臭氧水联合银黄洗剂治疗糖尿病足溃疡的临床观察
臭氧水联合银黄洗剂治疗糖尿病足溃疡的临床观察
目的：观察臭氧水联合银黄洗剂治疗糖尿病足溃疡的疗效。
方法：将 60 例糖尿病足溃疡（湿热毒盛型）患者随机分为两组，各 30 例，两组基础治疗相同，治疗组使用臭氧水联合银黄洗剂外敷，对照组使用银黄洗剂外敷，30 d 后对两组总体疗效、创面积分、炎症因子及创面面积大小进行比较。
结果：治疗组和对照组进行比较，治疗组总有效率为 93.3 %、对照组总有效率为 73.3 %，治疗组在创面积分、炎症指标（白细胞计数、超敏 C 反应蛋白值）及溃疡面积方面优于对照组（P<0.05），差异有统计学意义；且治疗组和对照组均能明显改善患者糖尿病足病情。
结论：臭氧水联合银黄洗剂外敷治疗糖尿病足溃疡，具有良好的临床疗效。
关键词：臭氧水；银黄洗剂；糖尿病足病；湿热毒盛型
糖尿病足病属于中医学“消渴、脱疽”范畴，是糖尿病的严重并发症之一，其发病率不断呈现日益上升的趋势，2010 年全世界糖尿病足的发生率占 6.4 %，其形成后导致的高致残率和致死率已成为医学界的难题和热点。笔者收集从 2019 年 10 月—2020 年 10 月，在黑龙江中医药大学附属第一医院就诊的糖尿病足病溃疡患者共计 60 例，其中采用自制臭氧水联合银黄洗剂外敷法治疗糖尿病足病（湿热毒盛型）溃疡患者 30 例，疗效满意。现报道如下。
1.1 一般资料
选取 2019 年 10 月—2020 年 10 月期间就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院周围血管病科诊断为 2 型糖尿病足病溃疡患者 62 例，根据随机数字表表法将患者分成治疗组和对照组，在两组初筛过程中，各脱落 1 人，共选取病例 60 例；治疗组完成30例，其中男性 17 例、女性 13例 ；对照组完成 30 例，其中男性 22 例、女性 8 例。两组年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表 1 两组患者基本资料比较
1.2 诊断及纳入标准
1.2.1 西医诊断标准
1）符合中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》的诊断标准；2）符合 IUA 制定的《糖尿病足诊治指南》的诊断标准。
1.2.2 中医诊断标准
参照第七版《中医外科学脱疽》中湿热毒盛证的诊断标准湿热毒盛证患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜，舌红，苔黄腻，脉弦数。
1.3 纳入标准
1）符合糖尿病病足诊断标准，wagner 分级在 1-4 级；2）年龄在 45~75 岁之间；3）创面无死腔及引流不畅情况；4）溃疡的中医辨证符合湿热毒盛证；5）签署知情同意书，自愿参加本研究，依从性好，可随访者。
1.4 排除标准
1）入院时为局部坏死严重，需进行截肢术者；2）有明显肝肾功能不全者、ALT >60 U/L 者；重度营养不良者；3）对本研究用药过敏者及患者原因不能坚持治疗患者；4）不符合诊断标准的患者。
1.5 治疗方法
1.5.1 基础治疗
1）给予低盐低脂饮食、适当运动、严格控制血压、血脂及血糖水平；2）对症治疗，个体化给予抗凝、降纤、改善微循环及抗感染治疗；3）局部清创：碘伏消毒，生理盐水清洁，清除坏死组织，暴露创面。
1.5.2 对照组治疗
基础治疗+银黄洗剂外敷。银黄洗剂为院内自制药，主要成分为黄芩、黄连、黄柏、赤芍、栀子、马齿苋及白鲜皮组成，由黑龙江中医药大学附属第一医院中药房提供并代煎制成每袋 150 mL 药液。待创面局部清创后，用浸透药液的敷料湿敷局部、加压包扎。直至第 2 日换药。1 次/d，30 d为 1 个疗程。
1.5.3 治疗组治疗
对照组治疗+臭氧水治疗。基础治疗方法相同；臭氧水在每次换药前制备，取 20 mL 注射器，从臭氧治疗仪中抽取浓度为 20 mg /L 的医用臭氧水，用制备好的臭氧水对清创后的患处进行反复冲洗并用浸透臭氧水的纱布湿敷 10 min，以充分作用到局部创面；湿敷结束后，方法同对照组，外用银黄洗剂，加压包扎。1 次/d，30 d 为1个疗程。
1.6 观察指标
1）比较中医证候总体疗效；2）创面量化分级；参照文献标准，结合创面变化情况制定；见表 2。3）实验室相关指标，于治疗前后检测患者白细胞计数及超敏 C 反应蛋白值；4）比较创面面积大小，应用 Image J 图像软件进行分析。
表 2 创面量化评分标准
1.7 疗效评定
参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》制定。1）痊愈：创面愈合率 100 % 或基本愈合；2）显效：创面愈合率 ≥ 75 %，肉芽组织淡红，无脓液，创周红肿明显消失，疼痛基本减轻；3）有效：75 % < 创面愈合率 ≥ 25 %，肉芽组织鲜红，可有少量脓液，创周略红肿；4）无效：创面愈合率 < 25 %或无明显变化甚至加重。
溃疡创面愈合率=（起始创面面积–未愈合创面面积）/ 起始创面面积 ×100%
1.8 统计方法
SPSS 26.0 软件进行统计，计量资料以（`x±s）表示，采用 t 检验进行比较，计数资料采用 X2 检验进行比较，以 P<0.05 认为有统计学意义。
2.1 临床疗效比较
经治疗后，治疗组痊愈 5 例、显效 16 例、有效 7 例、无效 2 例，总有效率 93.3 %；对照组痊愈 2 例、显效 12 例、有效 8 例、无效 8 例，总有效率 73.3 %，差异有统计学意义（P<0.05）；见表 3。
表 3 总体疗效比较
注：a与对照组相比，P<0.05
2.2 创面积分比较
治疗前后创面积分比较，治疗组与对照组患者治疗前肉芽形态、渗出、疼痛积分比较（P>0.05），差异无统计学意义；治疗后两组患者组间肉芽形态、渗出、疼痛积分比较（P<0.05），差异有统计学意义；表明治疗组优于对照组，详见表 4。
表 4 治疗前后创面积分比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与治疗前比较，P<0.05
2.3 实验室指标比较
治疗组与对照组患者治疗前白细胞计数、超敏 C 反应蛋白值差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者组间白细胞计数、超敏 C 反应蛋白（P<0.05），差异有统计学意义；治疗前后两组患者组内白细胞计数、超敏 C 反应蛋白（均P<0.01），差异有统计学意义。表明治疗组优于对照组。见表 5。
表 5 两组患者治疗前后实验室相关指标比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与治疗前比较，P<0.05
2.4 创面面积比较
两组治疗前溃疡面积差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后组间溃疡面积比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后两组患者组内溃疡面积比较（P<0.01），差异有统计学意义。表明治疗组优于对照组。见表 6。
表 6 溃疡创面面积比较
注：a与对照组比较，P<0.05；b与治疗前比较，P<0.05
传统医学中，糖尿病足属中医消渴病之兼证，为“脱疽”、“痈疽”等范畴，其病因多为本虚标实、虚实夹杂、痰瘀互结、热毒腐蚀所致，其中尤以“瘀”、“热”病机为重；西医理论多认为主要是由下肢中小动静脉及微循环障碍引起并诱发感染所致，其发病患者多为糖尿病病程较长且血糖控制较差的老年患者，由于神经系统受损，痛感减弱或消失，不能及时发现病变而加重病情，造成肢端溃烂，严重者还需要截肢（趾）治疗。在治疗方法上，西医多采用抗凝、降纤、改善微循环及抗感染治疗，对创面处理常应用VSD、PCR及生长因子类外用凝胶等方法，而传统医学在常规治疗的基础上，结合患者自身情况，除给予辨证施治的中药汤剂以外，中医外科的方法也逐渐被广泛应用。银黄洗剂是经赵钢教授多年临床实践总结，在创面分期中属湿热毒盛期的外敷自制方剂，运用中医外科溻渍方法，配合清创换药同步进行使用，现已成为我科创面治疗的常规方法之一。
银黄洗剂的组方包括黄芩、黄连、黄柏、赤芍、栀子、马齿苋及白鲜皮组成，以“三黄”（黄芩、黄连、黄柏）为君药加以重用，取其清热解毒，活血化瘀之功；赤芍与栀子为臣药，起到凉血消肿，祛瘀止痛之效；马齿苋及白鲜皮共为佐药，取其清热燥湿，祛风解毒止血之用。君、臣、佐相辅相成，共同配合而达治疗目的。现代药理学也证明，黄芩，其水煎液可抑制多种细菌、真菌、病毒、衣原体、支原体等。黄连，其在黄芩疗效范围的基础上还可抗内毒素的攻击。黄柏，除具备强大的抗炎作用外，还具有保护血管内皮细胞的作用。栀子，可通过抑制 NO 的合成和释放达到镇痛的目的。
臭氧治疗在临床医学应用中已经有很长的历史时期，而臭氧水在炎症相关疾病中所产生的作用，很可能是基于以下几点：1）抗炎作用。臭氧水中含有氧原子（O）、过氧化氢（H2O2）、羟基自由基（–OH）、O3 等，均具有极强的氧化性；能诱导抗氧化酶表达上调，使 IL-1、IL-6、TNF-α等炎性细胞因子受到抑制或被灭活；2）杀菌作用。臭氧的杀菌普广泛，可以破坏大部分细菌细胞内、外大分子物质和脂多糖等，使其溶解变性，产生灭活效应。3）改善局部微循环。通过刺激毛细血管的扩张，改善毛细血管通透性，从而增强血流速度并能增加更多的氧含量；以促进组织愈合。4）激活机体的免疫活性。治疗浓度的活性氧可促使血液产生脂质过氧化物和臭氧类过氧化物，这些活性过氧化物进入细胞质，激活核因子Nf-kB，通过细胞基因转录和翻译，释放多种细胞因子，起到增强机体免疫的作用。通过上述相关机制的研究，目前有多项临床研究及实验室研究都证明了臭氧水在感染创面中，不仅具有杀菌作用，还能促进创面愈合的治疗效果。刘斌等将 320 例真菌性阴道炎、180 例细菌性阴道炎患者随机分为两组，两个治疗组均使用臭氧水冲洗阴道联合达克宁栓治疗，结果显示，真菌治疗组总有效率为 91.3 %，细菌治疗组总有效率为 97.8 %；夏威等选取 55 例糖尿病重度褥疮的患者，治疗组在使用臭氧水+生理盐水冲洗后，用臭氧套袋疗法治疗，经治疗后愈合平均时间明显低于对照组；李云恺等证明臭氧水可以增强创面中成纤维细胞生长因子的含量，进而加速创面的愈合速度。
综上所述，臭氧水联合银黄洗剂对湿热毒盛型的糖尿病足病溃疡患者，不仅可以降低创面的感染程度，更可以增加伤口的愈合速度，促进肉芽生长的治疗效果。但为了更加准确的指导临床使用，需要进一步扩大样本数量，深入研究并总结二者的作用机制，以期更好地扩大适用范围。
----本文摘自《中国中西医结合外科杂志》第27卷第3期
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