体外冲击波治疗偏瘫肩痛的疗效观察

金晓璇 丁建伟 郑洁皎（上海中医药大学康复医学院 复旦大学附属华东医院康复医学科）

目的：观察体外冲击波治疗偏瘫肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）患者的临床疗效。

方法：选取2022年1月—10月复旦大学附属华东医院收治的HSP患者。将纳入患者通过SPSS 26.0统计软件对入组顺序编号进行随机化设置，按1:1的比例分为对照组和试验组。对照组进行常规康复治疗，试验组在常规康复治疗基础上给予体外冲击波治疗，两组均治疗4周。主要观察指标为视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS），次要观察指标为被动关节活动度（passive range of motion，PROM）、Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表（FuglMeyer Assessment Upper Extremity Scale，FMA-UE）以及改良Bathel指数量表（Modified Barthel Index, MBI）。

结果：共纳入患者39例。其中，试验组19例和对照组20例。治疗前，两组VAS、FMA-UE、MBI评分和PROM比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组MBI评分、PROM（后伸、外展、外旋、内旋）组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；组内比较显示，两组的VAS、FMA-UE、MBI评分和PROM（前屈、后伸、外展、外旋和内旋）均优于治疗前（P<0.001）；试验组VAS评分低于对照组（t=5.291，P<0.05)，试验组FMA-UE评分、PROM（前屈）高于对照组（t=-4.008、3.164，P<0.05）。

结论：体外冲击波可有效降低HSP患者的疼痛程度，并提高上肢运动功能和日常生活活动能力。

关键词：体外冲击波疗法；偏瘫肩痛；脑卒中

偏瘫肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是一种重要的脑卒中并发症，患病率达16%～84%，且多发生于卒中后6个月内。临床表现为患侧肩疼痛伴活动受限、运动功能下降，尤以肩外展、后伸、前屈以及内外旋时疼痛加剧。研究表明，HSP的严重程度与上肢运动功能障碍和本体感受障碍之间呈正相关，直接影响患者预后和生活质量。HSP发病机制尚未明确，以往研究认为与下列因素有关：(1)肌肉软组织因素：肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩关节半脱位、粘连性关节囊炎、肩峰下-三角肌滑囊炎；(2)中枢神经因素：中枢敏化、脑卒中后中枢性疼痛、复杂性区域性疼痛综合征Ⅰ型；(3)外周神经因素：肩胛上神经卡压、腋神经病变；(4)肌张力异常；(5)焦虑、抑郁等心理因素。鉴于HSP病因复杂，多采用综合手段治疗。常用方法包括药物（如口服非甾体抗炎药、神经阻滞、肉毒毒素注射）、运动疗法（如Bobath技术、本体感觉神经肌肉易化疗法、关节松动术）、物理因子治疗（如经皮神经电刺激、神经肌肉电刺激）、肌内效贴、矫形器等。以上方法虽有一定治疗效果，仍存在着疗程长、持续效果短、易引起不良反应等缺点。

体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一种非侵入性、治疗时间短、显效快、无明显副作用的新型疗法，主要起消炎止痛、松解粘连、改善局部血液循环等作用，近年来在肌骨疾病康复中得到广泛应用。目前关于ESWT应用于HSP的研究尚少，故本研究在常规康复治疗基础上，探讨ESWT对HSP的治疗效果，以期为HSP的临床治疗补充新的思路。

1.1 研究对象

选取2022年1月—10月复旦大学附属华东医院收治的HSP患者作为研究对象。纳入标准：(1)参考《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》关于脑梗死和脑出血的诊断要点，并经头颅CT和/或MRI确诊；(2)首次发病，病程≤6个月；(3)据以往经验选择年龄≥45岁且≤70岁；(4)生命体征平稳，意识清楚，简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）评分>24分；(5)单侧肢体偏瘫伴肩部疼痛，视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评分≥3分。排除标准：(1)合并严重感染、出血性疾病、恶性肿瘤、精神疾病等；(2)脑卒中前有肩痛史或肩外伤史；(3)治疗区域存在血栓；(4)严重心脏病、心律不齐，安装心脏起搏器；(5)软瘫期。脱落标准：(1)依从性差，未按要求进行康复；(2)试验过程中肩痛加重，不能继续接受治疗；(3)主动提出结束治疗。本研究经复旦大学附属华东医院伦理委员会批准（批准号：2021K181），遵循患者意愿并签署知情同意书。

本研究采用随机对照试验。参照既往文献[16]的VAS疼痛评分数据，设双侧检验水准α=0.05，把握度1-β=0.90，根据样本量计算公式n=(Z_α+Z_β）²×2σ²/δ²且考虑脱落率10%，计算得出每组所需样本量23例，所需总样本量为46例。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法

根据46例患者参与研究的起始时间进行排序，通过SPSS 26.0统计软件对入组顺序编号1～46进行随机化设置（随机数种子为2022），生成46个随机号，按1∶1的比例分为对照组和试验组。

1.2.2 干预方法

对照组接受常规康复治疗，包括运动疗法（肩关节主动与被动活动、Bobath技术、神经肌肉本体感觉促进疗法）、日常活动能力训练等。治疗40min/次，每周治疗5次，共治疗4周。

试验组在对照组基础上给予体外冲击波治疗。应用发散式冲击波治疗仪。治疗时嘱患者取坐位，充分暴露患肩关节，利用体表解剖标志结合实际按压痛点定位，涂抹耦合剂后以痛点为中心进行冲击治疗。选用直径15mm探头，冲击频率6～10Hz，冲击压力1.5～3.0bar(1bar=105Pa），冲击次数2000次。每周治疗1次，共治疗4周。治疗过程中和结束后观察受试者有无皮肤严重红肿、皮下出血点等不良情况。

1.2.3 观察指标

记录患者的基线资料，包括年龄、病程、性别、卒中类型以及偏瘫侧，并于治疗前和治疗4周后（治疗后）分别进行主要观察指标和次要观察指标评定。

(1)主要观察指标。VAS评分：评定患侧肩关节的疼痛程度。将长10cm的游动标尺的其中一面标记10个刻度，从“0”端到“10”端代表从无痛逐渐增加到难以忍受的最大程度疼痛。将没有刻度的另一面朝向患者，嘱患者根据主观疼痛程度移动游标，根据其标出的位置评出分数。分值越高，表示疼痛程度越高。

(2)次要观察指标。A.被动关节活动度（passive range of motion，PROM）：嘱患者取坐位，依次测量患侧肩关节前屈、后伸、外展、外旋、内旋的被动活动度，以刚出现疼痛为终点。B.Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表（Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale，FMA-UE）：评定HSP患者上肢运动功能，含33项评定条目，每项0～2分，评定结果满分为66分。分值越高，表示上肢运动功能越好。C.改良Bathel指数量表（Modified Barthel Index，MBI）：评定HSP患者日常生活活动能力，含10项评定条目，评定结果满分为100分。分值越高，表示日常生活活动能力越强。

1.2.4 质量控制方法

(1)由一位副主任康复医师对患者进行脑卒中和HSP的诊断和筛选。(2)由一位康复治疗师负责所有患者的观察指标评定，其不知晓患者分组情况、不参与干预治疗。(3)由两位治疗师分别负责试验组的体外冲击波治疗和两组患者的常规康复治疗。负责冲击波治疗的治疗师在研究开始前接受冲击波仪器操作规范化培训，负责常规治疗的治疗师亦不知晓患者的分组情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。对采集的指标数据进行Bonferroni离群值检测，如未发现异常值，则将所有指标数据均纳入统计分析。符合正态分布且方差齐的计量资料采用均数±标准差描述，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计量资料的效应量采用均数差，并计算其95%置信区间（confidence interval，CI）。计数资料采用例数表示，组间比较采用Fisher确切概率法。双侧检验水准α=0.05。

2.1 一般资料比较

共纳入患者46例。其中，试验组4例、对照组3例中途退出研究，不纳入数据统计。最终有39例患者完成研究，包括试验组19例和对照组20例。两组患者的年龄、病程、性别、卒中类型和偏瘫侧比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 VAS、FMA-UE、MBI评分比较

治疗前，两组VAS、FMA-UE、MBI评分比较，差异均无统计学意义（t=-0.226、-0.675、-1.512，P>0.05）。治疗后，组内比较显示，试验组的VAS、F M A-U E、M B I评分较治疗前有明显改善（t=-23.442、17.463、17.305，P<0.001），对照组的VAS、FMA-UE、MBI评分较治疗前有明显改善（t=-16.399、15.458、18.994，P<0.001）；组间比较显示，试验组VAS、FMA-UE评分均优于对照组（t=5.291、-4.008，P<0.05），两组MBI评分差异无统计学意义（t=1.734，P=0.091）。见表2。

表2 治疗前后VAS、FMA-UE、MBI评分比较（`x±s，分）

^*与治疗前比较，P<0.05；VAS：视觉模拟评分法；FMA-UE：Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表；MBI：改良Bathel指数量表

2.3 PROM比较

治疗前，两组偏瘫侧肩关节PROM（前屈、后伸、外展、外旋和内旋）比较，差异均无统计学意义（t=1.286、-1.152、-1.104、-1.482、-1.664，P>0.05）。治疗后，组内比较显示，试验组的PROM（前屈、后伸、外展、外旋和内旋）均较治疗前提高（t=18.829、14.797、13.270、19.648、34.974，P<0.001），对照组的PROM（前屈、后伸、外展、外旋和内旋）亦较治疗前提高（t=20.857、13.543、8.654、11.852、17.413，P<0.001）；组间比较显示，治疗后试验组PROM（前屈）大于对照组（t=3.164，P<0.05），两组其余PROM（后伸、外展、外旋、内旋）比较差异均无统计学意义（t=-0.005、0.415、1.797、1.883，P>0.05）。见表3。

表3 治疗前后PROM比较（`x±s，°）

^*与治疗前比较，P<0.05；PROM：被动关节活动度

HSP发病机制复杂，由中枢机制和外周机制共同调控。患者对疼痛的感受存在个体化差异，多描述为酸痛、胀痛、针刺痛等。一般活动时出现疼痛，严重者在静息状态下即出现自发性疼痛，易引发焦虑、抑郁等不良情绪，导致患者生活质量下降。常规康复以运动疗法为主，虽可以缓解异常肌张力，松解软组织粘连，改善血液循环，达到减轻疼痛、恢复功能目的，但起效较慢，需要结合其他方法进一步提高疗效。

冲击波是一组通过物理学介质传导，具有声、光、力学特性的机械性脉冲压强波。ESWT是应用冲击波的物理效应和生物效应对人体肌肉、骨骼、内脏等组织病变进行病理性逆转的一种非手术治疗方法。目前，ESWT应用于HSP的治疗参数尚无统一标准。本研究参照《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南（2019年版）》，采用低能量发散式体外冲击波，初始参数设为冲击频率10Hz、冲击压力1.5bar，根据患者耐受情况进行调节。在试验中，患者均未发生皮下出血、组织水肿、剧烈疼痛等严重不良反应。 

目前，关于ESWT的镇痛机制尚未阐明。有学者认为，冲击波对神经末梢产生强刺激可使神经敏感性下降，进而改变痛觉感受器的疼痛接收频率。周迪远等研究表明，ESWT可以促进β-内啡肽产生同时抑制疼痛因子（前列腺素E2、5-羟色胺等）释放。Wess提出慢性疼痛是一种病理性的反射记忆，而ESWT作为一种强刺激可以消除这种记忆痕迹，从而达到缓解疼痛和改善症状目的。综合以上研究发现，ESWT提高上肢运动功能和关节活动的可能机制为：冲击波作用于机体产生机械效应，其中拉应力可诱发组织间松解，促进微循环；压应力促使细胞弹性变形，增加细胞摄氧；空化效应有助于疏通血管，促进局部血液循环加强代谢，从而达到治疗效果。此外，低能量冲击波被认为能有效刺激生长因子的释放，促进局部血管生成和组织再生。

本研究显示，治疗后，两组的各项指标均较治疗前改善，且试验组VAS评分、FMA-UE评分和PROM（前屈）改善程度均优于对照组，提示ESWT联合常规康复治疗可以有效降低疼痛程度并改善上肢运动功能和肩关节活动，且效果优于常规治疗。陈庆梅等将38例HSP患者随机分为观察和对照组，每组各19例，对照组行常规康复治疗，观察组在对照组基础上对肩部压痛点进行冲击波治疗，冲击频率8Hz，冲击压力1.5bar，每个痛点冲击2000次，每5天治疗1次，共治疗3次；结果显示ESWT可以减轻患者肩痛程度并提高肩关节功能。阚秀丽等的一项随机对照研究显示，ESWT联合肩肱节律训练可以缓解卒中后肩痛，改善肩关节被动活动度和上肢运动功能。Zhang等纳18项针对1248例HSP患者的随机对照试验进行Meta分析，得出结论为ESWT对HSP患者的疼痛水平、运动功能、主动活动能力、肩部综合功能及日常生活活动有明显改善作用。本研究结果与以上研究一致，均证实了ESWT对HSP的积极治疗效果。

综上所述，ESWT可以有效降低HSP患者的肩痛程度，提高上肢运动功能和日常生活活动能力。但本研究也存在一定不足：样本量较小；多数观察指标均采用量表；研究时间较短，未进行随访等。因此，有待下一步继续优化方案。

----本文摘自《华西医学》2023年6月第38卷第6期

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