脊神经后支综合症的定位诊断与治疗

南方医课大学南方医院创伤骨科 余斌

       腰痛是临床骨科门诊最常见的病种之一，据世界卫生组织报道有88.6%的人在一生中至少有过一次腰痛，在我国仅2005年新出现的腰痛患者就有6800万多人。由于脊柱是产生躯干运动的多节段力学结构，任何连接部分损伤，都将破坏稳定性造成动力学关系改变，并引起腰部疼痛，从而使腰痛的诊断和治疗较为复杂。腰痛来源不清楚、治疗效果不满意且病情容易反复是普遍公认的一个难题。

腰痛的分类:

       一般分为五个方面：发育性疾病、感染性疾病、机械性疾病、外伤和肿瘤。

一、发育性疾病

       腰部发育性疾病的产生是由于骨骼生长塑型过程出现了异常。脊柱侧凸就是一种发育性疾病，多种先天性脊柱畸形可引起这种疾病，在生长发育加速的时候，比如青春期也会出现脊柱侧凸。对于这些情况，我们必须进行随访以保证患者得到及时而正确的治疗。尽管这类疾病的治疗多是保守治疗，但手术治疗也有其作用，可以阻止病情恶化，防止残疾和畸形。

       骶椎发育不全是指脊柱下部和骨盆的各种发育性疾病,也就是指部分腰椎、骶骨或骨盆 在胎儿形成时 发育不全或 发育畸形所致 。这些疾病常会导致病变脊柱节段以下肢体功能的丧失，后果十分严重。  
 休门氏病是一种渐进性疾病，会导致前屈或弯腰时胸背部过度后凸的现象。这种疾病的发生率为 0.5%-8%，男孩患病率高于女孩。这种疾病不仅是由错误的身体姿势引起的，一些临床和放射学上的典型体征有助于我们区分休门氏病驼背和姿势性驼背。

二、感染性疾病

      脊柱感染并不多见，但因难于诊断和诊断不及时将会造成严重后果而受到重视。尽管进行了大量的研究，在脊柱感染分类。诊断和治疗方面依然存在很多问题。因为不是每个病例都有微生物学上的诊断依据，这类疾病的诊断通常都是假定的。脊柱感染可以笼统的分为两大类，脊椎骨髓炎和椎间盘间隙感染。人们对椎间盘间隙感染这一诊断还存在争议，因为除了儿童，椎间盘自身是无血供来源的，因此椎间盘间隙感染相对于椎体感染就显得不那么重要了。一般临床常见于融合性脊椎炎、椎间盘炎、骨质疏松症和骶髂关节炎。

三、机械性疾病

      人类直立行走而不是爬行，这就直接导致腰部承受了身体的大部分重量。正是因为如扭曲、旋转、提举和弯曲这些动作带来的压力都集中在腰部，这一部分的脊椎段就特别容易受到损伤并导致疼痛。许多有腰部疾病的人常会感到机械性疼痛，这说明他们的脊柱一部分结构如椎间盘、韧带或关节受到了损伤而且功能受限。这一类疾病主要包括：椎间盘退行性变、椎间盘突出、扭伤、小关节病、椎管狭窄、脊髓病、椎骨脱离、脊柱滑脱以及腰部损伤综合症(FBS)。

四、外伤
     脊柱创伤是指发生于脊柱的骨组织、软组织或神经组织的损伤。如果脊柱受到创伤，外科医生最担心的两个问题就是脊柱结构的不稳定和已发生或可能发生的神经损伤。如果骨组织受损或象韧带这样的软组织撕裂，脊柱的结构就会不稳定。脊柱结构不稳定会使腰部无法承受正常的负荷，甚至是腰部永久性畸形，剧烈疼痛，还可能出现不可修复的神经损伤。最常引起脊柱结构不稳定的就是椎骨骨折，尤其是椎体、椎板或椎弓根的骨折。如果创伤、脱臼和骨折同时发生，脊柱的结构会变得极不稳定。脊柱的任何节段都可以出现这种情况，并和一定程度的神经损伤有关。外科医生必须尽量维持脊柱的稳定，尝试并尽力避免更多的神经损伤、防止畸形和缓解疼痛。

五、肿瘤 
     脊柱和脊髓患癌和肿瘤的几率相对较小，脊柱肿瘤最常见的原因是疼痛。因为腰部疼痛十分常见，不是某种特定疾病的独有症状，因此要排除疼痛是由肿瘤引起的就变得十分困难。幸运的是，大多数疼痛的原因并不是肿瘤。80%以上的脊柱脊髓肿瘤会有疼痛症状。疼痛症状提示癌或肿瘤是疼痛的原因，而且这种疼痛在治疗过程中还会继续恶化，并伴有如乏力或体重减轻等其它症状。疼痛可能会在夜间加剧，而且与活动程度无必然联系。如果还伴有如肠及膀胱功能失控或腿部疼痛这些神经系统症状时，癌或肿瘤的诊断就更加明确了。其它体征如皮肤上的肿块或肿物则提示肿瘤已经转移到身体的其它部位了。

     腰痛与腰脊神经后支

     脊柱是产生躯干运动的多节段力学结构，理论上任何节段损伤都会产生疼痛，且部位与范围不同。事实上除腰椎间盘突出，脊柱感染，肿瘤和结核等一些诊断明确的疾患外，很多腰痛（包括急慢性）并不是哪里痛，哪里有病变。正因为缺少客观证据证实腰痛的来源，当今对腰痛的认识多不统一。我们对脊神经后支的行径与分布进行了解剖研究，发现腰痛部位和脊神经后支有密切神经联系，证明主诉腰痛，多数是后支刺激引起的疼痛反应。通过神经联系，都能找到腰痛的来源。利用神经关系追踪疼痛来源称作腰痛神经定位。如以后支解剖为基础，利用主诉腰痛部位的神经分布，沿受累神经，自远端向近端追踪疼痛来源，在近端便可找到腰痛的原发部位。至于为什么刺激神经疼痛不在局部而在神经远端，理论上还不清楚，正像腰椎间盘突出，有人只有下肢麻木疼痛，但腰部不痛一样，可能与神经干上没有伤害感受器定位不清楚有关，而凭主诉部位找到腰痛来源可能和主诉腰痛部位大多是神经终末（纯感觉纤维），具有功能单纯定位准确等解剖生理特点。

一、腰脊神经后支的应用解剖

       腰脊神经后支于椎间孔外由脊神经发出，主干0.5—1㎝，向后走行，分为内侧支和外侧支。上腰段后支分支处约在椎间孔外1.5㎝，下腰段后支分支处约在椎间孔外2㎝。内侧支和外侧支都是混合神经。

       后外侧支:较粗,沿横突上缘(有时位于横突上缘骨沟内)自骶棘肌深面向下外背侧走行，在发出点，有小分支到同位和下位小关节，然后进入骶棘肌，供应骶棘肌的中间份和外侧份，下降约三个脊椎平面，从骶棘肌外缘穿深筋膜至皮下。外侧支在皮下继续下降，供应范围广：L1外侧支至髂嵴以下，L2，L3外侧支跨过髂嵴经臀部至股后，L4 L5外侧支过髂嵴，臀部，骶髂关节至骶尾部。

       后内侧支：较细，越过横突根部，绕过小关节外缘，至乳突与副突间的骨纤维管，呈树状分支，供应同一平面骶棘肌内侧束，小关节，棘突和棘间韧带。主干继续下降约三个椎骨平面，由后正中线附近穿深筋膜至皮下。

       后支分布规律：内侧支行径分布于小关节连线与后支正中线之间。起始段紧贴横突根部，并向同和下位小关节，棘突，椎旁肌发出小支。主干下降3节椎骨由中线处穿深筋膜至皮下。外侧支跨过横突上缘，也向同及下小节关分支，主干下降2—3节椎骨，由骶棘肌外缘穿出深筋膜浅层继续下降，在髂部、臀部的排列顺序为L1～L5依次由外至内，利用内外侧支分布，对寻找痛源有重要意义。

       后支及其分支之间的交通：相邻的腰神经后支及其分支之间的交通很普遍，有的是多次反复交通。其类型有：后外侧支间的交通、后支与后外侧支间的交通、后内外侧支间的交通和后内侧支间的交通。这些交通在L2～L5更多见，前两种类型较后两种类型多见。交通部位深浅不一，深者在横突附近，特别是靠近横突根部；浅者在腰背筋膜与骶棘肌间或在皮下，浅部的交通均是后外侧支间的交通。

二、腰痛的神经定位

       以小关节连线分界，区分疼痛主诉所在部位和内或外侧支的关系。如腰痛在中线处，利用内侧支发出下降三个椎节规律，以棘突作标志，自通点上方（头痛）数三个棘突，即内侧支起点（和后支在同一平面），该平面横突，小关节，棘突三点有压痛，并向主诉痛点放散及可确定为损伤平面，急性期多见该平面患侧局部肌肉痉挛。如腰痛在小关节连线以外，可由外侧支追踪损伤平面或疼痛来源，注意腰痛部位在腰或臀部时，疼痛越靠外，损伤平面愈高，如在股部，应检查L2或L3，在损伤平面横突，小关节压痛和向主诉痛点放散即可定位。有时内外两支分布区（小关节连线两侧）都有疼痛，不论沿哪个支都能找到同一损伤平面，并有压痛向两处放散。

临床资料

       自1986年4月至1989年6月用经皮穿刺冷冻脊神经后支共833例，其中男477例，女356例，年龄16—75岁，平均38岁，病程从1天至15年。腰痛分布于来源，883例腰痛中576例有疼痛部位记录，分布在腰骶椎旁、骶髂部、骶尾部、臀部、股部及股外侧各部。多数经过理疗、封闭和中西医药物治疗，效果不佳。（见表一）。

       止痛对照实验：在576例中，随机选60人，30人一组，分甲乙组。事先向病人说明、注射麻药后准确记录止痛时间和效果，完全不痛为用效，疼痛解除不完全为无效。甲组为原发腰痛部位（疼痛来源），为准确阻断后支，在X线电视透下，于损伤平面、 直接穿刺到横突上缘再向后2㎜，此时向主诉痛区放散，注射1％奴夫卡因2命令。乙组在主诉痛点和压痛部位注射等量麻药（主诉点没有压痛的不在实验范围），结果，甲组止痛1小时2例，2小时3例，25例在3小时以上，最长止痛9小时，平均为4小时。乙组6例无效，止痛15—20′17例，止痛1小时7例，平均止痛28.5分（不到半小时）。对照结果，神经定位全部有效，止痛超过了麻药作用时间，而主诉痛点止痛无效6例（20％），17例基本无效（6.66％),提示主诉腰痛多数不能反映局部病变。

三、冷冻止痛法                                              

        冷冻止痛是在神经定位的基础上，开展得一种新技术。痛觉感受器被激活后所产生的传入冲动，经外周神经纤维传送中枢神经系统。神经干由许多刺激阀值不同的神经纤维组成的，换句话讲即不同的神经纤维各以不同的速度传导神经冲动。传导速度的快慢与纤维的直径成正比，而与其兴奋阀值成反比。此外，虽然现在对有髓神经纤维和无髓神经纤维的区别在认识上已没有过去那样差别明显，但有髓纤维的传导速度比无髓纤维明显要快一些。一般认为，有髓纤维和无髓纤维被认为是痛的传入纤维，但是并非所有的有髓纤维和无髓纤维都和痛觉有关，已经证明有相当数量的有髓纤维和无髓纤维是传导触觉，轻压觉或温度的。神经髓鞘是一种高度特化的膜性结构，它是生物进化上极有意义的一种结构，起到绝缘物的作用，保证快速的神经传导，以及使得能量消耗保持在最适当的水平上。神经纤维的粗细相同时，有髓纤维的传导速度比无髓的要快得多。一般而言：传导速度与轴突的粗细、结间的长短以及髓鞘的厚度成正比。髓鞘板层的形成被决定于轴突的粗细是决定的因素之一，而且髓鞘板层的数目也和轴突的直径成正比。经动物实验，超微结构观察及电生理检查，用–100℃冷冻可见神经髓鞘，轴突立即凝聚坏死，无髓纤维亦被破坏、神经传导功能丧失，体感诱发电位和肌电图无动作电位产生，可见冷冻立即阻断神经传导功能，起到了良好的止痛效果。

       但变性坏死的神经纤维仍可再生、神经功能也逐渐恢复，冷冻温度越低，冻融周期越多，神经损伤越重，恢复时间也越长。再生纤维的粗细不仅与冷冻温度有关，而且与冷冻周期也很有关系。再生纤维的变细，其相对数量也有增加，改变了有髓纤维和无髓纤维的比例，使神经冲动的传导不容易达到原有阀值水平，从而达到良好的持久镇痛效果。因此冷冻止痛能同时取得即时止痛效果和长久止痛效果，其在临床应用中操作简便、安全、止痛迅速、疗效持久，无明显副作用，是一种比较理想的止痛疗法。

       冷冻止痛的具体操作方法介绍如下：于定位处用1％甲紫标记 常规消毒皮肤，应用自制夹层液气回流冷针，在C臂X线电视监视下，靠骨性标志垂直刺入横突上缘（距横突根部2~4㎜处），当出现麻木疼痛放散与主诉疼痛部位一致时，连接冷冻装置，启动阀门，输送液氮，约10秒见针尾冰晶形成，用热电偶测量温度达–180℃，持续冷冻30秒，关闭阀门。待自然复温至零度以上（即一个冻融周期），冷冻2～3个周期、 冻融后拔针。

       在治疗过程中必须正确确定引起腰痛的受损神经平面，合理的选择冷冻穿刺点，只有贴近相应的神经，才能取得满意的效果。据我们的观测资料，在无X线装备时，穿刺冷冻要神经后内、外侧支可在相同序数腰椎棘突下缘外侧，按附表中横突根及横突点的表面投影点进针，垂直刺入约L4～L5，碰到横突即可。在C臂X线机透视下，穿刺更能准确。若患者有向主诉痛区放散的感觉，提示冷冻治疗效果理想。

       自1996～2005年我院骨科共进行833例治疗，其中730例治疗后腰痛明显减轻或消失，总有效率为87.64％，103例(12.36％)经冷冻治疗后,疼痛无明显好转,但无疼痛加重者（具体见表二）。一部分由于适应证选择不当，一部分应当考虑与解剖因素有关。我们解剖的150条要神经后外侧支，发现其中1条右侧L4后外侧支及2条右侧L3、1条右侧L4后外侧支的主支不跨过横突背面，而是在同位及下位横突之间向后外进入骶刺肌，后者仅有1小支跨过背面：再者，L5神经后支主干发出内、外侧支的平面很低，或穿过骨管或在骶骨上关节突根部外侧的骶骨翼沟下行，按通常部位穿刺难以刺到神经，应在骶骨上关节突下内方或在L5神经横突点内下方1.5㎝进针为宜。

       此外还要特别注意：1、腰神经后支及其分支均有伴行血管，在上关节突外侧两横突之间的小区域，血管极为丰富，要避免针在深面反复改变方向，以免刺伤血管引起血肿。2、腰神经后外侧支分出后，紧挨下位横突背面下行，腰神经前支一般在正对后外侧支的腹侧面或偏内侧于横突的腹侧面下行，两者相距约1㎝，在穿刺冷冻腰神经后内、外侧支时，穿刺针碰到横突为一重要感觉，切勿盲目深入，以免刺到腰神经前支。3、相邻的腰神经后支及其分支间存在着广泛的交通，形成了一种多节段，往往含有邻近数个脊髓节段的神经纤维。这种分布模式有利于肌肉、关节活动的相互协调，对维持腰部脊柱的整体稳定性有重要的意义；另一方面，这种分布模式也带来了腰背痛主诉定位不太明确，因此在诊治时，应注意此问题。这种分布模式提示某支腰神经后支破坏时，不会出现感觉和运动丧失，还可解释冷冻后，对患者的运动和感觉没有影响。

四、臭氧注射术

       腰椎间盘突出症是引起腰痛的一种常见病及多发病，其传统的方法为保守治疗，包括理疗，推拿，针灸，中草药等，后又增加了小针刀，骶管注射等内容。20世纪30年代末英国及新西兰率先开展椎板切除髓核摘除术，由于创伤较大，并发症较多，60年代步入微创治疗时期。最早采用木瓜酶及胶元酶注射术来溶解髓核，70年代日本的经皮钳夹髓核摘除术，80年代美国的切吸及激光消融术等使微创治疗得到了较大的发展。90年代后期在意大利开展的一种新的治理方法——臭氧（O2~O3混合气体）椎间盘及椎旁间隙注射术，目前已在欧洲各国得到普遍应用。2000年11月我院在国内率先采用该技术治疗颈、腰椎间盘突出症。

       其机理是 (1) O3具有较强的氧化能力，将其注入突出的椎间盘髓核组织内，可以瞬时氧化髓核组织内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死、萎缩，从而降低椎间盘的压力，以消除或减轻对椎间盘痛觉感受器和神经根的刺激、压迫；(2) O3具有抗炎作用，通过拮抗炎症反应中免疫因子的释放、扩张血管，改善静脉回流，减轻神经根的水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的。(3) O3具有镇痛作用，是因为其直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出的髓核释放的化学物质(如P2物质和磷酸酶A2等)激活，引起反射性腰肌痉挛而致腰背痛，O2~O3混合气体椎间盘及椎旁间隙注射后短时间内症状即可缓解的原因在此。臭氧椎间盘及椎旁间隙注射术与其它治疗方法相比具有：(1)创伤小；(2)由于O3具有消毒和杀菌的作用，几乎无感染的可能，(3)操作简单；(4)费用省等优点。

       臭氧治疗的适应证及禁忌证  (1)适应证：①典型的临床病史、症状和体征。②CT、MRI或椎管造影符合椎间盘膨出影像改变。③保守治疗的效果不佳患者。④开放手术治疗及其他微创介入治疗效果不佳的患者。(2)禁忌证：①病变椎间盘所在椎间隙明显狭窄或髓核已部分吸收含气者。②严重的椎管狭窄合并椎间盘突出。③病变间盘钙化斑占突出部分面积1/2以上。④合并腰椎滑脱1度以上。⑤合并脊柱结核、肿瘤及感染等病变。⑥合并严重心肺系统性疾病身体虚弱而不能耐受者。⑦腰椎间盘突出＜6mm为相对禁忌证。⑧对臭氧过敏者、甲亢及G6-PD缺乏者。

        操作方法及注意事项：患者取俯卧位，腰椎腹部垫气枕，使腰部放松，皮肤消毒置无菌巾，C型臂X光机定位后，选择脊柱后中位影像，取患侧旁开6～300px与背平面30°～45°角进针。局部0.5%利多卡因浸润麻醉，刺入椎间盘内，针感有磨砂落空，侧位观察确认穿刺针进入椎间盘内，取出针芯；采用医用臭氧治疗仪，5ml注射器分次抽取臭氧。浓度选择45～55μg/ml。第一步：根据盘内压力承受情况，不断氧化髓核，直至病变间盘影像区较注射前有明显的含气改变。第二步：退针至纤维环外，椎间孔旁附近再注射10ml，同时注入2%利多卡因3ml、地塞米松2.5mg，拔出针后穿刺点的皮肤用创可贴覆盖即可。

       注射部位选择 ：一般分两个区的注射治疗，即间盘内、外两部分。盘内部位，根据髓核氧化溶解的原理，穿刺针孔位于髓核密集中心区域最为理想，病变后髓核大多集中在椎体后1/3，因此理想进针点应为椎间盘的后1/3区，治疗的效果最佳。盘外部分，主要指椎旁，椎间孔附近及其同水平腰大肌旁，一般注射10ml，消除局部炎性物质造成的无菌性炎症刺激。

       臭氧注射量选择：  国外大部分文献报道，一般在椎间盘髓核内注入O3 4～5ml，最多15ml，疗效报道优良率70%～75%左右。我们早期临床治疗观察优良率为77%。考虑到间盘内髓核多少，质地差等情况都因人体差异而不同，一次性注入４～８ml，甚至15ml，很难使每一个椎间盘都达到满意的氧化而消溶。因此，我们(1)改进了穿刺针结构，在针孔端开单侧孔或双侧孔，增加注射时，在有限时间内的髓核氧化接触面积。(2)置针于髓核中心后，不限量地充分使髓核彻底氧化消溶，使髓核内臭氧接触量尽可能的大，至X线影像中病变间盘含气征明显，即达到要求，我们曾有单间盘臭氧用量超过90ml。

       臭氧椎间盘及椎旁间隙注射术国内外报道目前未发现不良后果。人类应用臭氧150年未发现和报道因其药理作用致残、死亡。我们临床应用中，仅发现术后12h内部分病人出现下列情况：(1)下腋区酸胀感；(2)腰部酸胀感；(3)下肢及臀部酸胀感；(4)个别病人出现排尿费力。以上情况一般不需特殊处理，24h内均能自行缓解。而穿刺本身可造成的一些损害，是所有穿刺技术都会遇到的。只要严格按操作规程，严密影像监测，是完全可以避免盲目操作、粗暴操作带来的损害。

       临床资料：我院自2000年以来，至今已治疗516例，其中腰椎间盘突出症386例，男238例，女148例。年龄16～85岁，平均55.5岁。腰3～4椎间盘突出56例，腰4～5椎间盘突出212例，腰5骶1椎间盘突出118例。其偏侧型189例，中央型121例，其他型76例。病程最长20年，最短12h，总有效率82.4%。