从达叔患肝癌去世谈：癌症病人为什么会那么痛？能治吗？

著名香港影星吴孟达于2021年2月27日去世，享年68岁。作为70后，听到这个消息，也很是伤悲。但作为一名肿瘤医生 ，尤其是从事疼痛与姑息治疗的医生，我还从媒体报道中发现一个严重问题：虽然达叔是在睡梦中去世，走的很安详，但港媒报道他在去世前的几天，曾经遭受过严重的疼痛折磨，甚至每四个小时打一次止痛药也没有特别好的效果。

不仅仅是达叔，半月前去世的音乐人赵英俊，同样是肝癌，据报道，“送你一朵小红花”是在用完止痛药后才能顺利完成。

不仅仅是他们两个人，2019年曝光的“亚洲安乐死第一人”——台湾著名媒体主持人傅达仁，之所以花费300万元人民币赴瑞士实施安乐死，最重要的原因就是因为胰腺癌引起的无法控制的疼痛，导致其生不如死，从而做下这一罕见之举。

也不仅仅是他们三个，许多患癌症去世的知名人士，比如乔布斯、周总理、梅艳芳、李咏、沈殿霞......基本上都遭受过难以忍受的疼痛折磨。这不仅让我们发起疑问：癌症病人为什么会这么痛？能治疗吗？

其实，并不是所有癌症病人就百分百会产生疼痛。回顾性分析表明，在早期的癌症病人，大约会有25%的会产生疼痛，治疗期间的病人，则有50%左右的病人会产生疼痛，但到了晚期，则有可能80%以上的病人会产生疼痛，其中一半以上的是中重度疼痛（也就是影响吃饭、睡觉和睡眠的疼痛，必须进行治疗）。也就是说，晚期癌症病人，大约40%以上的几率会遭受难以忍受的疼痛，必须进行治疗！

第一，肿瘤生长或转移侵犯了神经、骨骼或者内脏，刺激了相应的疼痛感受器。这种肿瘤生长和转移导致的疼痛大约占所有癌痛病人的70-80%。如果肿瘤生长在身体疼痛感受器分布比较稀少的地方（比如脂肪内），那么即使肿瘤很大，病人也不会感到疼痛。但是如果肿瘤刚好在神经或者大血管附近生长，或者肿瘤短期内生长迅速，使肿瘤周围组织或器官压力过大，或者肿瘤放疗或化疗药物损伤相关神经等原因，引起身体内神经受损或者组织缺血缺氧，就会产生剧烈疼痛，使病人难以忍受。比如，骨转移后肿瘤压迫神经引起疼痛（达叔），胰腺癌刺激腹腔神经丛引起剧烈腹痛（乔布斯、傅达仁），宫颈癌压迫周围血管和神经丛导致盆腔和下肢疼痛（梅艳芳），肝癌比较大的时候刺激肝包膜导致肝区疼痛（赵英俊），乳腺癌锁骨上或者腋窝放疗损伤臂丛神经等，都可能引起剧烈疼痛。

第二：肿瘤治疗也会导致疼痛。比如，开胸术后的切口痛、化疗后的四肢末梢周围神经痛、放疗后瘢痕形成压迫神经或组织导致的放疗后神经痛等。这种肿瘤治疗导致的疼痛大约占15-20%。

第三：虽然肿瘤会导致疼痛，但肿瘤病人还有一部分疼痛是与肿瘤无关。这种与肿瘤无关的疼痛大约占5-8%。比如肿瘤病人由于免疫力低下，容易合并带状疱疹及后遗神经痛，比如，肿瘤病人也会有颈椎病、腰椎间盘症等，需要进行仔细鉴别。

许多人以为，癌症病人的疼痛就是由癌症引起的，只要把癌症治好了，就会不痛了，因此，花费了大量的金钱和时间去治疗肿瘤，而忽视了癌痛治疗。实际上，这种思想是非常错误的。只有把癌痛作为一种疾病，通过专业医生针对疼痛的具体原因，进行规范化治疗，才能让病人疼痛得到最佳控制，免受疼痛折磨，享受无痛生活。

首先不得不提到的就是三阶梯药物治疗。80%左右的癌痛患者可以通过药物来缓解疼痛。临床常用的有两大类止痛药物，一大类叫非阿片类药物（我们能在外面药店里买到的止痛药基本上都属于这一类，如芬必得、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、西乐葆等），由于其作用效果有限，长时间应用对肝肾功能和胃肠道影响比较大，有天花板效应（增加剂量应用的话止痛效果不一定增加，不良反应反而增加），因此被推荐用于短时间控制轻中度疼痛。另一大类叫阿片类药物（我们必须在医院里面才能开出来的止痛药，比如吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴等），这一类药物由于作用强度大，止痛效果好，长时间应用对肝肾功能影响小，没有天花板效应（一般增加剂量止痛效果也会增加），因此被世界上多个指南推荐为癌痛治疗的一线用药。目前有不同的阿片药物和剂型可供癌痛病人选择，比如可以口服的病人，可以选择口服缓释制剂或口服速释制剂（比如美施康定、奥施康定、吗啡片等），不能口服或者口服效果不好的，也可以选择芬太尼贴剂或者静脉自控镇痛（镇痛泵）。

需要注意的是：由于导致癌痛的因素不能得到及时去除，因此，癌症在应用止痛药的时候，一般需要持续、按时、定点用药。这就类似于高血压病人需要每天应用抗高血压药物、糖尿病病人需要每天应用降血糖药物一样。如果我们能够在止痛的同时，积极控制肿瘤，肿瘤一旦得到缩小或者根治，神经或组织器官功能有效恢复，癌症病人的止痛药完全可以大大减量或者不用。

第二个可以应用的止痛方案就是微创镇痛治疗。规范化的药物治疗，可以让80%以上的癌痛得到良好控制。但仍然有20%的癌痛病人止痛效果并不理想（比如达叔，曾经每4个小时打一次止痛药，疼痛仍然控制不佳），或者疼痛虽然能够控制，但恶心呕吐或便秘等不良反应忍受不了。这种情况下，可以应用微创镇痛的方式来进行解决，比如癌性腹痛患者，可以用腹腔神经丛毁损进行控制，肋骨转移导致的胸痛，可以应用肋间神经毁损来控制，对于椎体转移导致的腰背痛，可以做骨水泥，而大剂量阿片药物（比如一天超过200mg吗啡）仍然控制不佳 的疼痛，则可以通过鞘内镇痛来进行处理。

   需要注意的是：既往有观点认为，微创镇痛是在三阶梯药物无效的情况下才建议应用。现在有越来越多的证据表明：如果有适应症的话，越早应用微创镇痛，病人疼痛控制越好，不良反应越少，而且由于生活质量更高，存活时间也越长。因此，如果癌痛病人有微创镇痛的适应症，一定要尽早进行，才能达到更好受益！

总之，虽然癌症病人疼痛发生率很高，有相当一部分还是重度疼痛甚至是难治性疼痛，但只要我们能够配合专业的癌痛治疗医生，根据不同的疼痛原因，选择最合适的治疗方案，进行个体化精准治疗，可以说，95%以上的病人都可以完全控制疼痛，从而免受疼痛折磨，生活质量更高，生存时间更长！

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