射频消融术联合臭氧治疗顽固性枕大神经炎的效果观察
射频消融术联合臭氧治疗顽固性枕大神经炎的效果观察
郭圣挥 陈勇喜 农必华 刘科第 蒙觉威 覃忠设（广西中医药大学研究生学院 广西中医药大学第一附属医院骨一科）
目的：探讨射频消融术联合臭氧治疗顽固性枕大神经炎的临床疗效。
方法：将76例顽固性枕大神经炎患者随机分为研究组和对照组，每组38例。研究组采用射频消融术联合臭氧治疗，对照组仅用射频消融术治疗。治疗后，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)及改良Macnab疗效评分标准对治疗效果进行评价。
结果：治疗后6个月随访，两组VAS评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组VAS评分低于对照组(P<0.05)；研究组治疗的优良率为84.2%，高于对照组47.4%(P<0.05)。
结论：射频消融术联合臭氧治疗顽固性枕大神经炎的效果优于单用射频消融术治疗。
关键词：顽固性枕大神经炎；射频消融术；臭氧治疗
枕大神经炎是一种常见的神经性疾病，通常是由于外伤、软组织痉挛或血管异常引起枕大神经在出口处或行走过程中受压迫和刺激，导致所分布范围出现疼痛不适或感觉异常的一种疾病，常见症状为颈枕部胀痛，疼痛向颞部、头顶部放射，部分患者可向前额放射，往往伴有头晕、视物模糊、眼部干涩、恶心欲呕、精神差等表现。近年，该病的发病率愈来愈高，这种痛苦的疾病会影响患者的工作和生活，降低其生活质量。对于枕大神经炎的治疗，大多数患者早期给予口服消炎止痛药、局部封闭、手法松解、针灸或小针刀等治疗，症状可完全缓解或消除。近年来，枕大神经炎的治疗取得了很大进展，如冷冻神经消融术、超声引导下小针刀松解、超声引导下枕大神经阻滞、脉冲射频等治疗方法的应用改善了患者的症状，提高了患者的生活质量。但部分患者经各种治疗仍效果不佳，症状持续存在或反复发作。对于顽固性枕大神经炎的治疗，有报道采用松解减压手术治疗。该手术方法虽然效果好，但存在创伤大、疤痕粘连，容易复发等缺点。随着介入治疗技术的发展及微创手术的推广，射频消融等微创介入技术的成熟，因其操作简单、创伤小、安全、疗效显著，临床上广受患者欢迎。基于此，本研究拟探讨射频消融术联合臭氧治疗顽固性枕大神经炎的效果。
1.1 一般资料
选择广西中医药大学第一附属医院脊柱外科2018年6月至2021年8月收治的顽固性枕大神经炎患者76例，其中女40例，男36例，发病时间4个 月～5 年，年龄36～74岁，将其随机分为两组，每组38例。对照组女19例，男19例；发病时间 (1.2±0.7) 年；年龄(53.5±7.4)岁；VAS评分(7.3±0.5) 分。研究组女21例，男17例；发病时间(1.1±0.7) 年；年龄(52.5±7.5) 岁；VAS评分(7.2±0.6)分。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签字。
纳入标准：①两侧或一侧颈枕部胀痛，疼痛向颞部、头顶部放射，部分患者可向前额放射，旋转活动颈部时疼痛加重，患者往往伴有头晕、视物模糊、眼部干涩、恶心欲呕、精神差等表现；②在颈枕交界斜方肌外缘凹陷处(枕大神经出口处)有明显压痛，并可向头部放射；③颈椎X线检查显示颈椎生理弯曲正常或变直或颈椎退行性改变，颈椎CT、MRI检查显示颈椎脊髓和神经无明显压迫；④头颅CT、MRI和血管多普勒检查结果提示未见明显异常；⑤经过3个月以上系统保守治疗(如理疗、局部封闭、口服非甾体类消炎止痛药等治疗)，症状改善不明显或反复发作。
排除标准：①颈部皮肤破溃或感染；②头颅外伤、脑卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗、颅内或颈椎占位性病变；③患精神或心理疾病。
1.2 方法
所有患者入院后均进行相关检查，包括：血常规、血型、肾功能、肝功能、凝血5项、感染性4项测定、电解质4项、心电图、腹部彩超、尿常规、粪便常规和心肺功能检查。术前均行头颅MRA和MRI检查，以排除颅脑血管发育异常和颅内器质性病变。
研究组采用射频消融术联合臭氧治疗。术前常规颈枕部剃发备皮，患者取俯卧位，在颈枕交界斜方肌外缘凹陷处(枕大神经出口处，相当于风池穴部位)定位靶点(压痛点)，用标记笔做好标记后，嘱患者颈部保持固定体位，以防靶点移位。常规碘伏消毒、铺巾，采用利多卡因注射液在靶点标记处皮下局部浸润麻醉，接着选用22 G、10 cm长规格的颈椎射频穿刺针在靶点处穿刺，进针方向与枕骨垂直，针尖刺到枕骨骨面(穿刺针不能垂直皮肤穿刺，避免经寰枕关节进入椎管引起颈髓损伤),穿刺针与颈椎棘突平行，保证治疗效果。以靶点为中心，在靶点旁边间隔1 cm用相同方法刺入2至3根穿刺针。穿刺针排列呈一条线，保证热凝通过枕大神经。拔出穿刺针针芯，置入治疗针，打开射频控温热凝器予 65 ℃ 行射频消融治疗，时间设置为3 min停止热凝。取医用臭氧(浓度为40 mg/L)，每个穿刺针5 ml局部注射，拔除射频穿刺针，穿刺口按压至不渗血，最后用无菌敷贴贴盖。对照组单纯采用射频消融术治疗，治疗方法同研究组。
1.3 疗效判定标准
根据治疗前和治疗后6个月颈枕部疼痛VAS及改良Macnab疗效评分标准对治疗效果进行评价。①VAS评分标准(0～10分)，0分：无痛；1～9分：不同程度的疼痛(分数越高越痛)；10分：剧痛。②改良Macnab疗效评分标准分为：优、良、可、差。优：颈枕部疼痛及伴随症状完全消失，生活和工作恢复正常；良：颈枕部疼痛及伴随症状轻微，不影响生活和工作；可：颈枕部疼痛及伴随症状减轻，正常生活和工作受影响；差：治疗无效，甚至症状加重。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以
2.1 VAS评分
两组患者经治疗后6个月，VAS评分均较治疗前改善(P<0.05)，且研究组VAS 评分改善情况优于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组颈枕部疼痛VAS评分比较
2.2 治疗优良率
两组患者经治疗后6个月，采用改良Macnab疗效评分标准对治疗效果进行评估，研究组优良率 84.2% 高于对照组47.4%(x2=14.8914，P<0.05)，见表2。
表 2 两组疗效比较(n，%)
枕大神经是颈2神经后支发出的内侧支，在颈枕交界斜方肌起点外缘向头部走行，较为粗大，有多个分支，支配枕部、颞部、头顶部的皮肤感觉。枕大神经炎发病的病因很多，如无菌性炎症、慢性劳损、痉挛、外伤等，引起枕大神经在行走过程中受到压迫、刺激或粘连而发病。枕大神经受压是引起偏头痛或慢性头痛的常见原因，这种痛苦的疾病会降低患者生活质量，影响日常工作和生活。因此，及时诊治非常重要，目前对于枕大神经炎的诊断除了借助症状体征和影像学检查外，枕大神经阻滞试验是重要的诊断标准之一。有学者曾借助超声来诊断枕大神经卡压综合征，认为超声不仅可以区分正常和异常的枕大神经卡压，还可以识别卡压的程度和原因。
目前，保守治疗仍是治疗枕大神经炎的主要方法，而顽固性枕大神经炎的患者保守治疗效果不佳，这样的患者给医生带来了很大的挑战，往往需要微创侵入或介入性治疗方法。射频消融术是目前临床上常用的微创介入治疗各种疼痛性疾病的手段之一，其原理主要是通过电流直接作用于病变部位，使其局部温度迅速升高和变性挛缩，达到消除或减轻神经压迫的目的；其产生的热凝效果可使窦椎神经痛觉感受器灭活和减轻组织水肿，从而达到治疗作用。因此，射频消融术在颈源性头痛的治疗中被广泛应用，且其疗效确切、令人满意，没有严重的并发症。
有学者认为射频消融术仅靠热效应消融病变周围组织达到治疗目的，射频作用范围有限，单独应用的治疗效果仍有待提高。本组病例研究组采用射频消融术联合臭氧治疗，而对照组单纯采用射频消融治疗。结果显示，两组治疗后6个月，疼痛均较治疗前显著改善，研究组疼痛改善情况优于对照组，射频消融术联合臭氧治疗组总有效率高于单纯射频消融术组，和相关研究结果一致。臭氧作为一种强氧化剂，可拮抗免疫因子释放，扩张局部血管，减少炎症反应，促进炎症吸收，还可预防射频消融后的水肿反应，从而缓解疼痛。臭氧已被证明可有效减轻许多肌肉骨骼疾病的疼痛，包括肌肉劳损、颈椎和腰椎间盘突出症，并且很少产生不良反应。对于采用何种浓度的臭氧治疗，临床尚有争议。钟远鸣等采用射频消融术联合臭氧治疗神经根型颈椎病，取得了很好的治疗效果，认为中等浓度( 40 mg/L )的臭氧能呈现出更加迅速的镇痛和抗炎作用，从而获得更好的疗效。周强等考虑到低浓度臭氧微弱的氧化作用及高浓度臭氧的毒性作用，主张采用中高浓度臭氧治疗。本研究中研究组采用的是中等浓度(40 mg/L)的臭氧进行治疗。因为低浓度臭氧氧化作用有限，难以达到治疗效果；而高浓度的臭氧虽然氧化作用更强，但对周围组织及全身毒性太大，而中等浓度的臭氧能够很好地避免这些不足，减少炎症和术后的水肿反应，发挥治疗作用。结合射频针产生的高频电流作用于枕大神经病变部位，热凝毁损卡压的微神经血管束和炎性物质阻断疼痛传入，从而达到治疗的目的。
笔者认为在枕大神经射频消融操作中需要注意以下几点：①术前摆好体位后，准确行靶点(痛点)定位，并做好标记，以免皮肤移位，影响疗效；②颈椎射频穿刺针穿刺方向需向上指向颅骨，避免向下过深伤及脊髓，深度可达枕骨骨面，治疗过程中可在靶点周围通过多根射频针穿刺，行多点治疗，提高治疗效果；③术后颈托制动2周，以利炎症消退。该治疗方法的不足在于靶点的定位靠手指压痛点来确定，操作过程中存在靶点偏移的可能。随着床边超声技术在临床的应用，其不仅可以区分正常和异常的枕大神经卡压，还可以识别卡压的程度和原因。因此，超声引导下在“特定”卡压位置而不是“假定”卡压部位进行精确的治疗，有望成为未来的治疗方向。
综上所述，射频消融术联合臭氧治疗顽固性枕大神经炎，具有操作简单、微创、效果好、患者容易接受等优点，是值得临床推广的一种介入方法。
----本文摘自《华夏医学》2022年第35卷第05期
臭氧也俗称三氧，是氧的同素异形体，分子O3，分子量48，是地球大气中的一种微量气体，在常温常压下，稳定性极差，可自行分解为氧气，分解周期为25分钟左右。在常温下，臭氧是一种天蓝色腥臭味气体，液态呈深蓝色，固态呈紫黑色。它存在于大气当中，自1840年德国化学家舍拜恩在电解稀硫酸时发现了以后，就陆续被广泛的应用于公共卫生及医疗卫生等领域。
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