内热针结合肌电图干预腰椎间盘突出症研究进展

汪银枝¹，连亚伟¹，杨德磊¹，许丽梅²，林楚镇²，黄冬娥²，林木南¹，²

(1.福建中医药大学 福总教学医院(九〇〇医院),福建 福州 350025;

2.联勤保障部队第九〇〇医院 中医科,福建 福州 350025)

腰椎间盘突出症(Lumbardischerniation,LDH)是由于腰椎间盘产生不同程度的退行性改变，椎间纤维环出现断裂，髓核或软骨终板突出，压迫腰骶神经根，引发腰痛、坐骨神经痛、下肢麻木等症状。LDH属于临床常见病和多发病，全球平均发病率为2%~3%，中国LDH的平均患病率达8%~25%。现代医学主要从术中解剖学特征、炎症因子的分泌及浸润情况、免疫反应、椎间盘应力分布的力学特征等角度研究其发病机制。针对LDH的治疗方法包括药物治疗、手术治疗及康复治疗等，实际临床中仍以保守治疗为主。

中医学将该病归为“痹症”“腰痛”范畴，认为其与风寒湿邪、气血亏虚、肝肾不足等因素相关。用“温针”即加热针具治疗外邪引起的痹症最早可追溯至《黄帝内经》，如《灵枢·经筋》言：“治在燔针劫刺，以知为数，以通为输。”内热针结合了传统温针灸和宣氏银质针两种针刺疗法，具有祛风除湿、散寒止痛、活血通络等功效，体现了“温针”通则不痛的特点。

多数研究评估中医药治疗LDH疗效的方法有主观评估量表、腰椎活动度测量、炎症因子等，但仍不能直接、定量地显示患者的神经、肌肉等软组织功能具体病变情况，肌电图 (Electromyography,EMG)检测技术是一种电生理检查方法，能展现神经损伤及肌肉病变具体情况。为了更好展现EMG及内热针价值，对EMG、内热针的作用机制，以及两者在LDH中的应用综述如下，以供参考。

EMG是通过肌电仪测量静态下肌肉活动的波形，再借助计算机完成均方振幅、幅谱、平均功率频率及中心频率等常用指标，检测肌肉负荷强度的大小，以确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉自身的功能状态。EMG研究的是运动单位的整合性，检查整个运动系统的功能状态。其中，运动神经传导通过对神经干上远、近两点超强刺激后，神经支配的远端肌肉可记录到诱发的混合肌肉动作电位，分析动作电位的传导速度、波幅、潜伏时及时程，判断运动神经的传导功能；感觉神经传导检查则是通过刺激一端的感觉神经，冲动延神经干传导，在另一端记录感觉神经电位。用于记录波形的电极可以广义地定义为表面或肌内，表面电极通常作为常规表面电极对或阵列(线性或矩阵)应用，肌内电极是针头或细线。EMG观察肌肉的插入电位、自发电位及运动单位动作电位，可对患者的神经受压情况、肌肉功能状态等加以了解，进而弥补了影像诊断方法的缺陷。肌肉大力收缩产生的募集电位也可用作检测神经源性损害的异常指标之一。

2,1

在诊断疾病中的应用价值

基于腰椎间盘生理结构特有的特点，椎间盘突出时易导致腰骶神经根受压迫和牵拉，并累及下肢肌肉，如L4~L5椎间盘突出压迫 L5神经根后，可累及腓骨长肌和胫骨前肌，L5~S1椎间盘突出压迫S1神经根后累及腓肠肌等，且腰背部的椎旁肌也受到神经根后支的支配。临床医生根据患者症状、体征、病史，再通过CT、MRI等影像检查，能够对疾病及突出的位置进行明确诊断，但不足以准确了解突出节段对所压迫的神经及对应肌肉所造成的影响。EMG通过记录患者腰骶与下肢的肌肉生物电活动，在短时间内检测出患者周围神经、前角细胞以及病变肌肉的电生理数据变化，从而对患者腰骶神经根受压程度、腰骶部肌肉病变情况进行准确测定，故在临床诊断中具有独特价值，能够弥补常规检查方法的不足。有研究认为，EMG具有实时性及无损伤性的优点，能够精确描述局部肌肉激活时间、激活水平及功能状态，能够定量描述被检肌群活动的时间序列关系，能对腰骶及下肢肌群功能状态进行实时性评估，但影像学检查无法实现。EMG是神经肌肉系统疾病检查的延伸，对评价人在人机系统中的活动具有重要意义。

2.2

在评估疗效中的应用价值

对比影像学检查，EMG能够更准确表现LDH患者的神经与肌肉功能在治疗前后的变化。王亮等运用表面肌电图研究一次推拿治疗LDH的临床疗效发现，表面肌电图检测神经肌肉功能具有良好的特异性、实时性，通过观察表面肌电图的波形变化，反映一次推拿疗法对LDH患者的腰部竖脊肌功能有明显的改善作用。聂容荣等利用EMG采集患侧下肢肌肉数据，并记录胫腓神经的F波潜伏期及传导速度，反映受影响的神经肌肉的病变改善程度，为针刀治疗LDH的疗效评估提供了客观依据。刘宽等认为CT与MRI等影像学检查仅是对椎管横截面或矢状切面影像的描述，对其致病和抗痛代偿的脊柱生物力学因素不能确切表述，部分合并糖尿病、心血管病等的患者检测时的体位，以及个体解剖因素的差异也会导致症状、体征与影像学表现不符，肌电图中的F波指标既可有效辅助定位神经根损害的部位，又能对治疗后的效果进行客观评价。秦路峰等研究表明，相较于传统评价量表，表面肌电图评价肌肉功能状态不仅不受评价人员的主观影响，且能准确评价机体神经肌肉的功能状态与水平，从而评估患者的康复治疗效果，为患者康复治疗提供可靠的依据。

《素问·调经论》曰:“病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。燔针劫刺其下及与急者。”中医学理论认为“寒者热之”，用“温针”治疗风寒湿邪引起的痹痛，可以产生疏通经络、散寒止痛的效用。在“温针”的启发下，软组织外科学家宣蛰人教授提出的软组织无菌性炎症学说，奠定了现代银质针的理论基础，内热针脱胎于银质针，它将传统温针灸与银质针结合，成为一种治疗慢性软组织损伤的新型疗法。内热针的针体内安装有电热丝，在针尖刺入人体到达治疗部位后，通过交流电加热的方式，使得治疗部位的针体升温，且这种温度可在一定范围内稳定受控，尽管较传统针灸针粗长，但避免了温针灸艾火掉落易烫伤患者，治疗时烟雾大，以及银质针温度不易控制等不足。

3.1

内热针的作用原理

目前，学界认为内热针治疗疾病的理论依据主要是热传导理论、肌筋膜疼痛触发点理论、软组织松解理论。通过多次对病变位置打微孔的方式深层穿透肌肉，借助外接电流仪器的加热功能，内热针能进行体内外热度传递，使热量散布至肌肉、软组织内,加快病变部位血流循环，使神经末梢间的感觉传递被阻断，并有效减少炎性因子对机体的刺激，从而起到缓解疼痛的作用。肌筋膜疼痛触发点是指在受累肌肉处经触压，能够引起患者强烈疼痛或放射痛的点位，其定位方式与以患者痛点作为选穴根据的“阿是穴”较为相似，肌肉长时间的收缩运动及机体代谢产物的堆积能使机体触发点活化，通过内热针进行刺激使其灭活能有效减轻患者病变位置的疼痛。根据人体软组织外科解剖特点，沿着腰椎间盘肌肉组织的微循环通路走向进行密集型针刺，“以针代刀”疏通、松解、剥离粘连及痉挛的软组织能够降低肌肉张力，产生肌肉松弛效应。

3.2

中医对内热针治疗腰椎间盘突出症的认识

LDH归属于中医学“腰痛”“痹证”范畴，是由于湿、热、风、寒等邪气侵注致经络闭阻，或肝肾亏虚、气血不足致经脉失养而产生疼痛、活动不利，尤以风寒痹阻型较为常见。对于LDH的寒湿痹阻、气滞血瘀等实证,《灵枢·经筋》认为:“燔针劫刺，以痛为输”，现代医家宣蛰人教授认为“痛则不松，不松则痛”，LDH病理归纳为“因痛增痉(挛)”“因痉(挛)增痛”，提出了“去痛致松，以松治痛”的治疗理念。传统温针灸可以促进局部气血运行，可起到回阳救逆、温通经络、祛湿散寒、行气活血、散结消肿等治疗作用，内热针承袭于此,亦有同样功效。内热针治疗腰痛的进针点常选择阿是穴或腰椎夹脊穴，其中夹脊穴是治疗寒湿腰痛的主要穴位，与督脉和足太阳膀胱经相通，在此处针刺能沟通、调节两经的经气，促进气血运行，祛湿散寒，缓急止痛。内热针在穴位处进针时，患者常会感受到针下酸、麻、重、胀等的主观感觉，这种感觉与传统针灸的“得气”感相似，能产生舒经通络、活血行气等功效。

3.3

现代医学对内热针治疗腰椎间盘突出症的认识

现代医学认为内热针治疗LDH有多种途径，例如改善血液循环、松解粘连组织、营养周围神经、消除神经水肿、增强抗氧化力、降低组织内压力、促进炎症因子吸收等。马建云等通过红外热像图及血流动力学检测，对内热针治疗前、后双下肢体表温度及血流动力学进行比较，客观得出腰椎棘旁内热针肌筋膜松解治疗，可改善下肢血液循环的结果。有研究报道，内热针疗法可以减轻肌肉张力，解除肌肉痉挛，达到松弛目的，并能抑制无菌性炎症发展，刺激细胞生成，加快血管扩张，促进血流循环，进一步保障机体腰椎的生物力平衡。张丽霞等研究发现，内热针可以减轻神经根受到的压迫,阻断神经末梢的疼痛信号传递，改善局部循环，促进细胞新陈代谢，缓解肌肉痉挛，从而降低肌张力以减少疼痛。杨志丽等分析内热针对大鼠骨骼肌慢性损伤后SOD、MDA水平影响发现，内热针治疗可消除体内过多自由基，增强肌肉的抗氧化能力，减轻慢性损伤后的炎症反应。张文玉等认为内热针可以促进受伤组织的BDNF表达，促进损伤组织的生长修复。陈志礼等研究发现，内热针具有调节金属蛋白酶代谢平衡的作用，能明显降低血清MMP-3和MMP-7水平，明显减轻患者的临床症状。王雷等观察发现，内热针辅助治疗LDH患者，能调节其血清中的细胞因子，经过内热针治疗，患者细胞中血清β-内啡肽水平显著升高，减少P物质释放，改善局部血管通透性，促进细胞与阿片受体结合，增强镇痛效果。潘飞等纳入29篇内热针单独应用或联合疗法治疗LDH的RCT文献，利用Meta分析，得出了内热针疗法提高临床有效率、改善腰椎功能并降低VAS评分的结论，且认为内热针治疗安全性较高。除显著且持久的治疗效果外，内热针疗法还具有创伤小、恢复快、绿色安全、费用低等优点。

内热针治疗LDH疗效显著，学界目前对内热针的临床试验及基础研究仍较少。EMG对LDH的诊断及疗效评估已得到了一定应用，该技术不仅费用低、副作用小、安全性高，且能够定量、定性地诊断腰骶神经根受压情况，实时、客观地表现传导神经与所支配肌肉的病变程度，较好弥补了影像学的不足。目前，使用EMG评估内热针干预LDH疗效的研究较少。为进一步研究内热针治疗LDH在神经、肌肉等软组织层面的作用机制，更好推广内热针技术与EMG的临床应用，获取最佳临床疗效，结合EMG评估内热针干预LDH疗效的研究均值得期待。