颊针联合冲击波治疗肩关节周围炎
颊针联合冲击波治疗肩关节周围炎
鹿洪秀1 迟永良1 斗侯拉2 马福莲2 艾爽1（1. 山东中医药大学附属医院；2. 海北州第二人民医院）
目的：观察颊针联合冲击波疗法治疗肩关节周围炎的临床疗效。
方法：选取肩关节周围炎患者60例，随机分为颊针组和联合治疗组，每组30例。颊针组对患侧颈穴、肩胛带穴、肩穴、肘穴、臂穴及健侧髋穴进行颊针治疗，联合治疗组在颊针治疗的基础上联合冲击波在肩部周围痛点进行冲击波治疗，两组均每日治疗1次，5次为1个疗程，疗程间休息2～3d。治疗3个疗程后观察疗效。记录治疗前和３次治疗后的视觉模拟疼痛评分量表（visyal analogue scale，VAS）评分及肩关节功能评分（constant-murleyscore，CMS）。
结果：两组患者治疗前VAS、CMS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）：两组患者治疗第1、2次后VAS组间比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。两组患者CMS日常活动能力、肩关节活动度组间比较，在治疗2、3次后差异具有显著统计学意义（P＜0.001），两组患者CMS肌力比较，在治疗第1次后组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：颊针组和联合治疗组治疗肩关节周围炎均有效，但联合治疗组恢复更快，治疗效果更确切。
关键词：肩关节周围炎；颊针；冲击波
肩关节周围炎（简称“肩周炎”）是常见病，多发于50岁左右的女性。中医认为经筋结聚、外伤后遗、积累劳损、气血不足等而导致的卫气不足，或腠理空虚、风寒湿邪兼夹、入腠袭筋进而影响经筋“主束骨而利机关”的作用，患者往往出现肩关节运动受限，堵塞经络，使筋肉失去濡养而发病。西医主要是指因劳损、肌肉关节的退行性改变导致非细菌性炎症，症状为肩关节疼痛以及肩部运动功能障碍，最终导致肩部肌肉粘连和萎缩。肩周炎大多不能自愈，传统针灸、针刀、运动疗法、麻醉下松解术等为其常用治疗方法，这些治疗方法对病患部位的刺激较强，常常给患者带来较强烈的不适感，使治疗的满意度下降。对肩周炎的治疗需要探索一种患者易于接受且治疗效果确切的方法。颊针是一种微针疗法，已经发展了30余年，其特点为刺激轻微，患者易于接受，且治疗效果快且可靠。本研究采用颊针联合体外发散式冲击波治疗，冲击波能把聚集后的能量对准患病部位，在人的体内产生物理和生理效应，从而达到治疗疾病的目的，主要适应于骨骼组织疾病。李志红等的研究结果提示发散式冲击波在肩周炎的临床治疗中有良好的治疗效果。本研究采用颊针联合冲击波疗法治疗肩周炎，以期达到良好的临床效果，现报道如下。
1.1 一般资料
本研究通过医学伦理委员会审核批准，依据《中医病证诊断疗效标准》对肩周炎的定义为临床诊断标准。纳入2021年4月至2022年1月于海北州第二人民医院就诊的60例患者，其中男23例，女37例，年龄40～60岁，病程为1个月～1年，均为单侧发病的患者。将60例患者随机分为颊针组和联合治疗组，每组均为30例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 病例纳入标准
①符合肩周炎的诊断标准；②年龄40～60岁；③病程在1年之内；④过去两周没有进行治疗和服用任何药物；⑤磁共振检查排除肩袖撕裂、孟肱关节和肩锁关节损伤、神经根型颈椎病。
1.3 病例排除标准
①有精神障碍；②有致命性原发性疾病；③哺乳期妇女以及孕妇；④肩关节肿瘤；⑤肩关节化脓性感染或结核；⑥肩关节脱位或者骨折；⑦正在进行相关研究的治疗者；⑧有严重骨质疏松疾病。
1.4 治疗方法
1.4.1 取穴
取患侧的颈穴（颧弓根上缘处）、肩穴（颞颧缝中点部位）、肩胛带穴（颈穴与肩穴中点部位）、肘穴（眼外眦与颧骨最下端连线中点部位）臂穴（肩穴与肘穴连线的中点处）；健侧的髋穴（下颌角前上方的1寸）。
1.4.2 操作
患者采取坐位，用酒精棉球规范消毒患者的颊部，用直径为0.16mm，长度为15mm的毫针快速无痛垂直进针，取患侧肩胛带穴、肩穴、臂穴、肘穴、健侧的髋穴，刺入深度为0.2～0.5mm，根据患病靶点症状的改变来调整针的位置，患病部位症状改善认定为得气，不过分强调针法和手法，留针40min。在留针期间，要求患者通过屈曲、外展、内收、向后伸展锻炼患侧肩关节。40min起针后立即用无菌棉棒按压针孔，避免出血。每日治疗1次，每5次为1个疗程，两个疗程间隔2～3d，连续治疗3个疗程。联合治疗组在每个疗程的第1天，在颊针治疗的基础上加用冲击波治疗。具体操作为患者采用坐位，标记肩部最痛点，用酒精进行标准消毒并涂抹耦合剂，冲击波探头注意避开血管和神经，对准标记点痛点进行治疗，首次治疗压力为1.5bar，频率15Hz，冲击次数每点2000次，根据患者可以耐受程度，稍微调整治疗参数。
1.5 疼痛评价
采用视觉模拟疼痛评分量表（visyal analogue scale，VAS），将疼痛的程度用0－10数字表示，0代表感觉不到疼痛，10代表难以忍受的疼痛，患者需要根据自身疼痛感觉，挑选这11个数字中的一个数字代表疼痛程度。
1.6 疗效评价
肩关节功能评分（constant-murleyscore，CMS）量表，疼痛评价为15分、日常生活能力评价为20分、肩关节活动度评价为40分、肌力评价为25分。从这4个方面进行治疗效果评定，肩关节功能恢复越好，评分就会越高。
1.7 统计学方法
本研究采用stata 12.0统计软件进行数据分析，正态计量资料采用均数±标准差（`x±s）表示，偏态计量资料用中位数（M）及四分位间距（IQR）描述，两样本比较若是正态分布和方差齐性，采用独立样本t检验，否则用秩和检验或矫正t检验；计数资料以例表示，组间比较采用x2检验。所有统计均采用双侧检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较
联合治疗组在治疗１次和２次后评分均显著低于颊针组（P＜0.001），治疗3次后两组VAS评分比较，差异无统计学意义，见表2。
表2 两组患者治疗前后VAS评分比较 （`x±s，分）
注：与治疗第１次后颊针组相比较，P＜0.001；与治疗后第2次颊针组相比较，＃P＜0.05
2.2 两组患者治疗前后CMS疼痛程度比较
联合治疗组与同期颊针组CMS疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 两组患者治疗前后CMS疼痛程度比较 例
2.3 两组患者治疗前后CMS日常活动能力、肩关节活动度比较
日常生活能力：联合治疗组治疗1～3次后CMS评分均显著高于颊针组（P＜0.001）；肩关节活动度：联合治疗组治疗2次及3次后评分均高于颊针组（P＜0.001）。见表4。
表4 两组患者治疗前后CMS日常活动能力、肩关节活动度比较 （`x±s，分）
注：日常生活能力：与颊针组治疗1次比较，＆P＜0.001；与颊针组治疗2次比较，◆P＜0.001；与颊针组治疗3次比较，★P＜0.001。肩关节活动度：与颊针组治疗２次比较，☆P＜0.001；与颊针组治疗３次比较，△P＜0.001
2.4 两组患者治疗前后CMS肌力比较
联合治疗组治疗1次后CMS肌力评分高于颊针组，P＝0.047，在治疗2次及3次后评分比较，差异无统计学意义。见表5。
表5 两组患者治疗前后CMS肌力比较 例
肩周炎多在老年女性中发病，慢性劳损史是其主要的诱发因素。中医认为肩周炎为肩痹范畴，肩部不同程度的疼痛和运动功能受限是其主要特征。颊针疗法属于一种微针系统，其理论依据是生物全息理论，通过在颊部针刺病患部位对应的穴位，达到治疗疾病的效果。颊针是王永洲经过31年的临床实践验证并逐渐完善的。根据他的理论，在人的颊部有一个微型生物全息图与身体各个部位相对应，并确认了每个颊部穴位的位置、名称和适应证。大量临床研究证实，颊针具有稳定、快速和显著的镇痛作用。
本研究基于颊针的全息理论，选择患侧颊部的肩胛带穴、肩穴、臂穴和肘穴；根据颊针交叉对应的取穴原则，取健侧面颊上的骨盆穴。颊针治疗肩周炎是通过刺激病变部位在颊部对应的穴位，达到缓解肩部疼痛和改善肩关节运动功能。颊针治疗疼痛感非常轻微，故患者很容易接受。Pu等研究结果证明，颊针刺激后可使下丘脑5－羟色胺的释放增加，颊针刺激可以使兔下丘脑中的5－羟色胺含量升高，从而使去甲肾上腺素与5－羟色胺比值降低。这验证了颊针镇痛的中枢机制之一，也是颊针治疗疼痛的理论依据。颊针最重要的特点就是安全无痛、定位方便、镇痛效果好、易于掌握、适应证广泛。黄盛滔等研究证明颊针疗法和传统的针灸疗法均有很好的镇痛作用，颊针与常规针灸相比较，具有更好的即时镇痛和患者更易于接受的优点。颊针镇痛与分布于面部的三叉神经和面神经有关，颊针与传统针灸一样，可通过神经传导通路的双向调节作用，达到治疗疾病的临床作用。颉旺军等研究证明，颊针刺激可增加脑脊液中的胆囊收缩素八肽（cholecystokin octapeptide，CCK－8）和β－内啡肽（β－endorphin，β－EP）的含量，这可能也是颊针发挥镇痛作用的又一个中枢作用机制，体针和颊针刺激，均可导致兔脑脊液中β－EP的含量显著增加，在0h增加更加明显，而且颊针组的β－EP含量与体针组比较升高更明显。这提示颊针和体针都可以通过增加β－EP的释放，从而发挥其镇痛疗效。但是针刺疗法不同，促进β－EP释放的量和时间存在一定的差异，证明颊针治疗明显优于体针治疗，提示颊针即时缓解疼痛的效果更好，这与本次研究也相一致。
冲击波是一种具有高能量的声波，进入机体后产生物理和生理作用，具有镇痛、封闭神经末梢、修复损伤组织等多种生物学作用，对软组织、骨组织损伤的疾病具有显著治疗效果，而且还具有无创、安全、见效快等优点。冲击波治疗疾病的机理为：①可通过机械效应松解关节周围软组织的粘连，从而促进肩部肌肉肌力和肩关节功能的恢复；②冲击波的“空化效应”，可促进肩关节的血液循环，加快炎性因子和致痛物质的代谢，从而改善病变部位的环境；③通过阻碍疼痛信号的传导，下调炎症介质的水平，调节软骨及软骨细胞的代谢，缓解关节不适，促进肩周部位的功能恢复。王彦鹏等研究结果显示，体外冲击波治疗可升高关节液中的DKK－1水平，同时降低白细胞介素－32（interleu－kin－32，IL－32）的水平，DKK－1因子增多可减轻软骨损伤，延缓软骨下骨重塑，IL－32的降低可减轻炎性反应。冲击波还可减少软骨中的IL－1β、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）及一氧化氮（nitrogen monoxide，MO），同时可消除软骨的炎性反应以及增强软骨下骨强度。体外冲击波治疗肩周炎机制主要是可以调控肩关节中与疼痛相关的降钙素基因相关肽的水平，作用于病变部位的感觉神经末梢，提高疼痛耐受度；促进关节软骨细胞生成和骨组织重塑。
本研究结果显示，联合治疗组与颊针组相比，患者在VAS评分及CMS功能和肌力的恢复方面均具有显著差异，提示联合治疗组治疗效果明显优于颊针组。CMS各项研究结果显示，两组患者第1次治疗后及疗程结束后疼痛程度均有明显减轻，但在治疗结束后，联合治疗组比单纯颊针组疼痛缓解效果更好，说明单纯颊针治疗肩周炎也具有较好的即时镇痛治疗效果，但是联合冲击波疗法治疗肩周炎，其疼痛缓解更快，效果更稳定。在CMS疼痛观察中，疼痛程度差异不明显，而两组VAS评分比较却有显著差异，可能与CMS评定疼痛程度是用4个等级有关，也可能与观察样本量有关。在CMS临床疗效观察中，两组患者在日常活动能力、肩关节活动度评分和肌力恢复方面，联合治疗组与颊针组比较，差异有统计学意义，这说明联合治疗组对于肩周炎患者肩关节功能的恢复较颊针组有更好的治疗作用，提示颊针联合冲击波治疗肩周炎是一种确切、有效的治疗方法。
综上所述，颊针对改善关节疼痛有即时治疗的作用，但对关节功能改善有其局限性，而体外冲击波对于改善关节功能则有其独特的优势。本研究通过颊针和冲击波联合应用，提示二者联合可以明显提高肩周炎患者的治疗效果，使患者疼痛和肩关节肌力恢复更快，日常活动、肩关节功能恢复质量更好，与单纯颊针治疗肩周炎比较，联合冲击波疗法，能最大限度地改善肩关节周围软组织粘连状态及肩关节周围局部的血液循环，从而加快炎性因子以及致痛物质的代谢，更快缓解肩周炎疼痛症状，故颊针联合冲击波对肩周炎治疗效果更确切，对患者刺激更小。
----本文摘自《中医学报》2023年第38卷第1期
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