体外冲击波疗法联合下肢肌力训练对关节镜下前交叉韧带重建术后患者关节稳定性活动度及平衡功能的影响

张怡 谷媛媛 曲径直 赵焕（联勤保障部队983医院康复医学科）

目的：探讨体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)联合下肢肌力训练对关节镜下前交叉韧带重建术(Anterior Cruciate Ligament Reconstruction，ACLR)后患者关节稳定性、活动度(range of motion，ROM)及平衡功能的影响。

方法：选取2020年1月至2021年9月期间联勤保障部队983医院收治的92例关节镜下ACLR术后患者为研究对象，随机分为观察组(n=46)与对照(n=46)，对照组予常规术后下肢肌力训练，观察组患者在上述基础上加用ESWT，持续5周。比较两组患者干预前、干预后10周的患侧与健侧胫骨后向前移动距离的差值(以下简称“胫骨前移差”)、膝关节ROM、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)膝关节功能评分及Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)。

结果：组内比较，两组患者干预后的胫骨前移差低于干预前，膝关节ROM、IKDC及BBS评分高于干预前(P<0.05)。组间比较，观察组患者干预后的胫骨前移差值低于同期对照组，膝关节ROM、IKDC及BBS评分及干预前后各指标的差值高于对照组(P<0.05)。

结论：ESWT联合下肢肌力训练能显著改善关节镜下ACLR术后患者的膝关节稳定性、ROM及平衡功能，值得临床推广应用。

关键词：体外冲击波疗法；关节镜下前交叉韧带重建术；膝关节稳定性；活动度

前交叉韧带是维持膝关节活动度(range of motion，ROM)和稳定性的重要结构，交通事故、剧烈运动等也容易损伤到该韧带，严重影响患者的生活治疗，严重损伤者需实施前交叉韧带重建术(Anterior Cruciate Ligament Reconstruction，ACLR)，关节镜下行ACLR手术的临床疗效已得到广泛认可。除了手术操作本身外，术后膝关节的康复训练也与疗效有关，如何改善术后的康复效果一直是临床关注的焦点。作为一种新型物理疗法，体外冲击波治疗(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)主要通过体外冲击波来缓解局部软组织的疼痛，改善微循环，加快局部代谢，促进炎症消退及组织康复，具有痛苦小、价格便宜、操作简便安全等优点，目前多用于骨关节炎患者，在关节镜下ACLR术后康复的报道相对较少。对此，本研究前瞻性选取92例关节镜下ACLR术后患者为研究对象，随机均分为两组，旨在探讨ESWT联合下肢肌力训练对患者膝关节稳定性、ROM及平衡功能的影响，报道如下。

选取2020年1月至2021年9月期间联勤保障部队983医院收治的92例关节镜下ACLR术后患者为研究对象，纳入标准：①因外伤行关节镜下ACLR术；②健侧下肢未受伤，肌力正常；③临床资料完整可靠。排除标准：①身体其他部分也有严重创伤或感染；②合并消化、循环、泌尿、呼吸、中枢神经等多个系统的严重疾病；③合并其他骨关节疾病；④因认知功能障碍等原因无法配合术后康复锻炼。本研究已通过联勤保障部队983医院伦理委员会的批准，全部92例患者及家属均签署研究知情同意书。采用随机数字表将92例患者均分为两组(观察组46例与对照组46例)，两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[n(%)，`x±s]

1.2 治疗方法

全部患者均由同一组医师完成关节镜下ACLR术，术后予常规下肢肌力训练，包括弹力带训练、ROM训练、平衡训练、靠墙静蹲等，逐渐增加下肢的负重，每天训练2次，每次20～40min，持续5周。在此基础上，观察组患者联合应用ESWT，具体方案为：取仰卧位，在膝关节股骨隧道和胫骨隧道的体表皮肤投影位置涂抹耦合剂，将15mm EVO蓝色治疗头(频率7Hz、压力2.0bar)对上述两个部位进行冲击治疗，分别冲击2000次，每周1次，持续5周。

1.3 观察指标

在干预前、干预后10周，采用KT1000膝关节动度测量仪来评估膝关节的稳定性，具体操作是：取仰卧位，屈膝30度后固定大腿，测量并比较胫骨相比股骨后向前移动的距离，然后计算患侧与健侧胫骨后向前移动距离的差值(以下简称“胫骨前移差”)，差值越大提示膝关节稳定性越差。采用量角器测量全部92例患者的ROM。采用国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)膝关节功能评估量表来评估全部患者的膝关节功能康复状况，该量表包括18个条目，总分0～100分，IKDC评分越高提示患者膝关节功能康复效果越好。采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)来评估平衡功能，该量表包括14个条目，满分56分，评分越高提示患者的平衡能力越佳。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行处理，计数资料(性别、致伤原因)以例数和百分比n(%)表示，采用x²检验比较观察组和对照组的水平。本研究全部计量资料(年龄、胫骨前移差、ROM、IKDC及BBS评分)均呈正态分布，以算术平均数±标准差（`x±s）表示，组内干预前后比较采用配对t检验，两组比较采用独立样本t检验。P<0.05视为差异具有统计学意义。

两组患者干预前的胫骨前移差比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。组内比较，两组患者干预后的胫骨前移差低于干预前(P<0.05)。组间比较，观察组患者干预后的胫骨前移差低于同期对照组，干预前后胫骨前移差的差值高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后的胫骨前移差比较(mm，`x±s)

2.2 两组患者干预前后膝关节ROM比较

两组患者干预前的膝关节ROM比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。组内比较，两组患者干预后的膝关节ROM高于干预前(P<0.05)。组间比较，观察组患者干预后的膝关节ROM及干预前后的差值均高于同期对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后的膝关节ROM比较(度，`x±s)

2.3 两组患者干预前后的IKDC评分比较

两组患者干预前的IKDC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。组内比较，两组患者干预后的IKDC评分高于组内干预前水平(P<0.05)。组间比较，观察组患者干预后的IKDC评分及干预前后的差值高于同期对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后膝关节的IKDC评分比较(分，`x±s)

2.4 两组患者干预前后的平衡功能比较

两组患者干预前的BBS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。组内比较，两组患者干预后的BBS评分高于干预前(P<0.05)。组间比较，观察组患者干预后的BBS评分及干预前后的差值高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者干预前后的BBS评分比较(分，`x±s)

体外冲击波是一种能在三维空间中快速传播的单脉冲瞬态声波，具有声、光及力学特质，能在短时间内显著改变介质的温度、压强、密度等物理性质，作用时间短、频谱广，故能直接到达人体的深部组织，引起空化效应、机械效应、热效应等，ESWT是通过低能量的体外冲击波来达到组织修复目的的治疗方法，近年来在临床应用越来越广泛，尤其是在骨关节疾病。王璐怡等表明ESWT辅助核心肌群训练显著缓解非特异性腰痛患者的疼痛程度，改善脊髓功能，提高患者的生活质量。李明真等表明ESWT可明显改善膝关节骨性关节炎患者的疼痛感觉、膝关节功能及步行能力。郭凯锋等表明ESWT联合等速肌力训练能明显改善轻中度KOA患者的膝关节肌力及本体感觉功能，加速膝关节功能的恢复。本研究前瞻性选取了92例关节镜下ACLR术后患者为研究对象，随机分为两组，对照组予常规下肢肌力训练，观察组在此基础上联合应用ESWT，结果表明两组患者干预后的胫骨前移差低于干预前，膝关节ROM、IKDC及BBS评分均高于干预前(P<0.05)，提示关节镜下ACLR手术均取得一定疗效，组间比较发现观察组的术后康复效果优于对照组，胫骨前移差更低，膝关节ROM、IKDC及BBS评分更高，提示ESWT能明显改善患者的膝关节稳定性、ROM、功能及平衡功能，取得理想的疗效。分析其原因，我们认为可能与ESW促进前交叉韧带的腱-骨界面的愈合有关，促进腱-骨界面的纤维软骨、新骨形成，加快结缔组织的连接，可能与下列因素有关：①ESW能在传输过程中能在不同介质的交界面产生机械应力作用，尤其是在骨与软组织之间产生一系列的物理效应，从而达到抑制炎症、松解黏连的效果；②受冲击的组织和细胞能将外在的机械能转化成细胞间的生物信号，从而重建微环境，包括改变细胞形态、细胞骨架及间质流体流动，刺激细胞膜上的感觉单元，诱导离子通道的构象改变，从而引起下游的细胞生物学反应，包括诱导细胞的增殖、分化，改善细胞外基质代谢等；③ESW能在传输过程中如果遇到介质中的小气泡，能将这些气泡迅速膨胀、破裂，产生空化效应，从而加快局部组织的血液流动，改善微循环。本研究仍有不足之处，其为单中心研究，纳入的例数较少，有待大样本、多中心研究进一步探讨。

综上所述，ESWT联合下肢肌力训练能显著改善关节镜下ACLR术后患者的膝关节稳定性、ROM及平衡功能，值得临床推广应用。

 ----本文摘自《河北医学》2023年4月第29卷第4期

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