速软骨细胞变性；促进软骨细胞分泌基质金属蛋白酶（MMPs）、NO合成酶；其次其高水平表达会增加对基质蛋白多糖的消耗，导致软骨细胞营养吸收障碍发生。以往研究证实，MMPs几乎可降解机体内所有ECM,MMP-9是软骨基质降解和关节滑膜炎症中的最重要MMPs家族成员。动物实验表明，兔KOA模型滑膜组织中MMP-9表达水平明显高于对照组。TNF-α属于多功能性炎症细胞因子。王瑞萍研究显示，关节炎患者血清TNF-α水平显著高于健康人群。也有报道显示，KOA患者关节液内TNF-α水平显著高于对照组，且其含量与病理分期呈现显著正相关。TGF-β属于多功能调节因子，对机体细胞增殖、分化、凋亡及细胞基质合成等均具有调节作用。有报道显示，TGF-β可通过抑制促炎因子合成分泌，抑制软骨组织退变，促进其修复。NO属于细胞毒性和高度反应性细胞分子，可对肿瘤细胞和病原菌产生杀伤作用，同时也会对机体正常组织器官造成损伤。关节炎症病变发生时，在各类细胞因子及软骨降解产物刺激作用下，机体NO水平显著升高，升高的NO会协同其他细胞因子加重软骨损伤，且可增强MMPs活性，促进软骨机制降解；此外，高浓度的NO还会引起血管内皮损伤和滑膜组织充血，加重滑膜和软骨损伤。
综上所述，关节腔内注射医用臭氧疗法可有效减轻KOA慢性疼痛患者疼痛程度，改善膝关节功能，其作用机制可能在于对关节腔内细胞因子合成释放的调节作用。
----本文摘自《临床医学研究与实践》第5卷第16期
【免责声明】本文系本网编辑转载，转载目的在于传递更多信息，并不代表本网观点和对其真实性负责。如涉及版权问题，请与本网联系，我们将在第一时间删除内容！
