脊神经后支综合症的定位诊断与治疗                                                                                                                                                                                                                

臭氧治疗——历史与现状

广州南方医科大学南方医院介入治疗科何晓峰(第二届臭氧治疗研讨会资料 )

       臭氧(O；)由三个氧原子组成，是一种强氧化剂，常温下半衰期约20分钟，易分解，易容于水。臭氧的历史可追朔到200多年以前。1785年，Van Marum发现在放电时氧气会发生化学变化，产生一种特殊的气味。1801年，Cruikschank注意到在电解过程中有一种不知名的气体产生。1839年，德国化学家Schonbein在巴塞罗尔发表了他的题为“电解水过程中阳极的气体”，这种刺激性的气体被正式确认为“活性氧”，并命名为臭氧(Ozone)。在那个年代，Schonbein已认识到臭氧在自然界的任何角落，并且随海拔高度增加而浓度增加。这个伟大的发现至今仍对我们的日常生活及地球大气环境保护有着巨大的影响。1900年前后，VonSienens发明了“超级感应管”，即所谓的西门子管。这种能产生臭氧的管让人们了解到了臭氧是一种非常不稳定、难以储存、能从氧气获得并且要立即使用的气体。人们发现臭氧可用于水的消毒。许多消毒水的工厂由此而诞生。第一次世界大战期间，德国士兵将臭氧用于治疗厌氧菌感染所致的气性坏疽。1936年，法国医生P．Arbourg最早提倡将臭氧注入直肠来治疗慢性结肠炎。Payr首先尝试将少量臭氧直接注入静脉来治疗疾病，由于有气栓的危险而被禁止。在那个医学不发达的年代，臭氧治疗给人们带来了希望，有许多探索者为此付出了不懈的努力。 1954年，Werhly和Steinbarth尝试采集5-10ml血液盛入一种容器(圣瓶)里，接受臭氧的短暂处理后(臭氧由紫外灯照射所产生)，再将血液注射入供者的肌肉内，一期增强机体抵抗力，治疗多种疾病。这就是自血疗法的皱形。然而，50年代由于缺乏严格的基础和临床研究，臭氧治疗的有效性受到了怀疑。在一些发展中国家如东欧、古巴、墨西哥和南美等国备受青睐；臭氧的故乡德国和奥地利、瑞士乐意接受这种治疗方法；意大利、法国、英国、加拿大和美国的少数几个洲尚能认可，而美国的其他洲则明令禁止。 步入20世纪70年代，随着医学基础理论研究的深入，臭氧的作用机理越来越明了，臭氧治疗作为一种古老而创新的治疗方法越来越多地被世界各地的医学工作者所认同。在欧洲，几乎每一个国家都有一个或几个臭氧治疗学会。1972年，Wolff和Hansler在德国创立了第一个臭氧学会。意大利于 1984年建立了本国的学会。1999年，意大利发起并组建里国际医疗臭氧学会(1MOS)，旨在诚实促进臭氧的基础和临床研究，建立完善的临床治疗体系，不为商业利益所驱动。目前在欧洲，臭氧主要应用于创伤及难治性溃疡(如糖尿病足)的治疗、癌症的辅助治疗、腰椎间盘突出及骨关节疾病的治疗、抗自由基防衰老、中风及病毒性肝炎等疾病的治疗，临床应用的疗效得到了充分肯定。关于臭氧治疗的安全性问题，早在1980年，德国医学界组织644位专家对5579238例次臭氧治疗进行了回顾性分析，发现其中40例出现过敏反应等副作用，发生率为十万分之七。此研究表明臭氧疗法仍是一种非常安全的治疗手段。 腰椎间盘突出症的臭氧治疗最早出现在意大利。意大利siena大学bocce教授从20世纪80年代即对臭氧的作用机理进心行了大量基础研究。研究表明，O：具有消炎、止痛及溶解髓核内的蛋白多糖等作用。1988年，意大利医生VERGA首先将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛；90年代中期，Muto等将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出，并于1998年报道93例，有效率为78％达80．9％。南方医院介入科自2000年在国内率先开展该项手术，至2004年6月已治疗450余例患者，有效率为75．9％。鉴于此前国内无SFDA认证的臭氧治疗仪，此项技术仅限于动物实验及临床试用阶段。颈椎由于其特殊的部位而成为治疗的高风险区，外科手术中时有发生高位截瘫的病例。臭氧治疗颈椎间盘突出与腰椎间盘突出原理相同，采用前入路穿刺进针至颈椎间盘。由于颈前区结构复杂，有许多重要的组织，如颈总动脉、颈静脉、甲状腺、气管、喉返神经、食管等，穿刺过程中有可能损伤组织结构，出现严重的并发症。若穿刺过度则会造成脊髓损伤，因此手术必须由经过专门训练的医生操作。2002年6月南方医院开展了国内第一例颈椎间盘臭氧注射术，由欧洲臭氧学会主席意大利神经放射主席MARCO完成。该例患者术前表现为颈肩痛及手指麻木，经2年的随访疗效满意，己完全康复，所有症状消失。目前我院已治疗20余例患者，有效率71．4％。国外对于颈椎间盘突出的臭氧治疗尚未见大组病例报道，Albenini于2002年报道1例车祸外伤致急性颈椎间盘突出的患者，经盘内注射臭氧获得良好效果； Fabris于2003年报道采用颈椎旁肌注臭氧治疗颈痛及颈僵直，有效率为 S7．5％；More2i等对颈肩痛的患者分别采用椎旁注射02-03混合气体和抗炎药物(如可的松+利多卡因等)，发现注射02-03混合气体的患者疼痛缓解的情况显著优于注射抗炎药物的患者， 由此认为 02-03混合气体较抗炎药物具有更加确切的抗炎、镇痛作用。特别是02-03混合气体聚集在神经根管附近和硬膜前间隙内可以更加有效的缓解神经根受压所至的疼痛。我们的经验认为，对于颈椎间盘突出程度较轻，根性症状为主，无明显脊髓受压萎缩及骨质增生的患者治疗效果较好，其中远期疗效亦很乐观。除此以外，臭氧尚用于治疗关节痛、肩周炎、糖尿病溃疡、慢性溃疡性结肠炎及病毒性肝炎等。 在意大利发行的臭氧治疗专业杂志OSSIGENO-OZONOTERAPEA上，Brina和VILLANI报道一组肩关节囊及肌腱损伤疼痛的患者，采用超声引导下关节囊内注射臭氧，取得了很好的临床缓解。 qonovich等对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者(尤其是棘上损伤的)采用局部注射臭氧，结果 67％H勺患者取得了疗效，这些患者不但疼痛得到了很好的控制，而且关节功能也得到恢复。Sanseverino 等报道一例对常规药物治疗无效的慢性溃疡性结肠炎的患者采用直肠灌注02-03混合气体(O；浓度为 10—12mg／L)，每周2-3次，连续6周，结果令人满意。随访2年，肠镜检查患者结肠完全正常恢复正常。我院亦有成功的经验，从2002年起治疗腰大肌劳损、肩周炎及退行性关节炎30余例，疼痛缓解率达80％；1例下肢溃疡竟连续2日4次臭氧吹注治疗后，溃疡面明显缩小；2例肠漏患者经体外瘘管臭氧局部灌注5-7日后，瘘管逐渐愈合。2000年，臭氧治疗病毒性肝炎在欧洲被批准应用于临床。在急性肝炎的研究中显示有较好的退黄、降酶等作用；采用每周3次臭氧自血疗法和直肠吹气疗法，持续8-24周。临床研究报告显示，8周后有效率达到91，6％，24周后达到95％。开罗大学Mawsouf 报道在丙型肝炎治疗(60例)研究中，丙肝病毒RNA(HCVRNA)转阴率为37％。初步临床应用提示臭氧疗法是安全、经济和高效的肝炎治疗方法。2004年9月20-22日，我国臭氧治疗肝病的学术会议在秦皇岛召开，随后有关的设备和技术被引进，目前已有北京、上海、广州、成都四城市的少数医院建立了臭氧治疗系统，并开始了临床治疗。我院肝病中心两例乙肝患者，接受自血疗法治疗一个月后体内病毒数量人幅度减少，转氨酶降至正常，效果令人满意。 关于臭氧治疗病毒性肝炎的机理，大多数学者认为主要通过以下三个方面起作用：一是臭氧及其活性代谢产物可诱导人体产生免疫细胞，清除肝炎病毒，此乃免疫杀伤作用；而是诱导人体产生多种细胞因子，如各种内源性干扰素、北细胞介素肿瘤坏死因子、粒细胞因子和生长转化因子等，杀灭病毒感染细胞。同时促进病毒受染肝细胞的抗原性表达，使一些隐匿性肝炎、耐药性肝炎和肝炎病毒携带者获得良好的治疗效果；三是臭氧具有保护肝作用，主要体现在通过促进血红蛋白的摄氧能力。这些方面的作用主要是通过白血疗法和直肠吹注而实现。有报道显示，臭氧促进自由基清除的作用还被广泛应用于抗衰老及运动医学等领域。 无论何种方式，臭氧都是严格禁止直接吸入肺内，因为臭氧可损伤肺泡上皮细胞。除此之外，臭氧尚有激活体内新陈代谢的作用，甲状腺机能亢进患者为此被列为臭氧治疗的禁忌；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症即蚕豆病亦被考虑其中，这是由于该病患者的红血球缺乏抗氧化保护系统，与臭氧接触会招致大量破坏。医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的动物实验研究 总之，臭氧治疗方兴未艾，虽然世界各国对这种方法的有效性存在分歧，但我们自己的临床资料还是真实可信的。目前在国内尚处于起步阶段，需要同道们的共同努力，更加深入探索其治疗机制，把握好适应症，造福于广大患者。 南方医科大学珠江医院放射科 俞志坚 背景：在世界各国，腰腿痛是一种常见病，其主要原因是腰椎间盘突出症。对保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者，传统治疗方法是外科手术治疗。但其损伤性大，花费大及并发症发生率高常常使大多数病人不愿轻易接受。过去几十年中，几种微创治疗方法如经皮腰椎间盘摘除术、经皮腰椎间盘激光消融术、经皮化学酶溶核术及经皮经内窥镜腰椎间盘摘除术相继出现，可以弥补外科手术的不足之处。 上世纪90年代，欧洲(主要是意大利)应用医用臭氧(臭氧和氧气的混合物)椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症并取得了满意的效果。据报道，该治疗过程只需一根19-22G的穿刺针，操作简单、几无损伤、无合并症，又无需昂贵的设备和药品，可在门诊进行，大大减轻患者的痛苦，降低了费用。 但通过查阅文献，未见相关的动物研究资料，因此，臭氧对髓核组织的作用效果以及治疗的安全性缺乏直接证据。目的： 1． 评估医用臭氧对髓核组织的作用机制及其效果； 2． 医用臭氧对于椎间盘邻近组织结构的影响，即治疗的安全性 3． 选择医用臭氧的最佳浓度。材料与方法：实验对象：家犬，按普通实验条件饲养，体重12-15Kg,雌雄不限。实验器材：臭氧发生器(瑞士Ozonia公司)，胃肠透视机，20GChina针三三二，二二：二二二二： 9^m㈤盘的浓度分别为6ug／m1、30ug／m1及50u妒ml： ^／王㈤≤#椎间盘作为对照。注入医用臭氧的椎间盘分为两纽 1次后1周注射第2次。另外以注入同量纯氧的椎间盘及末注 1次注射和2次注射。一般在注射第在第：：：：：：：严…＼1+5A2”4FEw4，s3／2m46“动物分别 - R自@#*B9：女％Ⅲ㈤盘的髓核组织及终板、椎间盘邻近的神经根、腰大肌及脊髓组织。每 术后动物行为观察：无明显行为异常。 ’ — 女##*zm＆#167;：6^s月N9M各级椎间盘髓核组织在外形、色泽、盘内压力及弹性等方面与未 KA6月?体的髓核比较，无明显苹别。。 Rw 6“g／mlg月女9960m㈤盘髓核，注射后第1周末取标本。而所取各标本，包括注射次和 QWR④m#，注射后第1个月和第2个月所取髓核外观均表现相似。 7二：：：三：：二：二笔三二：*n9mm 6@@S&*的大体表现见表10 ／斤女女％Ⅲ㈤Ⅸ*￥④终板、神经根、腰大肌及脊髓组织大体表现均末见明显异常。光镜下观察： A#@@99自⑩@⑩da和不定型基质组成，细胞多为3-5个聚集，其周围可见透亮区环绕。 KAS㈩N氧的各组椎间盘髓核改变与正常髓核组织相似。， R^6“g／m1 s月女＆#167;s66@@核变化基本相似，表现为髓核细胞间距增大，少数细胞核固缩， &A明显细胞坏死、溶解。基质内轻度纤维组织增生。 30“g／m1A 50“s／m1@s月女9"⑩核光镜下的影响基本相似。。表现为：注入1周，髓核内细胞无明显改变，髓核基质则明显水肿。1个月及2个月后，髓核内细胞数目明显减少，细胞间距明显增大，大部分细胞坏死溶解，基质内纤维组织明显增生。 光镜下观察，注射医用纯氧和6皿／m1医用臭氧的终板、腰大肌、神经根及脊髓均末显示明显异常。 注射30ug／m1及50gu／m1的医用臭氧组，大部分终板子术后1周显示水肿样改变，1个月及2 今月后呈轻至中度增厚。个别腰大肌标本则显示少量肌纤维萎缩。神经根及脊髓组织无明显病理变化。髓核电镜下观察：见表2。讨论： ’ 臭氧(O；)由一个氧分子(O：)携一个氧原子(O)组成，极不稳定，是已知可利用的最强的氧化剂之一。臭氧及其衍生的自由基团(如OH等)可瞬间与有机分子发生反应，在与极性有机化合物反应时，臭氧分子及自由基可使有机分子内的双键结构破裂，导致有机分子功能丧失。臭如臭氧可作用于细胞膜上的脂蛋白，脂多糖，破坏细胞内的酶或核酸成分，引起细胞的坏死和溶解。 Bocd将用于临床治疗的臭氧浓度分为三类，即高浓度(50ug／m1～80皿g／Inl)、中等浓度(30 Ug加1～50ug／m1)和低浓度(10llg／m1～30Ug／m1)。医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的作用机制在于臭氧及其衍生的自由基团破坏髓核基质的蛋白多糖复合分子以及髓核细胞(与蛋白多糖复合分子的合成及分泌有关)，引起蛋白多糖分子含量降低。髓核中蛋白多糖含量的多少，决定了髓核渗透压的高低。当其含量减少时，髓核组织渗透压下降而丢失水分，最终导致髓核组织萎缩。 臭氧的抗炎作用也是治疗腰椎间盘突出症的重要机制。有关实验研究显示腰椎间盈突出造成的局部无菌性炎症以及突出髓核释放的炎症介质也是造成神经根症状的重要原因。基于此，在椎间盘内注射完毕后退针至椎间孔附近时，再注入一定量的臭氧气体以达到消除局部炎症的目的：本实验研究显示，这一过程是安全的，不会引起邻近重要组织的损害。其原因在于这些组织结构具有充足的血液供应，血液内的缓冲系统(还原性物质)可以对抗臭氧的氧化作用。另夕卜神经根及腰大肌表面的组织膜、脊髓表面的脊膜均具有保护作用。 本研究尚显示6llg／ml低浓度臭氧对髓核组织的作用效果亦明显不如30ug／ml及50ug／mI的高浓度臭氧。提示临床治疗腰椎间盘突出症时医用臭氧的浓度应达到一定的浓度才能取得较好的临床疗效。 从大体标本看，髓核接受2次臭氧注射的效果较1次好，可能提示临床治疗中多次注射可以取得较完全的效果。在实验中笔者还观察到，臭氧使髓核组织回缩是个较缓慢的过程，可能与髓核组织没有血管供应有关，因而髓核内多余水分必须缓慢渗出。此过程至少需1周以上，1个月左右有较好的效果。表1髓核大体标本观察 ┌────────┬─────────┬──────────┬──────┬───────┐ │ 髓核标本 │ 椎间盘内压力 │ 髓核外观 │髓核体积大小│ 髓核弹性 │ ├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │ │髓核通过纤维环切 │ │ │ │ │ 正常髓核 │口外膨，椎间盘内 │呈圆丘状、灰白色透明│ 正常体积＆#183;│ 弹性好 │ │ │ 压力大 │ 胶冻样 │ │ │ ├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │注射纯氧(各组 │ │ │ │ │ │ 才目{以) │ 同上 │ 同上 │ 同上 │ 同上 │ ├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │注射6ug／m1臭 │髓核不通过纤维环 │色泽变黄，透明度轻度│体积轻度变小│ 弹性降低 │ │氧(各组相似) │切口外膨，椎间盘 │ 下降 │ │ │ │ │ 内压力有降低 │ │ │ │ ├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │注射30Llg／m1及 │髓核通过纤维环切 │ │ │ │ │50llg／ml臭氧1 │口轻度外膨，椎间 │呈圆丘状、略呈黄色，│接近正常体积│ 弹性变差 │ │ 周 │盘内压力接近正常 │ 透明度下降 │ │ │ 

├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │ │ │呈宽沿草帽状，中心部│ │中心部髓核弹 │ │注身寸30ug／m1及│无髓核通过纤维环 │髓核改变同1周时髓 │ │性与1周时髓 │ │50llg／m1臭氧1 │切口外膨，椎间痢：│核，周边部髓核呈薄层│ 明显缩小 │核相似，周边部│ │ 个月 │ 内压力明显降低 │ 状，白色乳酪样 │ │髓核弹性差、易│ │ │ │ │ │ 碎裂 │ ├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │ │ │注射1次者髓核中心部 │ │ │ │ │ │尚有少量胶冻样结构，│ │ │ │注身寸30ug／m1及│ 同上 │仅1例全部转变为白色 │ 完全萎缩 │弹性差、易碎裂│ │50ug／ml臭氧2 │ │乳酪样：注射2次者全 │ │ │ │ 个月 │ │部髓核均转变为白色乳│ │ │ │ │ │ 酪样 │ │ │ └────────┴─────────┴──────────┴──────┴───────┘ 表2髓核超微结构观察 ＆#183; ┌──────────┬────────┬────────┬────────┬─────── ─┐ │ 髓核标本 │ 髓核细胞 │ 细胞核 │ 细胞器 │ 髓核基质 │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │ │ │圆形或椭圆形多 │线粒体、粗面内质│大空泡状结构占 │ │ 正常髓核 │有较多细胞突起 │见，核内以常染色│网、高尔基体清晰│据大量空间，胶 原│ │ │ │质为主，核模光滑│可见，形态正常。│纤维纤细，交织 成│ │ │ │ │ 糖原颗粒密集 │ 网状 │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │注射纯氧(各组相 │ 同上 │ 同上 │ 同上 │ 同上 │ │ {以) │ │ │ │ │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │注射6ug／lnl臭氧 │细胞突起仍可见 │细胞核内染色质 │细胞器无明显形 │细胞内大泡状结 │ │ (各组相似) │ │模糊，但核膜仍完│ 态方面的改变 │构缩小，胶原网 状│ │ │ │ 整清晰 │ │结构密集度稍增 │ │ │ │ │ │ 大 │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │注身寸30ug／m1及 │ │ 大量细胞核内染│大量细胞器空泡 │ │ │50llg／Inl臭氧l周 │ 同正常髓核标本│ 色质边集 │变，粗面内质网脱│ 同正常髓核标 本│ │ │ │ │ 颗粒 │ │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │ │大量细胞坏死，形│大量细胞核内染 │各种细胞器均高 │大泡样结构明显 │ │ 注身寸30皿g／m1及 │态不规则，少数细│色质边集，核模局│度肿胀，空泡化难│减少，胶原纤维 排│ │ 50llg／m1臭氧1个 │胞形态完整，细胞│限性溶解，甚至细│以辨认，糖原颗粒│ 列开始密集 │ │ 月 │突起消失或变短 │ 胞核溶解 │ 明显减少 │ │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │ │大量细胞坏死后 │大部分核溶解，结│存活细胞内细胞 │大泡样结构消失 ，│ │注肩寸30皿g／m1及 │改变，细胞结构混│构不清；少数存活│器减少，但形态正│胶原纤维增多， 排│ │50岁g／1n1臭氧2个 │沌不清；存活细胞│细胞核形态恢复 │常，粮原颗粒减少│ 列紧密 │ │ 月 │呈圆形或椭圆形，│ 正常 │ │ │ │ │周围环绕一晕圈 │ │ │ │ └──────────┴────────┴────────┴────────┴─────── ─┘ 经皮穿刺02＆#183;鸽混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症何晓峰 俞志坚 滕皋军 李彦军 曾庆乐 陈勇 卢伟 孔伟东 许小丽 李龙 彭静 [摘要]目的 探讨经皮穿刺02-03混合气体注射术对腰椎间盘突出的疗效及安全性。方法 129 例患者经CT或MR检查证实为腰椎间盘突出症，均表现为腰背痛及下肢麻痛。其中间盘膨出47例，突出78例，脱垂4例。在透视监视下采用19-21G穿刺针经皮穿刺至腰椎间盘，实施盘内及椎旁间隙02-03混合气体注射术。盘内注射3-4ml，椎旁间隙间隙注射10-15ml，O，浓度为30-401Jg／mi。结果 随访3-18个月，总有效率为75．9％。显效79例(61．2％)，有效19例(14．7％)，无效31例(24．1 ％)，无任何严重并发症发生。结论 经皮穿刺Or03混合气体注射术是治疗腰椎间盘突出症的1种安全、有效的方法。 ＆#183; 、 ． [关键词] 椎间盘移位；椎间盘化学松解术；臭氧 作者单位：510515／…州，第一军医大学南方医院介入治疗科(何晓峰 俞志坚 李彦军 曾庆乐 陈勇 卢伟 孔伟东 许小丽)；东南大学附属中大医院(滕皋军)；武警广州总队医院放射科(李龙)；广州市不禺区何贤纪念医院肿瘤科(彭静)。 O，俗称臭氧，是1种强氧化刘，与氧气相比，具有比重大、有味、有色、易溶于水、易分解等特点，常温＆#183;卜其十衰期约为20rain。1988年，意大利医生Verga首先提倡在椎旁注射02-03混合气体，以治疗椎间盅突山引起的腰腿疝。1988年Muto较—干寸艮道椎间盘内注射02-03混合气体的临床应用。近年来，该技术在欧洲，尤其是意人利、法国、德国等获得了较满意的疗效。笔者于2000年1月在意大利波罗尼亚OspedaleBellaria医院学习期间初次认识到该项技术，同年7月开展动物试验，11月后在我院及南京东南人学附属中大医院、广州番禺何贤纪念医院进行临床应用。现将该技术的临床应用情况报告如—卜。材料与方法临床资料：129例患者，男78例，女51例。年龄19-78，平均年龄43．3岁。病史3个月至17年，所有患者均表现为患侧腰背痛及下肢麻痛，直腿抬高及加强试验阳性，经CT或MR检查证实为腰椎间盘突出。根据CT和MR的影像表现分为膨出、突出和脱垂3种类型。病变椎间盘主要分布在L4-5及L5S1，其中膨出47例，突出78例，脱垂4例。仪器设备：带C形臂或300MA以上的X线机：瑞士Ozonia公司生产的TOG C：型O，发生器；医用纯氧：19-21GChiba针或21G多侧孔酒精注射针。操作方法：患者健侧卧位，骼骨过高者可采取下侧肢体屈曲、上侧伸直、腰下垫一枕头。通常取脊柱中线旁开7-8cm处为穿刺点，常规消毒铺单，2％利多卡因局麻。用119-21GChiba针或21G 多侧孔酒精注射针(目前较多采用后者)行侧后方入路穿刺。正侧位透视定位尖位于椎间隙中央或后1／3区域。为避免增加椎间盘压力，常规不作髓核造影。将Oj发生器与医用纯氧氧气瓶连接，设定医用纯氧输入流量为4L／rain,其输出的02-03混合气体中O：浓度为40ug／ml。接通Oz发生器电源开关，数秒后可闻及刺激性强烈的气体味。用注射器抽取02-03混合气体(注意不要主动抽取，以免混入空气，而是利用输出气体的压力自动进入)，5ml匀速注入椎间盘内。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，可见气体在盘内呈不规则线带状弥散，而纤维环破裂者气体易进入硬脊膜外腔。退针至椎间孔后缘平面，注入混合气体10-15ml。可见气体进入硬脊膜外腔，透视下显示为椎体后缘线状透光影，部分气体在腰大肌间隙弥散。之后于神经附近再注入50rug醋酸泼尼松龙行局部封闭后即可拔针。部分患者在推注02-03混合气体过程中可感腰部发热、酸胀或患肢闪电样疼痛，不必为此过分紧张。术后患者应卧床休息1d。临床症状较轻者可回家休养，口服抗生素及维生素B1、B6等。症状严重者须住院治疗，用20％甘露醇250ml、5mg地塞米松及神经营养药静脉点滴3d。出院后全休2 周，按计划进行腰背肌锻炼，6个月内禁止负重及参加剧烈韵体育活动。统计学方法：三纽有效率比较采用多个样本率比较的卡方检验，各组之间比较采用卡方检验于四格表种有理论频数{5时，则采用确切概率法。当P值<0．05被认为是有显著性意义。 结果 129例患者术后随访3-18个月，根据MacNab评价标准，总有效率为75．9％(98／129)。其中显效79例(61．2％)，有效19例(14．7％)，无效3l例(24．1％)。症状缓解情况：即时缓解至3d 34例(26．4％)4d至1个月37例(28．7％)；1至3个月24例(18．6％)；4至6个月3例(2．3％)； 6个月后无缓解3l例(24％)。 不同病变类型的有效率为：椎间盘膨出87．2％(41／47)，突出71．8％(56／78)，脱垂25％(1／4)，统计学处理差异具有显著性。详见表3 表3间盘病变类型有效率计分析结果 ┌──────┬────┬────┬─────┬─────┬──────┐ │间盘病变类型│ 例数│ 有效│有效率(％)│ f值 │ P值 │ ├──────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┤ │ 膨出 │ 47 │ 41 │ 87．2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ’ │ ├──────┼────┼────┼─────┤ │ │ │ 突出 │ 78 │ 56 │ 71．8 │ 9．890│ 0．007 │ ├──────┼────┼────┼─────┤ │ │ │ 脱垂 │ 4 │ 1 │ 25．0 │ │ │ ├──────┴────┴────┴─────┼─────┼──────┤ │ 膨出VS突出 │ 4．445│ 0．035 │ ├──────────────────────┼─────┼──────┤ │ 膨出VS脱垂 │ 9．824│ 0．015①│ ├──────────────────────┼─────┼──────┤ │ 突山VS脱垂 │ 3．726│ 0．089①│ └──────────────────────┴─────┴──────┘ 注： ①为确切概率法 本组技术成功率为100％。所有患者均未发生椎间盘感染以及脊髓、神经根大血管及腹腔器损伤等严重并发症。部分患者术斤短期内疼痛加剧，经对症处理后缓解。 ‘ ’ 在随访的影像资料叫J，有5例术后3个月复查显示突出的椎间盘有不同程度的回缩(图1～4)；图I 浅∑ 图例说明 ’ 图1，2男32岁。腰痛伴左下肢痛2年，查体左下肢直腿抬高试验45度，加强试验(+)。CT检查示L5-S1椎间盘突出(图1)，在DSA下行02-03混合气体注射术，3个月后症状完全缓解，CT 复查显示间椎盘明显回缩(图2)。功能评价：显效。 图3，4男25岁。左下肢麻痛3个月，查体左下肢直腿抬高试验50度，加强试验(+)。CT检查示L4-5椎间盘突出(图3)。 02-03混合气体注射术1个月后症状完全消失，3个月后复查显示椎间盘回缩(图4)。功能评价：显效。讨论一、O，治疗椎间盘突出症的作用机理 ， 在02-03混合气体中，具有治疗作用的是O，，但O，对于椎间盘突出的作用机理尚未完全明了。意大利Siena大学生理学家Bocci经过长期的实验研究，提出了有关O，作用机理的假设。根据Bocci 的理论，结合本科动物实验结果，笔者认为Oj的作用机理主要包括以下几个方面： 1． 氧化髓核内的蛋白多糖：O，是1种强氧化剂，它的氧化能力仅次子氟，常温下其半衰期为20分 钟。注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干 涸、坏死及萎缩。动物实验表明，狗腰椎间盘在注射Or03混合气体1个月后髓核干涸，2-3个 月则明显萎缩、坏死，而单纯O：注射组则无明显改变。利用O，的这种特性，来达到使突出的 髓核回缩、神经根压迫缓解的目的。本组5例术后3个月CT复查显示椎间盘回缩即是重要的临 床佐证。 - 2． 抗炎作用：突出的髓核及纤维环压迫神经根及其周围的静脉，产生神经根周围炎及静脉回流障碍， 出现水肿、渗出。此外，纤维环断裂后释放的糖蛋白和旦一蛋白等作为抗原物质，使机体产生免 疫反应，形成无菌性炎症，严重发生粘连，这些因素是腰腿痛的主要原因。Ol的抗炎作用则是 通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而 达到缓解疼痛的目的。 3． 镇痛作用：OJ的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神 经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质(如P物质或磷酸酶A：等) 激活，引起反射性腰肌痉挛而致腰背痛。国外亦有学者采用02-03混合气体腰大肌内注射治疗腰 肌劳损。有学者推测用细针穿刺椎间盘时可产生类似于“化学针灸”的作用，能刺激抑制性中间 神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛目的。这也可以解释为保部分患者在02-Ol混合气体椎 间盘及椎旁间隙注射后短时间内即可缓解症状。二、临床疗效评价 本组资料显示，总有效率可达75．9％，约26．4％的患者术后3天内即可缓解症状。从随访中得知，患者普遍认为该种治疗方法创伤小、副作用少、住院时间短、可在门诊治疗、费用省，乐于接受。国外文献报道该种治疗有效率分别在68％-79％之间。本组结果与之相符。影响腰椎间盘突出症微创治疗疗效的因素较多，综合各家所见，笔者认为主要与以下几方面有关： 1． 适应症选择：该项术式最佳适应症是腰椎间盘膨出及轻中度突出合并根性压迫症状者，对于突出 程度较重及合并脱垂者疗效欠佳。本组资料显示，膨出和突出有效率较高，而脱垂者较低，经统 计学处理差异具有显著性意义。所以，选择合适的适应症是提高疗效的关键。在此需要说明的是 国内许多学者认为椎间盘膨出一般考虑行保守治疗。本组47例椎间盘膨出的患者，其根性压迫症 状明显，且保守治疗无效，笔者认为仍是本术的适应症。 2。 充分认识神经根周围炎、韧带退变、肌肉劳损和小关节功能紊乱在腰腿痛中所起的作用： 目前大 多数学者认为，突出髓核压迫神经根只是腰腿痛的重要因素之一，机械压迫和无菌性炎症两者同 样重要。笔者也观察到这样一种现象，有的患者虽然体检时发现有腰椎间盘突出，但无任何临床 症状有的患者虽然通过外科手术或其他微创治疗(如经皮切吸、钳夹及胶原酶注射等)不同程度 地减少椎间盘内压及神经根机械压迫，但腰腿痛症状仍未能缓解。原因就在于这些治疗并未能够 解决好神经根周围炎、腰肌劳损、韧带退变和免疫反应导致的无菌性炎症等问题，而椎间隙狭窄、 生理曲度改变及小关节功能紊乱亦是手术后腰腿痛的重要原因。02-03混合气体椎间隙注射具有 消除神经根及侧隐窝无菌性炎症的作用，缓解腰肌的紧张程度，且不影响脊柱的稳定性及小关节 正常功能。 ， 3． 与其他几种微创治疗方法的比较： 目前介入治疗腰椎间盘突出症的方法包括经皮切吸术、胶原酶 注射术和激光气化治疗等。有效率各家报道不一，大多在70％-90％之间。笔者认为本木有以下优 点：1)创伤小。仅使川t9-21G穿刺针，儿乎无损伤，所以未出现过腰大肌血肿、神经根和大血 管及腹腔脏器损伤；2)感染机会极低。只要1次性使用穿刺针，严格无菌操作，几乎无椎间盘感 染之虞，因为O，本身就具有消毒和杀菌的作用。3)术后反应相对较少。前已述及，除少数患者 有短期内疼痛加剧外，大多数无明显反应。4)操作简便。本术较其他治疗方法操作更为简便，可 减少患者术中痛苦、节约手术时间及减少术者所受的X线量；5)费用省。每例手术仅消耗1根 穿刺针，医用纯氧及电耗几乎可忽略不计。6)年龄适应症范围较广。本术对高龄患者是安全的。 02-03混合气体椎间盘及椎旁间隙注射术治疗腰椎间盘突出症在国内作为1种新治疗手段，已 取得了初步的成果，具有重要的临床应用价值。相信这种方法能为广大腰椎间盘突出症患者提供多 1种治疗的选择。 参考文献 1． MutoM,AvellaF．PercutaneoustreatmentOfherniatedlumbardiscbyintradiscaloxygen-ozone岣 ection． 

InterventionalNeuroradiology,1998,4：273-286． 2． 俞志坚，何晓峰，陈勇等，臭氧对髓核超微结构的影响。介入放射学杂志，2001，10：161-163 3， 俞志坚，何晓峰，李彦豪等。经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物试验研究。中华放射学杂志。2002， 366-369。 4． 李明华，主编。神经介入影像学，上海：上海科学技术文献出版社，2000。181—187。 5． 中华放射学杂志编委会骨组，滕皋军，周义成，孙钢等执笔。经皮腰椎间盘摘除术规范化条例(草 案)。中华放射学杂志，2002，36：380-382。 6’． 滕皋军，主编，经皮腰椎间盘摘除术，南京：江苏科学技术出版社，2000．122-125 7．BocciV．Ossigeno-Ozonoterapia．Milan：CasaEditriceAmbrosiana,2000．267-273． 8．Bocci V．Ozoneas abioregulator，PharmacologyandtoxicologyOfozonetherapytoday．．J．Bi01． Regular HomeostAgent，1996,10：31—53． 9．Bocci V Biological and clinical effects Ofozone， Brit．J．Biomed，Sci．199％56：270-279． Has ozonetherapy afuture in medicine(R eview)? 10．D'Erme M，Scarchilli A，Artale AM，etal．Ozone therapy ln lumbar sciatic pain．Radiol Med Torino 1998,95：2l，24． 11．MelroseJ，TaylorTK,GhoshP，etal．IntervertebraldiscOndosage．Spine,1996,21：9-17． 12． Velio B ．Oxygen-Ozone therapy：a criticsl evaluation． Dordrecht， Kluwer Publishers,2002．241-324． 13．Saal JS．TheroleOfinflammation血lumbarpain(Review)．Spine，1995，20：1821-1827． Academic 14．Goupille P，Jayson MI，Valat JP，etal．The role Of inflammation in disk herniation- associoated radicutopathy(Review)．SeminArthritisRheum,1998,28：60-71， 经皮穿刺02—03混合气体盘内注射术治疗颈椎间盘突出症何晓峰李彦毫卢伟彭静陈勇等 [摘要1 目的：探讨经皮穿刺02-03混合气体注射术对颈椎间盘突出的疗效及安全性。方法：14例患者共同38个间盘经MRJ证实为颈椎间盘突出症，表现为上肢麻疼、颈肩疼及头晕在透视下经右颈总动脉与气管间隙穿刺至椎间盘中央每个间盘盘内注射02-03混合气体 O，浓度30-40ug／m1。结果14例随访时间3-24个月，总有效率为71．4％。其中显效6例(42．8％) 有效4例(28．6％)。无严重并发症发生。结论 经皮穿刺02-03混合气体注射术是治疗颈椎间盘突出 [关键词] 椎间盘移位； 椎间盘化学松解术；臭氧 Percutaneous叫ectionOfIntradiscalSpacewith02／03MixturegastOTreatCervicalDiscHem血ion HE Xiaofeng*，LI Yanhao,LU Wei，PEN 五n吕CHEN Yon吕，SHEN PENq21刑G Q洫le，Z11AO JIANGBO,认／ANGJIANGYUN，XmYONGTONqChenHanwei,XUXiaoli*,DepartmentOfInterventional RadiOlogy,NanfangHosp托a1，NanfangMedicalUniversi砂，Guangdlou510515,chna [Abstract]Ob jectiVe丁o evaluate the safety and therapeueutic e圩ect for the treatment Ofcervlcal therapeutic effect sllowed t11at 6 cases(42．8％)had excellent recovery,4 cases(28．6％)had therapeutic method developed by using 02／03mixture证{ection洫cervical asafeande仟ectivemethodforthetreatmintOfthecervicaldischerniaion， [Keywords)IntervertebraldiskDisplacenent；Intervertebraldi5kChinolysis；ozone 1988年，意大利医生VERGA首先提倡在椎旁注射02-03混合气体，以治疗椎间盘突出引起的腰症的神安全和有效的方法。 herniatiOn thirty-elghthern血ed treatment linb,cervical occurred．Conclusion intradiscal space shoulder intradiscal study,and tracheaclearance partlentswere treatment．No FOUneen 腿疼。1998年MUTO报道了腰椎间盘内注射02-03混合气体的临床应用。今年来，该技术在欧洲，尤其是意大利、法国、德国等获得了较满意的效果。我院于2000年11月在国内率先开展了第一例颈椎盘02-03混合气体注射术。同年10月意大利．F．albertine在OzoneTherapy杂志报道了1例接受本术的患者得到完全康复。至2004年8月，我院己治疗14例患者，有关资料如下，材料与方法临床资料：14例患者，男10例，女4例。年龄39-86岁，平均年龄54岁。病史2个月至20余年，表现为上肢麻木、抬手无力、颈肩疼及头晕，查体患侧皮肤感觉迟钝、肌力减弱。其中1例伴双下肢麻木及大小便不畅，2例患肢大鱼际肌萎缩，霍夫曼征阳性。所有患者均经MRI检查证实为颈椎间盘突出。共38个病变间盘，位于C3-4(5个)，C4-5(12个)，C5-6(12个)及C6-7 (7个)。仪器设备：大型数字减影X线机；瑞士OZONIN公司生产的TOGC2型Ol发生器：医用纯氧； 21G多侧孔酒精注射针。操作方法：患者仰卧，肩背后垫枕头，使颈部尽量后伸，头略偏向左侧。穿刺点取右侧颈总动脉与气管间隙。穿刺平面与病变间盘平行。常规消毒铺单，2％利多卡因局麻。瞩患者屏住呼吸，不要吞咽，用2lG多侧孔酒精穿刺至病变间隙。侧位透视下进针至椎间盘中央。设定医用纯氧输入流量为4L／rain,开启05发生器电源数秒钟后起输出的02-03混合气体中O，浓度可达40ug／ml。用 1ml注射器采取(注意不要主动抽取，以免混入空气，而是利用输出气体的压力自动进入)lml02-03 混合气体匀速注入椎间盘内，隐约可见盘内气体进入呈低密度影。注意注射时不要用力过猛，以免造成其他意外。完毕后即可拔针，再穿刺其他椎间盘。术后患者戴颈托，用20％甘露醇250ml、 5rug地塞米松及神经营养药静脉点滴4天，主要目的是预防和缓解局部水肿。出院后全休2周。可进行适当的颈部肌肉锻炼。随访：对所有患者随访3-24个月。询问患者症状缓解和体征改善情况，2例复查MRI。疗效评价参考MACHNAB功能评价法及滕皋军等腰椎间盘摘除术规范化条例草案。症状完全缓解，感觉、肌力恢复正常，病理反射消失者为显效；症状明显缓解，感觉、肌力好转者为有效，症状缓解不明显，体征无明显改善者为无效。 结果 本组技术成功率为100％。14例患者总有效率为71．4％。其中显效6例(6／14=42．9％)，有效4 例(4／14=28．6％)，无效4例(4／14=28．6％)。 6例显效者，临床症状完全缓解，感觉、肌力恢复正常，其中1例为椎动脉型，并经椎动脉造影证实。4例为有效，临床症状明显减轻，除偶有疼痛及麻木外，无需服止痛药，基本能恢复正常工作及生活：4例无效患者均为颈椎病程度较重者，除有颈椎间盘突出外，尚合并明显的骨质增生及韧带钙化，临床上神经功能障碍明显，其中1例霍夫曼征阳性，1例右上肢上举困难并大小便不畅。2例术后3月再行外科手术治疗后症状减轻。 根据患者临床表现及MRI征象进行分型，本组颈型3例，神经根型8例，脊髓型2例，推动脉型1例。分刑与疗效的关系见表4。表4各型颈椎间盘突出疗效结果表 ┌─────┬────┬────┬────┬────┬──────┐ │ │ 例数│ 显效│ 有效│ 无效│ 有效率 │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼──────┤ │ 颈型 │ 3 │ │ 2 │ 1 │ 67％ │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼──────┤ │ 神经根型│ 8 │ 5 │ 1 │ 2 │ 75％ │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼──────┤ │ 脊髓型 │ 2 │ │ 1 │ 1 │ 50％ │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼──────┤ │ 椎动脉型│ 1 │ 1 │ │ │ 100％ │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼──────┤ │ 合计 │ 14 │ 6 │ 4 │ 4 │ 71．4％ │ └─────┴────┴────┴────┴────┴──────┘ 所有患者均朱发生脊髓、神经根、颈动静脉、气气管、喉返神经及甲状腺损伤等严重并发症。1例高位(C3-4)穿刺后感咽喉部疼痛伴发热，考虑为穿刺所至咽喉部损伤，经对症处理于1周后恢复； 1例患者行首次治疗后颈肩疼痛、上肢麻木及大小便不畅明显改善，术后半年因过度疲劳致症状复发，再次入院行臭氧椎间盘注射术。术后3天出现颈肩疼痛加剧，颈部僵硬，左下肢巴宾斯基征阳性，血象高，无发烧，当时考虑为椎间盘水肿，经静点激素、脱水药1周及牵引2日未能缓解。2周后再行 MRI检查发现C5、6椎体及椎旁组织为高信号，经对症治疗症状缓解，1月后恢复工作。 论 O：俗称臭氧，是一种强氧化剂，与氧气相比，具有比重大、有味、有色、易溶于水、易分解g㈤点，常温下其半衰期约20分钟。 ＆#183; 、 臭氧治疗椎间盘突出的作用机理 在02-03混合气体中，具有治疗作用的是Oz，但O，对于椎间盘突出的作用机理尚未完全明了。意大利Siena大学生理学家Bocci经过长期的实验研究，提出了有关O；作用机理的假设，结合我们的动物实验结果，主要作用机理可归结为：(1)氧化髓核内的蛋白多糖：注入椎间盘后能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩。动物实验表明，狗腰椎间盘在注射02-03混合气体一个月后髓核干涸，2-3个月则明显萎缩、坏死，而单纯O：注射组则无明显改变。利用O；的这种特性，达到伎突出的髓核回缩、神经根压迫缓解的目的。(2)抗炎作用：突出的髓核及纤维环压迫神经根产生神经根周围炎，出现水肿、渗出c O；的抗炎作用则是通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的。(3)镇痛作用：O；的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢。、 椎病临床分型 颈椎病是由于人体颈椎间盘逐渐发生退行性变，颈椎骨质增生，颈椎生理曲度改变所引起的一组综合症状。常见于中老年人。患者轻则感到头、颈、肩、臂麻木，。重则肢体酸软无力，甚至出现大小便失禁及瘫痪等。综合赵定麟及金大地的颈椎病临床分型，我们分为(1)颈型：主要表现为头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。X线片显示颈椎生理曲度改变或椎间关节不稳：(2) 神经根型：具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。压颈实验或臂丛牵拉实验阳性。影象学检查显示椎间盘突出压迫神经根，与该神经的支配区域相符合，痛点封闭无效；(3)脊髓型：临床上出现颈段脊髓损害的表现。影象学显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄及间盘突出压迫脊髓；(4)椎动脉型：主要表现为颈性眩晕，可有倒发作病史，并伴旋颈实验阳性。X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。多伴有交感神经症状；(5)交感神经烈：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，X 线片示颈椎不稳或退变，椎动脉造影阴性。三、 治疗方法 颈椎病的治疗，大多数专家主张首选非手术疗法。症状较轻的患者，经适当休息及口服消炎止痛药即可减轻症状，若辅以针灸、理疗等可得到更好的疗效。为限制颈部活动，可带颈圈数周。如果症状未能缓解，则应进行牵引治疗。牵引的目的是使颈椎间隙拉开，减少突出间盘对神经根的压迫作用。如诊断明确，经非保守治疗无效，可考虑行微创治疗或外科手术。外科手术可切除突出的椎间盘、增生的骨赘以及行椎体融合、置入人工间盘等，适用于中重度间盘突出、骨赘增生合并神经根、脊髓、椎动脉压迫以及颈椎管狭窄者。术后用颈圈或石膏固定2-3月。微创手术在我国20世纪90年代开始应用于临床，包括颈椎间盘切吸术、激光消融术。周义成等于1993 年报道12例经皮颈椎间盘切吸术，优良率约75％；Chiu JC 2000年报道200例激光消融术，优良率为94．5％。从所能检索到的资料看，仅F．Abertine于2002年10月在意大利OzoneTerapy杂 ^ ‘ 志报道1例由于交通事故所致急性颈椎间盘突出患者，盘内注射臭氧后间盘完全回缩，经MRI证实，临床症状完全缓解．该杂志发表了另一篇G．Fabris的报道，采用颈椎旁注射臭氧来治疗间盘突出所引起的颈僵硬和神经根压迫，其有效率达87．5％且无严重并发症。 本组均经1至3月的保守治疗无效后实施椎间盘注射术 臭氧治疗颈椎间盘突出与治疗腰椎间盘突出原理相同，而我院已有450余例治疗腰椎间盘突出的成功经验，总有效率在75％以上，未出现任何严重并发症，包括脊髓神经及大血管损伤、椎间盘感染等。颈椎间盘突出所至神经根和脊髓压迫的基本原理与腰椎无异，但颈部有如下特点： (1)解剖结构复杂，重要过程中稍有不慎极易造成损伤。一般选择气管与右侧颈总动脉间隙进针，头略左偏，可避开这些重要器官，亦便于操作。本组一位高龄患者，C3-4间盘突出，术后感咽喉部疼痛，后经对症处理恢复良好。其余4例相同平面者术后未出现任何不适。(2)颈椎间盘小，且颈髓为高风险区，一旦造成损伤后果非常严重。我们在前后位透视下将穿刺针尖抵达椎间盘右前缘，旋转管球至侧位，再进针达间盘中央，可避免穿刺不当造成颈损伤。注射臭氧为 1m1，注射速度不宜太快，以免臭氧突破间盘造成意想不到的严重后果。(3)颈部活动度大，穿刺时嘱患者保持头部向前，不要吞咽，以免针尖移动划伤深部组织。从本组初步结果来看，总有效率为71．4％，与切吸和激光消融有效率接近。虽然仍不够理想，但其安全性对于颈椎这个外科手术高风险、高难度区域来说，具有很重要的临床意义。神经根型有效率较高(75％)，脊髓型组稍低(50％)，推测其主要原因是脊髓型组病程较长、间盘突出程度较重之故。 ＆#183; 四、 适应症与禁忌症 本术的最佳适应症为颈椎间盘突出程度为轻中度、病程较短、保守治疗4—6周后无效的患者 有相应的神经根定位体征，并与影像表现相符。合并严重骨质增生、椎管狭窄、后纵韧带钙仁、 脊髓萎缩、黄韧带肥厚及精神障碍者为禁忌。结论：经皮穿刺02-03混合气体注射术对颈椎间盘突出症有较好的疗效及极佳的安全性。其中远期疗效有待进一步观察。参考文献 Muto M，Avella F．Percutaneous treatment Ofherniated lunbar disc by intradiscal oxygen-ozone 刚ection．InterventionalNeuroradiology,1998,4：273-286 2．Ozone Administration in the Treatment Of Herniated Cervical Disc．F．ALBERTINI．Rivista．Italiana．di．Owssigeno-Ozonoterapia．1：203-206,2002．3． 中华放射杂志编委会骨组，藤皋军，周义成，孙钢等执笔。经皮腰椎间盘摘除术规范条例(草 案)．中华放射学杂志，2002，36：380-382． 4．Bocci V．Ozone as a bioregulator．Pharmacolgy and tocicolggy Of ozonetherapy today．J． Biol D9”，、19十U^?＼＼Pnc十 A~ent．Has ozone 6． 俞志坚，何晓峰，李彦豪，等。臭氧对髓核超微结构的影响．介入放射学杂志，2001，10：161， 163 7． 俞志坚，何晓峰，李彦豪，等。经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究．中华放射学杂志， 2002，36：366-369． 8． 金大地。现代脊柱外科手术学。北京：人民军医出版社，2001，374-375 9． 赵定麟。脊柱外科学。上海：上海科学技术出版社，1996，198-209． 10．孙钢，王诚光。脊柱非血管性介入治疗学。山东：科学技术出版杜，2002，83 11．周义成，周韵清，王承缘。经皮穿刺摘除颈椎间盘治疗颈椎间盘突出症：附12例报告。中华 放射学杂志，1993，28：587-589． 12．Chiu JC Clifford TJ,Greenspan M,et a1．Percutaneous micuodecompressive endoscopic cervical discectomywithlaserthermodiskoplasty．MtSinaiJMed,2000,67：278-82． 13．Oxygen-Ozone Therapy for Herniated Cervical Disc Descr杠ion Of a Personsl Technical Procedure：Paravertebral hjection tnto the Cervical Muscle Fasciae．G．FABRIS，Rivista ltaliana diossigeno-Ozonoterapia2：163，168．2003． 14．俞志坚，何晓峰，李彦豪，经皮穿刺02-03混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症，中华放射学 杂志，2003，37：827-830． 15，Percutaneous I刈ection Of Intradiscal and Paraspinal 02-03Mixture,to．Treat．1umbau．Disc．Herniation ．XF．HE,ZJ,YH,LI,Rivista Oaaigeno-Ozonoterapia2：135-138,2003． CT导向下臭氧溶解术治疗颈、腰椎间盘突出 解放军总医院放射科 肖越勇 摘要 臼的：探讨CT导向下臭氧溶解术治疗颈、腰椎间盘突出的价值。方法：180例颈、腰椎间盘突出患者其中颈椎间盘突出30例、腰椎间盘突出150例，于CT导向下行臭氧溶解治疗。颈椎间盘穿刺途径为经前路斜向穿刺。腰椎间盘穿刺途径：突出物为旁中央型者，经神经根与硬膜囊之间穿刺突出物达盘内，突出物为外侧型者经神经根外侧、小关节突内缘穿刺突出物达盘内，分别于盘内及突出物中央注射浓度为60ug／ml臭氧5-15ml，总量小于30ml。结果：注射臭氧后CT扫描显示臭氧在间盘内分布：裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部溢出盘外状。臭氧注射后神经根轮廓全部显露、“淹没症”消失者占29％；神经根大部分显露、“淹没症”消失者占50％；神经根显露不明显占21％。治疗后3个月随防显效、有效和无效者颈椎间盘突出患者分别占2178％、16％及6％；腰椎间盘突出患者分别占82％、13％和5％。结论：CT导向下盘内、突出物单次联合臭氧溶解术穿刺准确、及时检测臭氧分布及注射后改变、疗效高，为椎间盘突出治疗的理想方法。关键词：脊柱；间盘突出；化学溶解术；臭氧；CT；穿刺 臭氧治疗椎间盘突出症在欧洲得到了广泛的应用，近几年来，国内椎间盘突出的臭氧消融技术得到了迅速的发展，笔者联合北京、山西、山东和东北地区的几家医疗单位对此项技术的临床应用做了探讨，对臭氧消融术的导向方法、穿刺途径、注射浓度和剂量、注射后影象学变化及影像变化及联合应用技术进行了探索，现报告如下。 1、材料与方法 1．1 临床资料 180例颈腰间盘突出患者，颈椎间盘突出30例，腰椎间盘突出150例。男性患者119例，女性患者61例，年龄19—87岁，平均57岁。术前均经CT或MILl确诊。严格选择适应症，无合并骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体滑脱、黄韧带肥厚等异常。患者最短病程3个月，最长病程为29年，术前均经过保守治疗效果不满意，其中13例患者为外科手术后路半椎板切除突出物摘除术后同一部位复发者。23例患者做了胶原酶联合注射。8例患者做了2次臭氧溶解术。 1．2 治疗方法 1．2．1 定位 颈椎间盘患者取仰卧位、腰椎间盘患者取俯卧位，行病变间盘常规扫描，层3mm，确定突出之间盘的部位和形态。于CT扫描显示器上利用测量软件标定表皮预穿刺点，并测量标定点至间盘的距离、穿刺进针角度及进针深度。打开激光定位灯，将扫描床移动到预穿刺层面并按照上述测量在患者皮肤上标记穿刺进针点。常规消毒、铺洞巾，以0．1％的利多卡因做局麻醉。穿刺采用美国Cook公司生产的22G薄壁千叶针，外径为0．7mm。 1．2．2 穿刺途径颈椎间盘突出：采用侧前方穿刺途径，经颈动脉鞘内缘穿刺颈椎间盘，详细路径为皮肤——皮下脂肪——经颈动脉鞘内缘——颈前筋膜——纤维环——间盘中央。 腰椎间盘突出根据突出物的位置选择穿刺途径；中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经与硬膜囊之间进入盘内，详细路径为皮肤——皮下脂肪——骶棘肌——黄韧带 ——神经内侧间隙——突出物——盘内。 后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤——皮下脂肪——骶棘肌——黄韧带——神经内侧间隙——突出物——盘内：穿刺针尖抵达黄韧带内，抽出针芯连接含5ml过滤空气的注射器，进针时给予注射器轻度压力，针尖穿过黄韧带达硬膜外腔时注射阻力骤减将3—5ml气体注入，再次CT扫描证实硬末囊被注射气体推移至对侧，穿刺针前方无障碍可将针经突出物刺入盘内。 部分L3-4和L4-5间隙由于后部骨性椎板阻挡无法进行后路穿刺者，则采用弯针技术经椎旁后外侧途径将套针穿刺达盘内，然后经套针穿入弯针、调整弯针与外套针使针尖达突出物处。 1．2．3 注射方法：颈椎间盘采用2ml注射器抽取浓度为60ug／ml的臭氧缓慢加压注射、反复扫描观察臭氧弥漫情况、分次注射，总量无超过6ml。 腰椎间盘突出者采用5m]注射器抽取浓度为60 ug／ml的臭氧首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射，经扫描观察臭氧盘内分布满意，然后按照测量针尖至突出物中央的距离，缓慢将针退到突出物中央，再次扫描定针尖位置，缓慢注射60uJml的臭氧5ml。突出物CT值超过60Hu者，首先注入10％的高渗盐水2ml，在行臭氧注射。对于神经根增粗明显者，将针尖退出达神经根旁注入40 ug／ml的臭氧5ml、得保松lml。再次CT扫描对溶解情况进行观察、拔针、局部穿刺点粘贴，送患者返病房。术斤卧床3天，常规静脉给予抗生素3-5天。 2、结果 1臭氧注射后盘内分布 ＆#183; 全部患者CT导向’卜穿刺成功率100％，颈椎间盘突出者穿刺直接达间盘中央，腰间盘突 出者针尖均分别抵达盘内及突出物中央。无1例穿破硬膜囊、损伤神经根。臭氧注射后盘内分 布在颈椎间盘分布呈不规则或裂隙状，纤维环不完整者，臭氧溢出达后纵韧带前方及椎旁结构。 臭氧在腰椎间瘟内分布呈：裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部分溢出盘外状。 臭氧注射后椎间盘形态较注射前发生变形并有不同程度的彭大，9例腰椎间盘突出患者具有典型腰腿疝症状，CT扫描显示间盘突出不明显，注射臭氧后显示纤维环局限性隆起呈典型的包容性椎间疵：突出。13例椎间盘突出患者经半椎板切除减压及突出物摘除术后3个月至2 年复发，臭氧溶解前经CT扫描证实为盅内残余髓核组织经破裂纤维环再次突出于盘外所致。 23例患者突出物巨人前斤行人]-＼6turn，采用胶原酶和臭氧联合注射后突出物密度降低，突 出物轮廓模糊。 腰椎间盘突山臭氧注射斤神经根轮廓全部显露、“淹没征”消失者占29％ 分显露、“淹没征”部分消火者占50％：神经根显露不明显者占21％。 2．2治疗效果神经根大部颈椎间盘突出臭氧治疗后3月通过随访判定治疗效果。显效：症状完全消失，恢复正常活动；有效：偶有疼痛不适，不影响工作和日常生活；无效：症状虽有改善、但仍然出现间歇性疼症状，见表5。注射臭氧后全部患者立刻有不同程度的症状缓解，术前疼痛剧烈者注射后疼痛缓解越显著，但1周后症状有反复，症状逐渐减轻3个月以后获得最佳治疗效果。表5颈腰椎间盘突出臭氧溶解术后3月疗效(％) ┌───────┬────┬────┬────┐ │ 治疗后 │ 显效│ 有效│ 无效│ ├───────┼────┼────┼────┤ │ 颈椎间盘突出│ 78％│ 16％│ 6％ │ ├───────┼────┼────┼────┤ │ 腰椎间盘突出│ 82％│ 13％│ 5％ │ └───────┴────┴────┴────┘ 3、讨论 3．1 臭氧治疗椎间盘突出的基本原理：由于臭氧(O，)是由氧分子携带一个氧原子组成，性质不 稳定状态。在携带的氧原子除氧化用掉后，组合为氧气(02)进入稳定状态。臭氧具有不稳定 性和很强的氧化能力。在常温下，臭氧的半衰期约为20-30分钟。与氧气相比臭氧比重大、呈 浅兰色、易溶于水，臭氧具有特殊的刺激性气味，在浓度很低时呈现新鲜气味。 构成椎间盘软骨板、纤维环、髓核的3种组织结构中，髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核干重的40-60％，胶原蛋白只占髓核干重的10-20％。而在纤维环中胶原蛋白含量最高达 50-60％：臭氧能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，是髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；而对纤维环和其他组织结构几乎无任何损伤。在纤维环破裂的椎间盘突出患者，由于液状髓核由破裂口溢出包绕相邻的神经根并其粘连，髓核的汤蛋白对神经根具有强烈的化学刺激性，液状髓核与神经根接触后释放大量组织胺，引起缺乏束膜神经的神经根的化学性炎症；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有异性的氧化或“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，3个月时可以获得治疗的最理想的疗效。本组病例注射臭氧后全部患者立刻有不同程度的症状缓解，术前疼痛剧烈者注射后疼痛缓解越显著，但1周后症状有反复，症状逐渐减轻3个月以后获得最佳治疗效果。 CT导向与穿刺途径：椎间盘突出症臭氧溶解术疗效的关键是臭氧与盘内和盘外髓核组织的充分结合，而精确的穿刺使针尖达到理想的注射位置则是臭氧达到理想弥散的基本保证。常用的穿刺途径为侧后方和后路经椎管途径，则后方途径：病人取俯卧位，从棘突向患侧旁开7-9cm，穿刺方向与躯体矢状面呈40’—50’夹角进针，L5-S1还需要向足侧倾斜8，15’：路径为：皮肤一一皮…F脂肪——深筋膜——骶棘肌——腰方肌——腰大肌——神经根下方——安全三角区—— 椎间盘。后路径经椎管穿刺途径：L5-S1椎间隙穿刺常采用此途径，根据突出物的位置选择进针 位置，旁中央型选择神经根内侧与硬膜囊之间穿刺突出物达硬膜囊途径，外侧型则选择神经根外 ‘ " < 侧与小关节突之间进针。病人取仰卧位，其路经为：皮肤——皮下脂肪——黄韧带——硬膜外腔后间隙——突出物——盘内。穿过黄韧带立即注入3ml过滤空气将硬膜囊推向一侧，扫描证实前方无障碍即可进针穿刺。 治疗过程中通过影像学对人体内部的动态变化进行检测可以客观评价治疗反映，使术者通过影像学图象对治疗过程进行全面细致的观察，以灵活改变治疗方案并可对病情预有后做出判断。目前就影像学导向设备而言，X线透视可以方便、实时地引导椎间隙的穿刺，但它对各种软组织结构不能分辨，因此不能精确地引导穿刺突出物、不能反应内部臭氧的分布、亦不能对治疗进行检测，磁共振成像具有多方面、多方位成像特点，并可进行实时导向，开放型设备更加方便手术操作，由于磁共振成像参数对组织化学改变敏感、对治疗的检测更为清晰，为理想的影像学导向方法，但造价昂贵， 日前国内尚不能普及。CT导向方法精确以毫米计算，可以方便的引导穿刺间盘髓核腔、突山物及朴经根周同，特别是后路穿刺可以完全避免穿到破硬膜囊和神经根，灵活的调整扫描架可以熟练的进行任意角度的穿刺。但常规CT导向技术不能达到实时操作，与X线导向相比相对费时。 臭氧的理想注射位置为盘内髓核腔和突出物中央，大部分情况下通过侧后方穿刺途径可以使穿刺针尖抵达髓核腔内，但是在部分L5—S1间盘穿刺时，由于髂骨翼高穿刺角度大，穿刺针虽然穿到间盘但并没有使针尖位于髓核腔内，而是穿刺到纤维环或终板，此时注射臭氧时阻力大不能使臭氧弥散于髓核腔内，治疗效果不佳；纤维环完全破裂髓核突出于间盘外形成突出物时，侧后方途径穿刺难以使臭氧与髓核充分混合，通过后路途径或弯针技术可以方便的一次穿刺突出物和髓核腔，达到盘内、、突出物的充分溶解。注射浓度和剂量：臭氧溶解术时除了臭氧的注射位置之外臭氧浓度亦为关键因素。一般而言，臭氧的氧化程度与臭氧的浓度呈正比，浓度过低疗效欠佳，浓度过高则对周围组织的刺激性强，本组病历中，盅内及突山物内浓度采用60ug／ml左右，最大浓度不超过80ug／ml：神经根旁浓度采用40-50ug／ml，避免刘＆#183;神经根的刺激。注射剂量根据CT扫描观察臭氧的弥散情况确定，本组盘内剂量在5-15ml突出物物中央5ml总量小于30ml。纤维环完整者注射剂量小，纤维环破裂者所注射的臭氧除了盘内与残留髓核组织结合，大部分经破裂口缓慢溢出达硬膜外腔积聚可能对硬膜有压迫作用，引起马尾神经受压症状，因此臭氧注射剂量不易过大。注射后影像学变化：根据纤维环退变程度、有无裂隙和破裂等情况，臭氧注射后在盘内的弥散呈裂隙状、髓核腔内积聚状者表明纤维环退变相对较轻，纤维环较厚，髓核腔距离纤维环边缘较宽，注射臭氧时压力不易过大，以免加速纤维环外层，注射臭氧后CT扫描常可显示间盘的局限 3 4 3 3 性突出，表明纤维环退变显著。本组9例腰椎间盘突出患者具有典型腰腿痛症状，CT扫描显示 ＼ ， 间盘突出不明显，注射臭氧后显示纤维环局限性隆起呈典型的包容性椎间盘突出。笔者称次种间 盘突出为“隐形突出”。由于纤维环退变、裂隙形成，在间盘重压负荷时，间盘形态不等园型， 常常于间盘后部形成局限性包容性突出，此时患者有典型的神经根受压症状。然而，当患者休启、、 采取平卧体位间盘的负荷消失，间盘突出可还纳，CT扫描时常常不能显示典型的间盘突出表现， 当注射臭氧时由于盘内压力增高突出物再显示，此种情况注射臭氧时应当适当增加压力使臭氧经 退变扩大的纤维环裂隙达突出物的外侧的纤维环边缘，使腔内的髓核得到充分的氧化方可达到 理想的效果，但注射压力不易过大以免造成人为的纤维环破裂。 纤维环完全破裂者髓核破出盘外形成突出物常包绕压迫神经，对于新鲜的突出物，穿刺针于突出物中央注射臭氧时可以使神经根轮廓得以显示，本组病例中腰椎间盘突出物臭氧注射后神经根轮廓全部显露、“淹没征”消失者占29％：神经根大部分显露、“淹没征”部分消失者占50％；神经根显露不明显者占21％。 3．5 臭氧的联合应用：单纯臭氧注射治疗椎间盘突出方法局限，通过与其他方法联合应用可以扩大 臭氧的用途，并可防止并发症的发生、提高治愈率。笔者提出并对部分病例采用臭氧联合应用技术， 应用最多的为臭氧与胶原酶联合注射，其他包括纤维间盘镜手术与臭氧联合应用、椎间盘切吸术与 臭氧联合应用、椎间隙感染置管引流与臭氧联合应用等，但例数尚少需要进一步研究。 3．5．1 臭氧与胶原酶联合应用：纤维环完全破裂髓核出盘外形成巨大陈旧的突出物，其结构相对 密实，病程长者于突出物内可见钙质沉着，CT测量突出物CT常大于60HU。对此种突出物单纯臭 氧注射效果欠佳，笔者首先于突出物内注射600单位胶原酶2-3ml，再于同一部位注射臭氧5-10ml 可以使突出物内出现裂隙、神经根轮廓显露，突出物与神经根、硬膜囊的粘连得到分离。单纯胶原 酶注射，由于胶原酶对神经根的刺激常常导致患者术后短期内出现腰腿部剧烈疼痛，症状甚至较术 前加重，联合臭氧应用可以大大减少、减缓胶原酶注射后的疼痛，并提高了突出物的溶解度。 3．5．2 臭氧与手术联合应用：近几年来，纤维内窥镜直视下椎间盘摘除术的临床应用得到了较大的 发展，此项技术只少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正 常的脊柱生物力学结构，术后不影响下腰椎稳定性，减少了手术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的 发生率。术后当日即能下床活动，与常规手术相比患者易于接受。本组13例椎间盘突出患者经 半椎板切除减压或纤维内镜间盘摘除术后3个月至2年之间，患者症状复发，臭氧溶解前经CT 扫描证实为盘内残余髓核组织经破裂纤维环再次突出于盘外所至。外科微创手术特别是后路椎管 镜手术虽然创伤轻，但由于手术入路和视野的限制在摘除突出物后难以同时对盘内髓核组织进行 清除，故术后在重力和脊柱运动的作用下，髓核腔内残留的髓核组织进行清除，故术后在重力和脊柱运动的作用下，髓核腔内残存的髓核组织向“挤牙膏”样被挤出盘外形成新的突出物，因此在纤维内镜摘除突出物后应用臭氧对盘内残留的髓核结构和盘外手术部位注射臭氧可以达到溶 解残留髓核、创面消毒止痛、防治感染和术后粘连的发生。 随着臭氧溶解术治疗椎间盘突出症的应用推广，更多的介入技术方法将产生合应用将达到发展，椎间盘突出症的微创治疗效果将得到大幅度的提高。参考文献：略‘ 臭氧与其他技术的联经皮椎间ei出症臭氧治疗临床护理 冯建宁，杨娟，王红，林汝连 (南方医科人学南方医院介入病房，广州510515) 我科2000年11月至2005年3月对600例腰椎间盘突出症病人开展(进行)了经皮腰椎间盘突出症臭氧介入治疗，取得满意的效果，现将临床护理体会总结如下：一、 临床资料收集600例患者，男354例，女246例。年龄t8-86岁，平均年龄43．3岁。病史3 个月至17年，所有患者均表现为患侧腰背疼及下肢麻痛，直腿抬高及加强实验阳性，经CT 或MRI检齐证实为腰椎间盘突出。根据CT和IVlRI的影像表现分为彭出、突出和脱垂4例。二、 临床护理 1、术前护理 心理护理 入院时热情接待病人，主动介纠环境、主管医生及责任护士，椎间盘突出病人大多反 复发作，病程长，个别病人对治疗效果有疑虑，也有病人对治疗效果期望值过高，护士应因人而 异进行心理护理，适度地向病人解释病情，介绍手术的目的、方法及注意事项，帮助起正确对待疾病，积极配合治疗。 一般护理 子病人卧硬板床，给病人创造安静、舒适的休息环境，嘱病人注意保暖避免上呼吸道感染。 术前常规检查 心电图；胸透：CT：血、尿常规；肝、肾功能；出凝血时间等。加强营养 术前一日协助病人整顿个人卫生，洗头、洗澡、更衣、剪指(趾)甲、剃胡须；嘱病人在手术当日避免穿套头式紧身衣服，以免术中及术后给医疗护理带来不便。术前30分钟遵医嘱给予镇静剂：嘱其排尿后护送至手术室。 2、术后护理 ’ 2．1切、助患者侧卧于手术操作床上，双手抱使腰部后突。 2．2严密观察生命体征变化，备好急救物品，预防术中并发症。 2,3严格无菌操作，预防并发症。 2．4体位 子病人卧硬板床，嘱病人绝对平卧6小时，翻身遵循平轴翻身原则 力要均匀，肩、胸、腰、臂一致，卧床休息24小时。翻身时两手用 心理护理：告知病人治疗后可能会出现腰痛、坐骨神经痛等症状加重的反应，是由于臭氧治疗 后，致椎间隙组织涨满、轻度水肿，神经受压所致，一般在24小时～72小时后会减轻，以消 除病人心理负担，配合治疗护理。 3、术后观察 观察局部穿刺点皮肤有无红肿、疼痛等局部炎症反应。观察下肢活动情况及腰痛程度以及体温变化情况，以及时发现并发症。 ＆#183; 饮食护理：高蛋白、高维生素饮食，卧床期间应注意增加膳食纤维的摄入，保持大便通畅。 4、 术后宣教：嘱病人24小时后可在腰围保护下下床自理大、小便，3日后可下床活动，但应注意动作幅度不宜大、过快、过猛。4-6周内避免剧烈活动和劳累。加强生活护理，保持床单千燥、整洁。术后三日遵医嘱子20％甘露醇125ml加地塞米松注射液5mg静滴，以利于消除治疗后椎间隙水肿，减轻病人痛苦，促进病人康复。 5、 出院指导：出院后坚持戴腰围保护至少1个月，指导病人进行康复训练，遵循尽早锻炼、循序渐进的原则。一个月内避免弯腰、扛物、挑担等重力活动，增强肌体抵抗力，定期复查。 体会：经皮腰椎间盘臭氧治疗腰椎间盘突出症具有操作简单、创伤小、患者痛苦小、康复快、 花钱少，疗效高、手术合并少等优点。通过对600例患者的I临床护理，我们体会到加强病人 治疗前、后的心理护理、术后观察及护理，以及病人的出院指导，对手术成功具有重大意义。经皮腰椎间盘臭氧注射术规化条例(讨论稿南方医科大学南方医院介入科 经皮穿刺腰椎间盘臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症是近年来在欧洲国家流行的一种治疗方法。首先由意大利倡导并向世界其他国家推广。主要原理是臭氧椎间盘内注射能够使髓核中的蛋白多糖破坏，使髓核变性、坏死、萎缩，从而缓解对神经根的压迫。椎旁注射臭氧能够缓解腰大肌痉挛及减少脂肪化，对于维持脊柱的稳定性有重要意义。同时臭氧尚有止痛、消除神经根无菌性炎症、减轻免役反应等优点。在各种治疗椎间盘突出的方法中，臭氧治疗是创伤最小(几乎无创伤)、并发症最少、安全有效的一种治疗方法。一、 适应症 主要为轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突出合并相应的神经功能缺失者。非包容性中度突出者(突出<5mm)亦在适应症之列。禁忌症>5mm<8mm为相对适应症之列。髓核组织脱垂入或游离于椎管内。合并明显黄韧带肥厚、<>椎管眉”陛狭窄。突山腰椎间捃钙化。腰椎滑脱IIo以上。身体条刊：不允许或精神异常者。对臭氧过敏者、甲亢及G-PD缺乏症患者经CT或MRI检查证实三、设备与材料 1) X线机：要求能进行正侧位透视，电视监视，清晰度高。C形臂X线机最佳。也可在 CT引导下操作。 — 2) 臭氧发生器：能产生浓度至少为50ug／ml的臭氧，能实时显示臭氧浓度及压力。臭氧浓度稳定。穿刺针最佳为锥形多侧孔空心针 2-20ml各种规格注、射器。医川纯氧氧气瓶。头端封闭。大小为20-22G。作方法与步骤 1． 患者键侧卧位，髂骨过高者可采取下侧肢体屈曲、上侧伸直、腰下垫 柱中线旁开7-8cm处为穿刺点，常规消毒铺单，2％利多卡因局麻。枕头。通常取脊 2． 用19-21GChiba针或21G多侧孔酒精注射针(目前较多采用后者)行侧后方入路穿刺。正侧位透视定位于椎间隙中央或后1／3区域。为避免增加椎间盘压力，常规不作髓核造影。按操作常规将Ol发生器与医用纯氧氧气瓶连接，设定其输出的02-03混合气体中O，浓度为30-50ug／ml。用2．5ml注射器抽取02-03混合气体(注意不要主动抽取，以免混入空气，而是利用输出气体的压力自动进入)，两次共5ml匀速注入椎间盘内。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，可见气体在盘内呈水滴状或裂隙状。而纤维环破裂者气体易进入硬脊膜前间隙。推针至椎间盘孔后缘平面，注入掘合气体10-15ml。可见气体在腰大肌间隙弥散。部分气体进入硬脊膜外腔，透视下显示为椎体后缘线状透视光影，于神经根附近再注入25mg 醋酸泼尼松龙＆#247;利多卡因混合液lml行局部封闭后即可拔针。患者应卧床休息1天。临床症状较轻者口服抗生素及维生素Bl、B‘等。症状较重者须住院治疗，用20％甘露醇250ml、5mg地塞米松及神经营养药静脉点滴3天。一周后重复注射一次，次日出院回家修养。出院后全休2周，按计划进行腰背肌锻炼，6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动。疗效评价 1．随访时间为3、6、及12个月。远期疗效以一年为限。 2．随访内容包括症状、体症、影像学资料、感觉及运动功能状况 3．采用Macnab功能评价标准。分为痊愈、有效、无效。是否需要服止痛药等。